Physiopathologie du pied bot varus équin

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PHYSIOPATHOLOGIE DU PIED BOT VARUS EQUIN [23], [24], [25]

Une parfaite connaissance de la physiopathologie du pied s’impose. La pathogénie et les mécanismes intimes du pied bot varus équin ne sont pas réellement connus.
Un pied bot varus équin associe de manière concomitante trois déformations : une rotation interne du bloc calcanéo-pédieux, un équinet un varus de l’arrière pied. Cette triple déformation met le pied en adduction, rotation interne et supination par rapport à l’axe jambier. Dès lors, les muscles inverseurs vont amplifier le mouvement d’adduction globale du pied en agissant au niveau des articulations de Chopart et de Lisfranc. De façon concomitante, l’arche interne du pied se raccourcit et le muscle abducteur de l’hallux favorise à son tour l’adducti on de l’avant-pied.
Quel que soit le type, lorsqu’une adduction de l’avant pied persiste après l’âge de 5ans, l’analyse radiographique montre toujours que le cunéiforme médial est plus petit et déformé. On peut donc décrire 2 stades successif:
dans un premier temps, le 1er métatarsien exerce une pression asymétrique sur la surface articulaire du cunéiforme médial, ce qui entraîne selon la loi de Delpech, une obliquité de la surface articulaire distale du cunéiforme alors que le premier métatarsien suit cette inclinaison sans se déformer.
puis, si la déformation persiste voire s’aggrave, le 1er métatarsien entraîne avec lui les autres métatarsiens par l’intermédiaire desligaments inter métatarsiens.
Comme, les articulations des 2ème et 3ème sont enchâssées, une crosse métaphysaire en adduction apparaît fixant définitivement l’adduction. Plus le temps passe plus la déformation est irréductible du fait des déformations articulaires et osseuses.

DIAGNOSTIC [23], [26], [27]

Le PBVE, étant une des anomalies les plus fréquentes à la naissance, il sera immédiatement identifié par l’obstétricien, en raison de l’aspect caractéristique de ce pied :
il est figé, bouge peu .
le pied est tourné en dedans, tordu sur lui-même ; les orteils regardent presque en arrière .
la plante du pied sera mal orientée par rapport à la jambe, elle regarde en dedans.
C’est la déformation en club de golf ou club foot des auteurs anglo-saxons.

Diagnostic avant la naissance

Le diagnostic est possible par une échographie anténatale vers la 9ème ou la 10ème semaine, lorsque le volume fœtal est important, il est très difficile de distinguer le vrai pied bot d’une déformation posturale.

Diagnostic avant l’âge de 6 mois

Dans 80% des cas, le diagnostic d’adduction isolée de l’avant pied est fait dans les 5 premier mois de la vie. Il suffit de regarder la plante du pied pour constater la déviation médiale de l’avant pied alors que le bordexterne est convexe avec une saillie au niveau de la base du 5ème métatarsien. Cette déformation, souvent bilatérale (60%), peut s’accompagner de déformation réductibleà type de supination de l’avant-pied ou de valgus calcanéen exagéré.
Le diagnostic de pied bot varus équinest toujours évident. C’est la réductibilité passive de ses 4 composantes (équin, rotation interne, adduction de l’avant-pied et varus du calcanéum) qui est utilisée dans la classification de Diméglio pour apprécier la sévérité d’un pied bot à la naissance. Avant 6 mois, quel que soit le type d’adduction de l’avant pied, les mesures radiographiques de la déformation ne sont pas fiables car le médio-pied osseux n’est pas visible.

Diagnostic après l’âge de 5 ans

Après l’âge de 5 ans, une adduction résiduelle importante a peu de chance de s’améliorer spontanément.
Le diagnostic est évident et facile par l’observation du pied qui est déformé totalement.
La mesure clinique peut s’effectuer : soit debout, avec un goniomètre on mesure l’adduction par l’angle formé par la tangente au bord externe de l’arrière pied et la tangente au bord externe de l’avant pied, soit en décubitus dorsal en utilisant la méthode de Bleck.
En général, la déformation est irréductible et dans tous les cas, un bilan des autres articulations du pied doit être fait ainsi que la mesure de la torsion tibiale.
La mesure radiographique se fait sur une radiographie des pieds en charge de face par l’analyse de l’angle 1er cunéiforme-1er métatarsien (Angle ACM). On apprécie aussi la taille du cunéiforme médial et onote la présence ou non d’une crosse en adduction de la base du 2ème, 3ème et 4ème métatarsiens.

Les dix commandements de l’attelle

1. mettre l’attelle le nombre d’heure indiqué par le hirurgien.
2. ne pas mettre de chaussettes ou mettre des chaussettes fines et bien ajustées.
3. placer le talon bien au fond du chausson.
4. serrer au maximum la lanière anti-équin.
5. protéger la peau de la lanière à « scratch » par la languette.
6. en cas d’apparition d’ampoule, arrêter le port de’attelle quelques jours (trois à quatre).
7. vérifier que les orteils restent toujours aussi visibles.
8. vérifier que le talon est bien au fond du chausson.
9. en cas de bris de matériel ou de déréglage de l’attelle: contacter le chirurgien.
10. intégrer la mise en place de l’attelle dans le rituel du couché lorsqu’elle n’est plus portée dans la journée.

La chirurgie [2], [29], [30]

Le traitement chirurgical du pied bot varus équin (PBVE) s’adresse à ces pieds qui ont résisté à un traitement conservateur précoce poursuivi avec constance.
La chirurgie est indiquée en cas d’échec du traitement conservateur. Il est préférable de réaliser l’intervention à partir de 8 à 10 mois, ju ste avant l’âge de la marche. Les chirurgies trop précoces voire néonatales n’ont pastenu leurs promesses. Deux grands types de libérations sont utilisés : la libérationpostéro-médiale et plantaire
et la libération circonférentielle péri talienne par la voie de Cincinnati. Toutes les parties molles rétractées et les nœuds fibreux doivent êtrelibérés. .

La grande libération postéro-médiale et plantaire

La grande libération postéro-médiale a été popularisée dans les années 1970 par Turco. L’articulation sous-talienne est ouverte comme un livre en laissant les attaches le long du bord externe du pied.
La voie d’abord part à la face postérieure de la jambe en regard du bord médial du tendon calcanéen, en contournant la malléole médiale, elle se continue vers le bord médial du pied à la jonction cutanée – plantaire.
Le temps opératoire comporte :
– l’allongement en Z du tendon calcanéen.
– suivi de libération des tendons des muscles tibial antérieur et jambier postérieur jusqu’à leurs terminaisons, tout en libérant les nœuds internes, ces tendons peuvent être allongés en cas de besoin.
– isolement du paquet vasculo nerveux rétro malléolaire.
– libération de l’articulation tibio talienne et sous talienne par une capsulotomie.
– Libération des nœuds postéro latéraux.
– alignement le talus en arrière de l’os naviculaire et maintenir par une broche de kirschner .
– terminer par une aponevrotomie plantaire pour corriger la griffe des orteils.

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Table des matières

I-RAPPELS EMBRYOLOGIQUE, ANATOMIQUE DU PIED
I-1-Rappels embryologiques
I-2-Rappels anatomiques du pied normal
I -3-Fonction du pied
I-4-Classification
II-PIED BOT VARUS EQUIN CONGENITALE
II-1-Définition
II-2-Epidémiologie
II-3-Etiopathogénie
II-4-Anatomopathologie
II-5-Physiopathologie du pied bot varus équin
II-6- Diagnostic positif
II-7-Diagnostic différentiel
II-8- Evolution
II-9-Traitements
DEUXIEME PARTIE
I-MATERIELS ET METHODES
II-RESULTATS
TROISIEME PARTIE
I- DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
II-SUGGESTIONS
CONCLUSION
Références