Place de la biopsie rénale dans le diagnostic et le pronostic de la maladie rénale 

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La corticale

Elle est d’une épaisseur de 1cm, constituée d’une zone granuleuse de couleur jaune-rougeâtre, elle comprend :
Le cortex corticis : zone corticale sous-capsulaire, comprenant uniquement des tubes contournés proximaux et distaux, est dépourvu de corpuscules rénaux ;
Le labyrinthe : région s’étendant sous le cortex corticis et entre les irradiations médullaires
Les colonnes de Bertin : régions situées entre les pyramides rénale (pyramides de malpighi).
Dans la corticale se trouvent les corpuscules rénaux, les tubules contournés proximaux et distaux, une partie des tubes collecteurs, ainsi que les irradiations médullaires.

La médullaire

Elle a un aspect strié et une couleur rouge foncée dans la partie externe et plus pâle dans sa partie interne.
Elle est disposée concentriquement autour du sinus et elle contient :
Des structures coniques appelées pyramides rénales (pyramides de Malpighi) au nombre de 8 à 18 par rein. La base des pyramides rénales est parallèle au bord convexe du rein. La pointe de la pyramide est la papille.
La pointe de chaque papille rénale est coiffée par un conduit en forme d’entonnoir très fin appelé petit calice (environ 8 à 16 par rein). La réunion de plusieurs petits calices forme un grand calice. Il en existe normalement 3 par rein. Ceux-ci se rejoignent pour former le bassinet puis la portion initiale de l’uretère.
 Des irradiations médullaires aussi appelées radiations médullaires partent de la base des pyramides pour s’infiltrer dans la zone corticale. Les irradiations médullaires contiennent la partie initiale des tubes collecteurs et des portions plus ou moins longues des anses de Henlé des glomérules corticaux.

Vascularisation et innervation du rein

Les artères rénales

Les artères rénales droite et gauche assurent la vascularisation du rein.
 Origine : Les artères rénales naissent de la face latérale de l’aorte au niveau de L1.
 Trajet : Elles sont obliques latéralement. L’artère rénale gauche est courte, et l’artère rénale droite est plus longue et contourne en arrière la veine cave inférieure. Il n’existe aucune anastomose entre les branches de division : ce sont des artères terminales.
o Dans le sinus du rein : Les artères pénètrent par le hile du rein, elles se divisent en une branche antérieure ou pré-pyélique et une branche postérieure ou rétropyélique. Elles se ramifient en 3 à 4 artères inter lobaires vascularisant les faces correspondantes, et donnent en plus une artère pour l’extrémité inférieure (branche antérieure) et pour l’extrémité supérieure (branche postérieure)
o Dans le parenchyme rénal : Les branches de terminaison des artères pré et rétropyéliques pénètrent entre les papilles, ensuite cheminent entre les pyramides, puis donnent entre la médulla et le cortex les artères arquées d’où naissent perpendiculairement les artères inter lobulaires pour le cortex et les artérioles droites pour la médulla à répartition radiaire. Les artères interlobulaires vont donner les artérioles afférentes puis les pelletons capillaires ou flocculus glomérulaires qui se drainent dans les artérioles efférentes qui se poursuivent par le réseau veineux. Certaines artères inter lobulaires vont donner des rameaux capsulaires.
o Branches collatérales :
 Les artères capsulo-adipeuses (vascularisent la graisse péri rénale) ;
 L’artère surrénale inférieure
 Les artères pyelourétériques, destinées au bassinet et à la partie proximale de l’uretère.
Ces rameaux collatéraux s’anastomosent autour du rein, entre eux et avec des artères de voisinage (phrénique inférieure ou lombaire).

Les veines rénales

Elles naissent d’abord du bord médial du rein, se jettent dans la veine cave inférieure et donnent des collatérales.
 Origine : Les veines rénales naissent au bord médial du rein, par confluence des veines péri-calicielles. Ces veines péri-calicielles drainent elles-mêmes les veines péri-pyramidales et inter- papillaires. Dans le sinus du rein, elles sont situées en 2 plans, pré- et rétro-pyélique, le réseau pré-pyélique étant beaucoup plus important.
 Trajet : II diffère selon le côté.
o A droite : la veine est courte (3cm) et horizontale.
o A gauche, elle est longue (7cm) et oblique en haut vers la ligne médiane.
Les veines rénales se jettent dans la veine cave inférieure :
o Branches collatérales
 des deux côtés : Les veines capsulo-adipeuses ; Les veines pyélo-urétériques.
 à gauche : La veine surrénale principale et la veine gonadique gauche.
 A droite : les veines se jettent directement dans la veine cave inférieure.

Les lymphatiques

Les collecteurs d’origine sont dans le parenchyme rénal et suivent les vaisseaux sanguins. Ils se regroupent en 3 plans, antérieur, moyen et postérieur, par rapport au pédicule rénal et se terminent dans les ganglions lymphatiques lombaires : latéro -aortiques et rétro-caves (du côté droit), latéro-aortiques (du côté gauche).

Les nerfs

Ils proviennent du plexus solaire. Les rameaux nerveux se répartissent en 2 plans, antérieur et postérieur.

Histologie rénale [44]

Histologie descriptive

Le rein est constitué d’une capsule, d’une zone corticale et d’une zone médullaire.

La capsule

C’est une mince membrane fibreuse, lamelleuse qui enveloppe le rein et se réfléchit au niveau du sinus où elle se continue avec la paroi des calices ; sa partie superficielle est en rapport avec le tissu graisseux entourant le rein et comporte des fibres élastiques et musculaires lisses.

La zone médullaire

Elle est formée de pyramides parcourues de rayures (une douzaine) appelées pyramides de Malpighi séparées les unes des autres par les extensions du cortex.
Les sommets des pyramides rénales convergent vers les papilles médullaires débouchant dans les calices du bassinet rénal. Chaque papille rénale est criblée de 10 à 20 pores urinaires ou pores papillaires dont l’ensemble constitue l’aréa cribosa.
A la base des pyramides, on discerne des rayons médullaires qui pénètrent dans le cortex : les pyramides de FERREIN (figure 2).

Le glomérule ou corpuscule de Malpighi

C’est une petite masse sphérique de 2 à 3/10e de mm, avec un pôle vasculaire par où arrivent et sortent des vaisseaux, un pôle urinaire d’où part le tube contourné proximal.
Il est formé par un peloton capillaire ou flocculus vasculaire entouré par une enveloppe, la capsule de Bowman, dont les deux feuillets délimitent la chambre de filtration ou chambre glomérulaire (figure 5). Le glomérule est une structure spécialisée qui assure la filtration glomérulaire. Le filtre glomérulaire est perméable à l’eau et aux solutés de faible poids moléculaire. Il retient les protéines de poids moléculaire supérieur à 60 kD et les molécules fortement chargées négativement.
Il comporte (figure 5) :
Les cellules épithéliales :
 cellules épithéliales pariétales : elles tapissent la capsule de Bowman,
 cellules épithéliales viscérales (ou podocytes) : elles sont en con- tact avec la membrane basale glomérulaire (MBG) par l’intermédiaire d’extensions cellulaires appelées pédicelles ;
Les cellules endothéliales : elles sont fenestrées et constituent la paroi du capillaire glomérulaire. Elles reposent sur le versant interne de la MBG ; Les cellules mésangiales : elles sont présentes dans le mésangium qui est un tissu de soutien. Elles élaborent de nombreuses protéines de la matrice extracellulaire et sont capables de se contracter, modulant ainsi la surface de filtration glomérulaire.
 La membrane basale glomérulaire couvre l’ensemble des anses capillaires de l’endothélium. La barrière de filtration est donc constituée : sur son versant dit interne par la cellule endothéliale ; par la membrane basale glomérulaire, (constituée de 3 couches) ; et sur le versant dit externe par le podocyte et ses pédicelles reliés les uns aux autres par les diaphragmes de fente.

Le système des tubules

Le système tubulaire débute au niveau du pole urinaire du corpuscule rénal et est composée de plusieurs segments (le tube contourné proximal, l’anse de Henlé, le tube contourné distal, les tubes et canaux collecteurs) qui présentent des différences morphologiques, fonctionnelles et de localisation dans le rein.

Le tube contourné proximal

Les cellules du tube contourné proximal sont cubiques ou cylindriques avec un noyau central et une bordure en brosse bien développée faite de nombreuses villosités très serrées d’environ 1micron de hauteur faisant saillie dans la lumière. A la base de la bordure en brosse microvillositaire se trouvent des vésicules pinocytaires près des lysosomes. Chaque cellule repose sur une membrane basale en continuité avec celle de la capsule de Bowman. Dans la partie inférieure de chaque cellule du tube proximal, on trouve de nombreuses mitochondries allongées, très proches des interdigitations basales des cellules adjacentes et disposées parallèlement aux membranes basales cytoplasmiques interdigitées.

L’anse de Henlé

On admet que l’anse de Henlé possède deux branches larges ascendante et descendante réunies par un tube plus mince. Les branches larges ayant une ultrastructure très proche de celle des tubes contournés proximal et distal, on considère la portion mince comme une entité structurale et fonctionnelle distincte.

Le tube contourné distal

Le tube distal est bordé de cellules épithéliales cubiques avec d’importantes interdigitations basales et latérales, similaires à celles du tube proximal, mais les microvillosités sur la surface apicale sont moins bien formées.

Les tubes et canaux collecteurs

La partie contournée du tube distal s’ouvre dans le système des tubes et des canaux collecteurs. Les tubes collecteurs sont bordés par deux types de cellules, les cellules claires et les cellules sombres, intercalées.
Les canaux collecteurs sont bordés initialement par un épithélium identique à celui des tubes collecteurs. Lorsqu’ils passent dans les irradiations médullaires et dans la médullaire le nombre des cellules sombres intercalées décroit, et les cellules claires deviennent plus hautes et plus proéminentes, ce qui fait qu’en approchant la papille, les canaux sont bordés par des cellules claires droites régulières, disposées en colonnes.

Interstitium rénal

Dans le cortex rénal humain, l’espace interstitiel est petit et surtout occupé par de petits vaisseaux sanguins et lymphatiques. Dans la médullaire au contraire, sa taille et son rôle sont importants, d’autant plus qu’on approche du sommet de la papille.

La biopsie rénale

Place de la biopsie rénale dans le diagnostic et le pronostic de la maladie rénale

La ponction-biopsie rénale est la clé du diagnostic histologique des maladies glomérulaires et tubulo-interstitielles.
Elle apporte au clinicien :
– une orientation et éventuellement une affirmation du diagnostic
– une évaluation du pronostic
– une orientation thérapeutique.

Techniques histo-pathologiques

Procédures d’acheminement des échantillons prélevés

Le prélèvement destiné à l’étude morphologique est déposé rectiligne sur un carton qui est plongé le plus rapidement possible dans le fixateur. Deux fixateurs sont couramment utilisés. Le Dubosq-Brazil donne de bons résultats morphologiques mais limite la réalisation de certaines techniques (immunohistochimie, biologie moléculaire). L’alcool-formol-acide acétique (AFA) offre probablement le meilleur compromis en permettant à la fois une analyse morphologique de qualité et une préservation correcte des protéines et des acides nucléiques.
La recherche de dépôts d’immunoglobulines et de fractions du complément est indispensable pour classer les néphropathies notamment glomérulaires. L’examen en immunofluorescence sur coupes congelées reste la technique de référence. La biopsie peut être acheminée rapidement au département de pathologie, la biopsie fraîche destinée à l’étude immunofluorescence est placée dans une compresse non tissée imbibée de « sérum physiologique ».
Au préalable, un examen sous loupe binoculaire permet de s’assurer de la présence de glomérules. En revanche, si le département de pathologie est éloigné, la biopsie est déposée, soit dans un cryotube qui est congelé et stocké dans l’azote liquide (ou des vapeurs d’azote), soit dans un milieu de transport comme le liquide de Michel. L’acheminement se fait alors par transporteur ou par la poste (envoi recommandé avec accusé de réception).
Lorsque la maladie suspectée nécessite une étude en microscopie électronique, un petit fragment est fixé dans la glutaraldéhyde. Ce fixateur devra être demandé avant la biopsie au laboratoire correspondant.
Le prélèvement histologique nécessite toujours deux prélèvements différents pour les techniques de microscopie optique et d’immunohistochimie (immunofluorescence).
Dans les cas où la microscopie électronique est indispensable, il sera possible de réaliser un troisième prélèvement, ou on pourra recouper les extrémités d’un des fragments.
Tous ces prélèvements seront traités dans des modes de conditionnement différents.

L’immunofluorescence

Elle se fait sur matériel congelé.
 Congélation
Le fragment peut être congelé par immersion rapide dans l’isopentane refroidi par l’azote liquide ou directement dans l’azote liquide. Pour certains il est placé dans du Tissutek, produit qui durcit au contact de l’azote liquide.
Lorsque le prélèvement doit être acheminé dans un autre laboratoire, il est transporté dans un tube en plastique au froid avec de la carboglace et est congelé sur place, en évitant les décongélations. On peut aussi utiliser un liquide de transport comme le liquide de Michel.
 Immunofluorescence « directe » du tissu congelé
C’est une technique rapide qui ne demande que deux heures, ce qui est précieux dans certaines pathologies exigeant un résultat et un traitement urgents comme les glomérulonéphrites rapidement progressives. Les coupes faites en série du tissu d’une épaisseur de 2 à 3 mm sont obtenues avec un cryostat. Une « incubation » des anticorps sur les coupes (selon les cas non fixées ou fixées à l’acétone pendant dix minutes) a lieu en atmosphère humide pendant 30 minutes, puis les préparations sont rincées au tampon. Le montage est réalisé à la glycérine tamponnée. Les coupes sont examinées avec un microscope équipé d’une lampe à ultraviolets.

Epidémiologie

Vingt cinq à cinquante pour cent des patients lupiques présentent une néphropathie symptomatique (protéinurie et/ou anomalie du sédiment urinaire et/ou insuffisance rénale) qui survient le plus souvent au cours des premières années d’évolution [60].Jusqu’à 60% des adultes et 80% des enfants dans certaines populations des études antérieures développent des anomalies rénales au cours du lupus [15]. La fréquence de cette atteinte, son intérêt diagnostique, et surtout sa signification pronostique ont fait de la néphropathie lupique une localisation cardinale du lupus [60]. En 1997, la néphropathie lupique était le diagnostic primaire de 2% des patients avec insuffisance rénale appuyé par une dialyse et de 5% des patients qui ont reçu une transplantation rénale [15]. Des données épidémiologiques anglaises font état d’une prévalence de 4.4 néphropathies lupiques pour 100000habitants et d’une incidence de 0.4/100000 habitants/an avec de grandes variations en fonction des ethnies. Aucun chiffre précis ne peut être avancé pour la France [60].
Dans d’autres publications d’Europe et d’Islande, l’incidence de néphropathie lupique était déclarée être de l’ordre de 20 – 38% chez les caucasiens. Des études dans d’autres populations ont trouvé une incidence de la néphropathie lupique plus élevée 78% en Caraïbes, 69% en Chine, et 63% en Arabie Saoudite [3, 15].

La physiopathologie

La physiopathologie du LEAD et particulièrement de la néphropathie lupique (NL) est mal connue [38]. Il faut distinguer la genèse de l’auto-immunité et le développement de la néphropathie lupique. La première va produire des anticorps (Ac), qui se complexant à leurs antigène (Ag), vont déclencher la seconde. L’hypothèse principale actuelle pour la genèse de l’auto-immunité est un défaut de clairance de produits de l’apoptose qui normalement sont éliminés sans être reconnus comme étrangers par le système immunitaire. Dans le LEAD, il existe deux arguments cliniques (déclenchement de poussées après l’exposition solaire, anticorps reconnaissant des protéines nucléaires ou des composants intracytoplasmiques) et expérimentaux (souris invalidés par la DNAse I et patients porteurs de mutation par le gène codant pour la DNAse I) pour penser que ces anomalies de l’apoptose jouent un rôle centrale dans l’initiation et le maintien de la maladie. Il existe également une dérégulation de l’homéostasie des lymphocytes B. Le dépôt de complexes immuns circulants (CIC) dans les glomérules est un événement majeur. L’activation du complément, après le dépôt des CIC, est responsable d’une réponse inflammatoire non spécifique. Le complément joue un rôle important mais l’engagement des récepteurs Fc des immunoglobulines par les complexes immuns initie aussi l’inflammation. L’activation du complément est amplifiée par la présence d’Ac anti C1q qui est un marquer de risque de la NL. Les mécanismes intimes de la NL, en particulier le rôle des cellules immuniaires (lymphocytes T et B, macrophages, et cellules dendritiques) dans le rein après l’initiation de l’inflammation sont encore inconnus[50].(cf. figure. 6).

Les lésions tubulo-interstitielles

Les lésions tubulo-interstitielles sont rencontrées dans environ 30 à 60% des formes de glomérulopathies proliférantes mais sont beaucoup plus rares dans les autres classes. D’authentiques néphrites interstitielles actives ont été décrites en l’absence de lésions glomérulaires, mais ces cas restent rarissimes. En dehors des foyers inflammatoires mononuclées, il est possible d’observer des dépôts d’Ig et de complément sur la membrane basale tubulaire ou les capillaires péritubulaires. Cette dernière atteinte est évocatrice de lupus ou des connectivites mixtes. Il n’y a pas de lien entre la présence de l’inflammation interstitielle et dépôts tubulaires. Les foyers inflammatoires sont composés essentiellement de cellules lymphoplasmocytaires avec peu ou pas de PNN et éosinophiles. Il s’agit de lymphocytes T donc le ratio CD4/CD8 est variable selon les auteurs. Les lymphocytes CD8 sont présents dans les lésions de tubulite. L’impact pronostic de ce ratio n’est pas clair, et ce d’autant que le nombre de CD8 est modifié préférentiellement par la corticothérapie. Des mastocytes sont également présents dans toutes les classes de néphropathies, mais leur impact pronostique semble peu important. Certains auteurs ont attiré l’attention sur l’importance des macrophages intratubulaires [34] ; ces cellules pouvant être d’origine mononuclées ou des podocytes dédifférenciés desquamés, voir moins probablement des cellules épithéliales tubulaires.
Sur le plan biologique, ces lésions tubulaires peuvent s’accompagner de glycosurie normoglycémique, de troubles de l’acidification ou de la concentration des urines. De façon exceptionnelle, ces lésions interstitielles s’observent en l’absence de lésions glomérulaires. L’évaluation précise de ces lésions interstitielles s’observent en l’absence de lésions glomérulaires. L’évaluation précise de ces lésions tubulo-interstitielles est importante pour le pronostic de ces patients. Même en l’absence d’atteintes morphologiques. Il a été démontré que l’expression des molécules d’adhérences pro-inflammatoires comme ICAM-1 sur les tubes rénaux était un critère de gravité [20]. Dans la classification ISN/RPS 2003, l’importance des lésions tubulo-interstitielles est soulignée à l’instar des critères d’activité, mais elle n’intervient pas dans la détermination des classes. Comme dans les autres néphropathies, il apparaît nécessaire de quantifier le degré de fibrose interstitielle [38], même si certains auteurs ont montré que la fibrose interstitielle n’était pas forcement une lésion irréversible. Cette fibrose interstitielle lorsqu’elle est appréciée par morphométrie quantitative de façon précise est néanmoins liée à la survenue des rechutes rénales et finalement de l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale. Le plus souvent cette fibrose interstitielle incluse dans les index de chronicité est liée à la clairance de la créatinine qui reste un facteur essentiel pour apprécier le pronostic des patients.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES
1. Rappels sur le rein
1.1. Anatomie rénale
1.1.1. Situation et configuration externe
1.1.2. Structure rénale
1.1.2.1. La corticale
1.1.2.2. La médullaire
1.1.3. Vascularisation et innervation du rein
1.1.3.1. Les artères rénales
1.1.3.2. Les veines rénales
1.1.3.3. Les lymphatiques
1.1.3.4. Les nerfs
1.2. Histologie rénale
1.2.1. Histologie descriptive
1.2.1.1. La capsule
1.2.1.2. La zone médullaire
1.2.1.3. La corticale
1.2.1.4. Notion de lobe et de lobule
1.2.2. Histologie topographique
1.2.2.1. Le glomérule ou corpuscule de Malpighi
1.2.2.2. Le système des tubules
1.2.2.3. Interstitium rénal
2. La biopsie rénale
2.1. Place de la biopsie rénale dans le diagnostic et le pronostic de la maladie rénale
2.2. Techniques de la biopsie rénale
2.2.1. Réalisation de la biopsie rénale
2.2.1.1. Voies d’abord
2.2.1.2. Matériel utilisé pour la biopsie transpariétale et échoguidage
2.2.2. Techniques histo-pathologiques
2.2.2.1. Procédures d’acheminement des échantillons prélevés
2.2.2.2. Technique histopathologique proprement dite
2.2.2.3. L’immunofluorescence
3. Rappels sur la néphropathie lupique
3.1. Généralités
3.1.1. Définition
3.1.2. Epidémiologie
3.1.3. La physiopathologie
3.2. Les lésions rénales
3.2.1. Les lésions glomérulaires
3.2.2. Les lésions tubulo-interstitielles
3.2.3. Les lésions vasculaires
4. Les circonstances de découverte de la NL
5. Classification de la néphropathie lupiques
DEUXIÈME PARTIE: NOTRE ETUDE
CADRE ET MÉTHODE D’ÉTUDE
1. Objectifs du travail
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. Type et cadre d’étude
2.1. Type et période
2.2. Cadre d’étude
2.3. Patients et méthode
2.3.1. Patients
2.3.2. Méthode
RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1. La fréquence
1.2. Age
1.3. Répartition des patients selon le sexe
2. Les données cliniques et biologiques
2.1. Les antécédents
2.2. Les données cliniques
2.3. Les données biologiques
2.3.1. La protéinurie de 24h
2.3.2. L’hématurie
2.3.2. La leucocyturie
2.3.3. L’insuffisance rénale
2.3.4. L’anémie
3. Les données morphologiques
4. Données histologiques
4.1. Les lésions glomérulaires
4.2. Lésions tubulo-interstitielles
4.3. Les lésions vasculaires
5. Corrélations anatomo-cliniques
DISCUSSION
1. Les données épidémiologiques
2. Les données cliniques
2.1. L’hypertension artérielle (HTA)
2.2. Les oedèmes
3. Les données biologiques
3.1. Le syndrome néphrotique
3.2. L’hématurie
3.3. L’insuffisance rénale
4. Les données histologiques
5. Corrélation anatomo-cliniques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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