PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME GRAVE

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Faciès épidémiologique du paludisme à Madagascar

A Madagascar, existe quatre faciès épidémiologiqueanalogue au continent Africains. Ceci est dû à la diversité climatique du pays : le faciès équatorial sur la côte orientale, le faciès tropical sur la côte occidentale, dans lesquels la transmission est stable. Puis il y a le faciès sahélien dans le sud où la transmission annuelle est typiquement épisodique courte (2 à 3 mois) coïncidant avec la saison de pluie. Le faciès austral au centre dans lequel la transmission du paludisme est saisonnière, limitée à la saison chaude et est considérablement variable d’un lieu à un autre. Les hautes terres centrales et le sud sont les zones victimes des épidémies de paludisme à Madagascar. Le mode de transmission du paludisme y est instable, intermittent n’entrainant pas le développement d’une immunité connu sous le nom de «prémunition ». Lorsque des circonstances climatiques ou autres conditions amplifient cette transmission, des épidémies éclatent et touchent toutes les tranchesd’âge. Dans ce cas, les plus vulnérables sont les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes.

Chaine épidémiologique

Agents pathogènes

Cinq espèces plasmodiales sont pathogènes pour l’homme : P falciparum, P vivax, P ovale, P malariae et tout récemmentle P knowlesi.
P falciparum, vivax et malariae sont présents à Madagascar.

Plasmodium falciparum

C’est l’espèce la plus dangereuse, peut être mortelle, répandue dans toutes les régions tropicales et intertropicales. Sa longévitéest de 2 à 3 mois dans 95% des cas mais peut atteindre jusqu’à 1 an. Elle n’est pas re sponsable de rechute mais peut être à l’ origine de recrudescence. Actuellement dans le monde, on assiste à une croissance de la chimiorésistance pour cette espèce.

Plasmodium vivax

Cette espèce plasmodiale se rencontre surtout en zone tempérée chaude. Sa durée de vie est de 3ans. Elle peut être responsabl de rechute qui peut survenir des années après l’infestation.

Plasmodium ovale

Elle se voit en zone chaude. Elle a une durée de vie identique à P vivax, et une rechute est aussi possible en cas d’infection par cette espèce.

Plasmodium malariae

Sa répartition géographique est en générale superposable à celle du P falciparum, sa longévité est de 5 à 20 ans.

Plasmodium knowlesi

Elle a été découverte en 2004 chez l’homme, habituellement parasite du singe.
Cette espèce a été différenciée Pde. malariae auquel elle ressemble.

Transmission

La transmission du paludisme se fait au moment de la piqûre lors du repas sanguin de l’anophèle femelle infectée. Cette piqûre est généralement non douloureuse et non prurigineuse. Elle pique en fin de journée et surtout la nuit. La survie de cet insecte nécessite des conditions bioclimatiques particulières, telle l’humidité et une température supérieure à 18°C. D’autres modes de transmission du paludisme sont possibles telle la transmission par voie transplacentaire ou post-transfusionnelle.

Sujets réceptifs

L’homme ne dispose d’aucune immunité naturelle vis-à vis du paludisme. Mais soumis à des réinfestations répétées ; il peut développer une immunité relative, réversible qui limite les effets pathogènes du parasite. Cette état d’immunité partielle est connue sous l’appellation « prémunition » qui sera acquise après quelques années en zone de forte transmission stable. Du fait de l’absence de cette prémunition, les sujets les plus vulnérables sont les nourrissons et les jeunes enfants dans les zones d’endémicité à transmission stable, tandis que dans les zones de transmission intermittente instable ce sont les autochtones de tout âge. Font parties des sujet s à risque sont : les femmes enceintes, les voyageurs venus de zones non endémiques, notamment les touristes et les expatriés dépourvus de toute immunité, ou tout migrant retournant en vacances dans leur pays d’origine (et que ces pays soient endémique de paludisme).

Cycle parasitaire

Le cycle parasitaire se développe successivement chez l’homme (cycle asexué ou schizogonique) et chez l’anophèle (cycle sexué ou sporogonique)

Cycle humain asexué ou schizogonique

Etape exo-erythrocytaire

Le cycle parasitaire débute par la piqûre infectante d’un anophèle femelle. Au cours de la piqûre, le moustique injecte avec sa salive dans un capillaire sanguin des centaines de parasites sous forme de sporozoïtes qui gagnent le foie en moins de 30 minutes. Il s’effectue alors le cycle exo-érythrocytaire ou pré-érythrocytaire avec multiplication des parasites dans les hépatocytes pendant 1 à 3 semaines environ. L’éclatement des hépatocytes parasités conduit à lalibération dans la circulation sanguine de milliers de mérozoïtes. En cas d’infection par P vivax ou P ovale, les parasites intrahépatocytaires peuvent rester quiescents sous forme d’hypnozoïtes pendant plusieurs mois à plusieurs années, et les passages sanguins de ces parasites peuvent se répéter à des intervalles de plusieurs mois, étant alors à l’origine des accès de reviviscence palustre.

Étape sanguine ou endo-érythrocytaire

Les mérozoïtes pénètrent dans les hématies puis setransforment en trophozoïtes. Dans l’hématie parasitée, le trophozoïte grossit,son noyau se divise pour aboutir à la formation d’un schizonte, puis d’un schizonte mûr o u « corps en rosace ». Ensuite, le « corps en rosace » s’éclate, libérant des mérozoïtes qui vont coloniser de nouvelles hématies et effectuer ainsi de nouveau cycles schizogoniques endo-érythrocytaires. La durée du cycle endo-érythrocytaire varie selon l’espèce plasmodiale : elle est de 48 heures pour P falciparum, P vivax et P ovale ; et de 72 heures pour P malariae. C’est ce cycle qui est à l’origine de la périodicité des accès fébriles survenant lors de l’éclatement des globules rouges parasités. En effet, c’est lors de cet éclatement que sera libéré en même temps que le mérozoïtes un pigmentyrogènep connu sous le nom de « hémozoïne ». On aura alors la fièvre tierce pour P falciparum, P ovale et P vivax et fièvre quarte pour P malariae

Cycle chez l’anophèle : cycle sexué ou sporogonique

Après plusieurs cycles schizogoniques, des gamétocytes mâles et femelles vont apparaître. Ils vont être ingérés avec les autresléments sanguins par l’anophèle femelle lors d’un repas sanguin sur un patient paludéen. Les gamétocytes vont ensuite se transformer en gamètes dans l’estomac du moustique. La fécondation du gamète femelle par un gamète mâle aboutit à la formation de l’ooki nète, qui va traverser la paroi de l’estomac et se transformer en oocyste. Les sporozoïtes vont ensuite se développer dans l’oocyste, être libérés par éclatement, puis gagnerles glandes salivaires du moustique. Le cycle sexué dure 10 à 40 jours sous la dépendanc de la température extérieure.
1. Sporozoïtes dans les glandes salivaires
2. Oöcystes sur les parois de l’estomac
3. Gamétocytes mâles et femelles
4. Phase hépatique
5. Libération des mérozoïtes du foie. Ceux-ci pénètrendans les hématies où les cycles se poursuivent.
Figure 3 : Cycle parasitaire du Plasmodium

PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME GRAVE

Le mécanisme physiopathologique exact de la forme palustre grave n’est pas encore complètement élucidé.
Microscopiquement, le séquestre des hématies surtoudans les viscères profonds est expliqué par plusieurs mécanismes. Une déformabilité mécanique moindre des globules rouges parasités, une cyto-adhérence caractérisée par l’expression d’un ligand parasitaire à la surface de l’hématie qui va se fixer sur des molécules d’adhésion exprimées à la surface des cellules endothéliales. Cette connexion donne un signal d’activation aux cellules endothéliales qui vont déclencher toute une cascade de réaction inflammatoire (TNF, IL-1, IL-6). Tout ceci va être à l’origine d’un recrutement d’effecteurs de l’immunité (macrophages, polynucléaires et lymphocytes) et une agrégation plaquettaire massive. Le regroupement des globules rouges en « rosettes » est secondaire à l’agrégation des globules rouges (parasités et non) très probablement suite à des mécanismes physicochimiques et immunologiques pas encore parfaitement élucidés. L’hémolyse intra-vasculaire (surtout secondaire à l’éclatement des globules rouges parasités) donne de nombreux débris flottantdans la circulation exacerbant les phénomènes pro-inflammatoires et l’obstruction vasculaire.
La séquestration multi factorielle des globules rouges et des plaquettes, la cyto adhésion et les globules rouges en « rosette » aboutit localement à une obstruction mécanique des micro-capillaires, en particulier cérébraux. Les réactions immunitaires vont accentuer les lésions provoquées par cette obstruction à l’origine d’un œdème, d’une nécrose hémorragique et d’une anoxie tissulaire (cerveau, reins, poumons…).
Symptomatologiquement, les vagues d’hémolyse libèrent une substance pyrogène appelée « hémozoïne » responsable de la fièvre. L’expansion des clones cellulaires (macrophages, polynucléaires, lymphocytes) est responsable de la splénomégalie et de l’hépatomégalie. L’hémolyse raint-vasculaire entraine l’anémie et l’ictère. Le séquestre érythro-plaquettaire et la éponser inflammatoire systémique majeure sont responsables des défaillances d’organes (cérébrale, hémodynamique, rénale, hépatique, hémostatique, pulmonaire…).

DIAGNOSTIC

Clinique

Paludisme grave

Apanage du paludisme à P falciparum, il survient surtout chez les sujets non immuns, soit brutalement soit après des accès palustre non diagnostiqués ou diagnostiqués mais dont le traitement est inadapté ou tardif. L’OMS a proposé des critères permettant de définir le paludisme grave ou compliqué.
Présence d’une ou plusieurs des 10 manifestations suivantes :
1- Neuro-paludisme : coma (score de Glasgow ≤ 9 ou score de Blantyre ≤ 2) non attribuable à une autre cause (si précédée deconvulsion : coma persistant au moins 30 minutes après une crise convulsive généraliséefina de distinguer celui-ci d’une phase post critique).
2- Anémie sévère : hématocrite< 15% ou hémoglobine</dl5g
3- Insuffisance rénale : diurèse <400ml/24heures chezl’adulte, ou<12ml/kg/24heures chez l’enfant et créatinine plasmatique >265µmol/l
4- Œdème pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoi re aigue (SDRA)
5- Hypoglycémie : glycémie sanguine< 2.2mmol/l
6- Collapsus circulatoire ou choc : tension artériellesystolique< 50mmHg pour un enfant âgé de 1 à 5ans ou <70mmHg chez l’adultes ou enfant de plus de 5 ans; avec une peau froide ou une différence températurecutanée-température centrale >10°C
7- Saignement spontanés : gingivorragie, épistaxis, hémorragie digestive ou présence de signes biologiques de coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)
8- Crises convulsives généralisées à répétition : auoinsm 2 crises convulsives observées en 24 heures
9- Acidose métabolique : pH artériel < 7.25 ou taux debicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l
10- Hémoglobinurie macroscopique (non liée à une hémolyse secondaire à un déficit en G6PD).
Les manifestations suivantes ne définissent pas à elles seules un paludisme sévère et compliqué mais sont souvent rencontrées dans le paludisme grave :
– Troubles de la conscience sans coma (score de Glasgow < 15 et > 9 ou score de Blantyre < 5 et > 2)
– Prostration ou faiblesse : impossibilité de s’asseoir ou de marcher
– Parasitémie élevée : > 5% chez les non-immuns, > 10% chez les autres
– Ictère : ictère clinique ou bilirubine plasmatique> 50µmol/l (>3mg/dl)
– Température rectale > 40°

Autres formes

Accès palustre simple

Les accès de primo-invasion se révèlent être tout–faità atypiques et non spécifique dans la grande majorité des cas sous forme d’un tableau d’embarras gastrique fébrile souvent associé à un syndrome algique. La phase d’état succède rapidement aux accès et donne lieu à une symptomatologie dont la périodicité peut être évocatrice mais rarement typique. Il s’agit d’un accès fébrile, précédé de prodromes : céphalée, anorexie, nausée. Puis survient la succession de trois stades : frissons, chaleur, sueurs.

Paludisme viscéral évolutive

L’apparition de la chloroquino-résistance, l’inobservance fréquente de la prophylaxie et l’automédication antipaludique incorrecte en zone ‘endémie sont les principaux responsables de l’apparition du paludisme viscéralévolutif. Les symptômes sont souvent limités à une fébricule à 38°C inconstante et une altération progressive de l’état général. Une anémie, un subictère et une splénomégalie sontgénéralement associés à ceux-ci

Fièvre bilieuse hémoglobinurique

Il survient chez un sujet ayant des antécédents d’accès palustre à P falciparum et prenant irrégulièrement et de façon répété une prophylaxie et/ou traitements par la quinine. Cliniquement le début est brutal et se manifeste par une lombalgie, une pâleur et de la fièvre. Puis apparaissent un ictère, une chute tensionnelle, une oligurie avec urine « rouge porto » témoignant l’hémolyse intra-vasculaire massive.

Formes selon le terrain

Paludisme et grossesse

La fréquence des accès est maximale au cours du deuxième trimestre de la grossesse et surtout chez les primigestes. La gravité est plus marquée au dernier trimestre, au cours du travail et dans les suites de couche.

Paludisme chez l’enfant

Le paludisme est la principale cause de mortalité et de morbidité chez l’enfant dans les régions fortement impaludées. En zone d’endémie, les nourrissons de moins de trois mois sont protégés par les anticorps maternels, d’où la rareté des accès pour cette tranche d’âge.

Biologique

Diagnostic parasitologique

Il permet de mettre en évidence les hématozoaires ansd le sang. Il s’effectue par la réalisation de frottis mince ou goutte épaisse colorés par la méthode de Giemsa ou de May-Grünwald-Giemsa. Les prélèvements se font avant tout traitement antipaludique et généralement lors de l’accès fébrile.
La goutte épaisse concentre les parasites, donc permet de détecter une parasitémie faible (à partir de 100 trophozo їtes/microlitre).
Le frottis mince permettra de faire l’identification de l’espèce plasmodiale et le calcul de la densité parasitaire (hématies parasitées par microlitre).
Les techniques immunologiques utilisant des tests manuels par bandelette permettent un diagnostic rapide du paludisme sur sang total. Les antigènes recherchés sont des protéines spécifiques d’espèce ou de genre.
Les autres méthodes immunologiques telles l’immunofluorescence indirecte, les tests de précipitation (immunodiffusion ou electrosynérèse), la méthode immuno-enzymatique de type ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) ont été réalisés pour le dépistage sérologique du paludisme. L’objectif de la sérologie paludéenne est surtout à visée épidémiologique.

Table des matières

INTRODUCTION
I. HISTORIQUE.
II. EPIDEMIOLOGIE
II.1. Répartition géographique
II.2. Faciès épidémiologique du paludisme à Madagascar
II.3. Chaine épidémiologique
II.3. 1. Agents pathogènes
II.3. 1. 1. Plasmodium falciparum
II.3. 1. 2. Plasmodium vivax
II.3. 1. 3. Plasmodium ovale
II.3. 1. 4. Plasmodium malariae
II.3. 1. 5. Plasmodium knowlesi
II.3. 2. Transmission
II.3. 3. Sujets réceptifs
II.4. Cycle parasitaire
II.4. 1. Cycle humain asexué ou schizogonique
II.4. 1. 1. Etape exo-erythrocytaire
II.4. 1. 2. Étape sanguine ou endo-érythrocytaire
II.4. 2. Cycle chez l’anophèle : cycle sexué ou sporogonique
III. PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME GRAVE
IV. DIAGNOSTIC
IV. 1. Clinique
IV. 1. 1. Paludisme grave
IV.1. 2. Autres formes
IV.1. 2. 1. Accès palustre simple
IV. 1. 2. 2. Paludisme viscéral évolutive
IV. 1. 2. 3. Fièvre bilieuse hémoglobinurique
IV. 1. 2. 4. Formes selon le terrain
IV. 2. Biologique
IV. 2. 1. Diagnostic parasitologique
IV. 2. 2. Les autres anomalies biologiques
V.Traitement
V.1. Traitement curatif du paludisme
V 1. 1. Traitement du paludisme grave
V.1. 2. Traitement des autres formes
V.1.2.1.Traitement du paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum
V. 1. 2. 2. Traitement du paludisme non compliqué dans certains cas particuliers
V.2. Traitement préventif du paludisme
V. 2. 1. Chimioprophylaxie préventive
V. 2. 2. Autres mesures de prévention du paludisme
V. 3. Politique Nationale de Lutte contre le Paludisme à Madagascar
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Matériels et méthode
I. 1. Cadre de l’étude
I.-2. Type de l’étude
I.-3. Population d’étude
I.3. 1. Recrutements
I.3. 2. Critères d’inclusion
I.-3. 3. Critères d’exclusion
4. Paramètres a étudiés
5. Traitements des données
II. Résultats
II. 1. Population d’étude
II. 2. Répartition selon l’âge
II. 3. Répartition selon le sexe
II. 4. Répartition selon le délai entre le début des signes et le diagnostic
II. 5. Répartition selon la durée entre le debut des signes de gravite et le début du traitement antipaludique
II. 6. Répartition selon la fréquence cardiaque
II. 7. Répartition selon la fréquence respiratoire
II. 8. Répartition selon la température
II. 9. Répartition selon les critères de gravite de l’oms
II. 9. 1. Répartition selon la présence ou non de coma
II. 9. 2. Répartition selon la présence ou non de crises convulsives
II. 9. 3. Répartition selon présence ou non trouble de la conscience
II.9. 4. Répartition selon la présence ou non d’un syndrome de détresse respiratoire aigue
II. 9. 5. Répartition selon la présence ou non d’une hémoglobinurie macroscopique
II. 9. 6. Répartition selon la présence ou non signes de choc
II. 9. 7. Répartition selon la présence ou non d’un syndrome hémorragique
II. 9. 8. Répartition selon la présence ou non d’un ictère
II. 9. 9. Répartition selon la présence ou non d’une insuffisance rénale
II. 9. 10. Répartition selon la présence ou non d’une hypoglycémie
II. 9. 11. Répartition selon la présence ou non d’une anémie
DISCUSSION
I. Population d’étude
II. Age
III. Sexe
IV. Répartition selon le délai entre le début des signes et le diagnostic
V. Répartition selon la durée entre début des signes de gravite et début du traitement antipaludique
VI. Répartition selon la fréquence cardiaque
VII. Répartition selon la fréquence respiratoire
VIII. Répartition selon la température
IX. Répartition selon les critères de gravite de l’oms
IX. 1. Répartition selon la présence de coma
IX. 2. Répartition selon la présence ou non de crises convulsives
IX. 3. Répartition selon la présence ou non trouble de la conscience
IX. 4. Répartition selon la présence ou non d’un syndrome de détresse respiratoire aigue
IX. 5. Répartition selon la présence ou non d’une hémoglobinurie macroscopique
IX. 6. Répartition selon la présence ou non signes de choc
IX. 7.Répartition selon la présence ou non d’un syndrome hémorragique
IX. 8. Répartition selon la présence ou non d’un ictère
IX. 9. Répartition selon la présence ou non d’une insuffisance renale
IX. 10. Répartition selon la présence ou non d’une hypoglycémie
IX. 11. Répartition selon la présence ou non d’une anémie
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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