Soutenance mémoire
Les interventions sur l’appendice vermiculaire sont fréquentes et devenues des actes chirurgicaux de routine. Les chirurgiens habitués aux incisions minimales, dites «esthétiques», se contentent le plus souvent d’explorer simplement l’appendice mais ignorent tout ce qui est aux alentours.
Cela arrive surtout quand la forme infectieuse macroscopique n’est pas très évidente en égard à la clinique: douleur ou défense plus ou moins élargie.
Car peut-on trouver d’autres organes pathologiques dans cette région ? Oui :
– le caecum ;
– l’iléon ;
– la trompe droite et son ovaire ;
– et le diverticule de Meckel.
Ces éléments peuvent être difficiles à explorer à partir d’une incision trop courte surtout si on ne pense pas à une exploration de nécessité devant un appendice qui ne fait pas ses preuves évidentes infectieuses. Le diverticule le Meckel est une malformation de l’intestin grêle terminal correspondant à un vestige branché sur l’intestin du canal omphalo-mésentérique qui doit normalement disparaître vers la 16ème semaine de la vie intra-utérine .
Ce diverticule se présente sous forme d’une expansion allant jusqu’à être une véritable cavité constituée, branchée sur le bord libre du début de l’iléon à l’aplomb de la terminaison bifide de l’artère mésentérique supérieure .
Notre travail a pour but d’attirer l’attention des chirurgiens sur l’existence éventuelle de ce diverticule qui peut être à l’origine des manifestations pathologiques de la fosse iliaque droite qui peuvent passer inaperçues lors d’une intervention de routine sur l’appendice.
C’est une affection connue et décrite depuis le XVIIème siècle par Ruych, mais c’est le chirurgien et anatomiste allemand Johann Meckel qui l’a décrit pour la première fois en 1809 et son origine congénitale a été démontré ainsi que son caractère évolutif pouvant créer des manifestations pathologiques diverses parmi lesquelles l’occlusion diverticulaire, publiée par Heilgenreiner et Barth en 1902. Depuis, des observations confirment les problèmes engendrés par la méconnaissance de cette pathologie pouvant être à l’origine d’accidents post opératoires mortels. De plus, Debré et Mondor (3), en 1930, ont parlé pour la première fois de la pathologie peptique du diverticule de Meckel déviant le diagnostic vers le bulbe ou l’estomac.
Le progrès des méthodes d’investigation actuelle a permis d’aller au devant des complications éventuelles. Il s’agit de la cœlioscopie qui peut être à la fois une méthode diagnostique et interventionnelle.
RAPPEL ANATOMIQUE DU DIVERTICULE DE MECKEL
Il faut éliminer les faux diverticules d’origine acquise par hernie de la tunique musculaire dont la paroi ne consiste qu’en un adossement de la muqueuse et de la séreuse. Ces formes peuvent être multiples et étagées tout le long du tube digestif surtout sur le côlon. Leur paroi est mince, transparente, faite seulement de l’accolement de la muqueuse intestinale au péritoine. De plus, ils sont implantés sur le bord mésentérique.
ANATOMIE
Dimension
Le diverticule de Meckel, toujours unique, est de dimension inférieure à celle de l’intestin.
Siège
Il s’implante sur la partie proximale de l’iléon, variant de quelques centimètres à un mètre du caecum. Cette implantation se fait sur la convexité de l’arc iléal, le plus souvent à angle droit à l’aplomb de la terminaison de l’artère mésentérique supérieure en se deux branches.
Vascularisation
Le diverticule de Meckel a sa propre vascularisation. Elle provient de l’artère mésentérique supérieure. En effet, l’artère mésentérique supérieure, après son trajet dans la racine du mésentère, se termine à l’aplomb du diverticule de Meckel. Elle se divise ensuite en deux branches principales:
– l’iléale en dehors;
– et la jéjunale terminale en dedans .
HISTOLOGIE
La configuration interne du diverticule de Meckel est identique à celle de l’intestin grêle.
Les quatre tuniques de l’intestin sont présentées par:
– la séreuse,
– les couches musculaires,
– la sous-muqueuse porte-vaissaux
– et la muqueuse avec ses plaques de Peyer certes plus raréfiées, et ses villosités moins développées.
Ces éléments sont en continuité avec les fibres musculaires longitudinales de l’intestin. Au voisinage de la pointe, la couche musculaire peut parfois s’amincir ou se scléroser et s’hypertrophier en un renflement terminal, point d’appel des accidents mécaniques. En plus de ces quatre tuniques (normales et obligatoires), par fois, il est possible de trouver des inclusions hétérotopiques qui peuvent engendrer diverses allures pathologiques à ce diverticule de Meckel.
Les plus fréquents sont :
Les inclusions hétérotopiques gastriques
Elles sont constituées par des îlots plus ou moins étendus de la muqueuse gastrique. Elles occupent en règle la partie distale du diverticule au niveau d’une de ses faces ou de sa pointe. Histologiquement, ces îlots sont faits de glandes de type fundique, plus rarement pylorique voire duodénal.
Les hétérotopies pancréatiques
On les appelle aussi pancréas aberrant, se définissant par la présence de tissu pancréatique sans relation anatomique de continuité, de vascularisation ou d’innervation avec la glande pancréatique. Ces îlots pancréatiques se présentent macroscopiquement comme une petite tumeur sessile, de couleur blanc-jaunâtre et de 1 à 5 cm de diamètre.
ATHOLOGIES VRAIES DU DIVERTICULE
La diverticulite
C’est une lésion inflammatoire comparable à celle de l’appendice. Nous répétons encore le mot « piège » car les deux formes sont semblables :
– siège : dans la fosse iliaque droite
– terrain: tout âge ;
– signes d’appel: douleur voire défense ;
– causes favorisantes: floues (corps étrangers incarcérés, et/ou parasites) ;
– évolution: subaiguë, aiguë ou sous forme de péritonite localisée ou généralisée.
L’ulcère du diverticule de Meckel
Il est dû à une hétérotopie de la muqueuse gastrique caractérisée par une douleur périombilicale vague, sans fièvre et sans caractère sémiologique bien particulier. Ce sont les complications évolutives qui en sont révélatrices, le plus souvent de complications redoutables:
– une perforation à l’origine de péritonite localisée d’abord, généralisées ensuite, pouvant aller jusqu’à la septicémie fatale,
– ou une hémorragie digestive d’abondance variable, plutôt sous forme de Méléna, dont la cause exacte peut être parfois trouvée avant l’intervention grâce à l’artériographie sélective de la mésentérique supérieure.
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
