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Aspects รฉpidรฉmiologiques du paludisme grave de lโenfant
Frรฉquence du paludisme grave en milieu pรฉdiatrique
Le paludisme est la premiรจre endรฉmie mondiale avec quarante pour cent (40%) de la population mondiale exposรฉe soit deux milliards trois cent millions de personnes [20, 28,67].
La mortalitรฉ due au paludisme est estimรฉe entre un million cinq cent mille et deux million sept cent mille de dรฉcรจs chaque annรฉe [41,53].
Environ un million dโenfants de moins de cinq ans meurent chaque annรฉe de ce flรฉau dans le monde et quatre-vingt-dix pour cent de ces dรฉcรจs se passent en Afrique subsaharienne. En effet le paludisme y sรฉvit sur un mode endรฉmo รฉpidรฉmique ; 120 000 personnes dont 90% dโenfants seraient infectรฉes chaque annรฉe. Il est la premiรจre cause dโhospitalisation, de mortalitรฉ et de morbiditรฉ chez les enfants de moins de cinq (5) ans [21].
Environ 500000 enfants dรฉcรจdent chaque annรฉe en Afrique du paludisme grave. Huit pour cent (8%) des cas dโinfections ร Plasmodium falciparum au cours de leur รฉvolution sont considรฉrรฉs comme paludisme grave. A ce stade, la maladie a un mauvais pronostic, avec une lรฉtalitรฉ de 30 ร 50% malgrรฉ un traitement efficace.
Au Sรฉnรฉgal, de rรฉcentes รฉtudes ont montrรฉ que le paludisme grave reprรฉsentait 5,3% de lโensemble des admissions, 16% des urgences pรฉdiatriques et 39,9% des affections fรฉbriles de lโenfant [8].
Comme dans beaucoup de pays africains, lโรขge de survenue des formes graves de paludisme varie de 8 mois ร 15 ans, avec une moyenne de 5,6 ans [8].
Pathogรฉnicitรฉ du parasite [54]
La pathogรฉnicitรฉ du parasite dรฉpend des plusieurs facteurs :
๏ Lโinoculum : Plus la taille de lโinoculum est importante plus le risque dโรฉvolution vers des formes graves est รฉlevรฉ. Cependant lโรฉvolution vers une forme grave ne dรฉpend pas simplement de lโinoculum mais plus probablement de certaines propriรฉtรฉs du parasite dans lโinoculum et de certaines caractรฉristiques de lโhรดte.
๏ La virulence : il a รฉtรฉ montrรฉ que les distributions de certains allรจles des isolats de P. falciparum provenant dโaccรจs palustres simples et dโaccรจs palustres graves observรฉs dans un mรชme hรดpital pouvaient รชtre diffรฉrentes.
๏ Le taux de rรฉplication : les souches de P. falciparum peuvent diffรฉrer gรฉnรฉtiquement par leur taux de rรฉplication.
๏ Rรฉsistance aux traitements antipaludiques :
La chloroquine permettait de traiter efficacement et prรฉcocement, ร domicile et ร faible coรปt les accรจs palustres. Lโรฉmergence, la diffusion et lโaugmentation de la rรฉsistance de certaines souches de parasites ร cette molรฉcule et ร la plupart des antipaludiques sont responsables dโune augmentation dramatique de la mortalitรฉ du paludisme. La persistance du parasite malgrรฉ un traitement adรฉquat augmenterait le risque dโรฉvolution vers une complication selon certains auteurs.
Rรฉsistance et susceptibilitรฉ aux formes graves [54]
La rรฉsistance et susceptibilitรฉ est liรฉe ร certaines conditions:
๏ Personnes vivants en zone dโendรฉmie :
En zone dโendรฉmie, lโรฉpidรฉmiologie du paludisme grave comme celle du paludisme simple dรฉpendent dโabord du niveau dโexposition ร la transmission et de lโimmunitรฉ acquise. Des facteurs gรฉnรฉtiques confรฉrant une certaine protection peuvent avoir รฉtรฉ sรฉlectionnรฉs. Le niveau socio-รฉconomique intervient aussi, particuliรจrement pour lโaccรจs aux soins.
๏ Voyageurs non immuns : Les voyageurs non immuns ont un risque dโรชtre infectรฉs variable selon la zone dโendรฉmie oรน ils sรฉjournent. Cela dรฉpend du niveau de transmission des rรฉgions visitรฉes, des conditions de sรฉjour, de lโutilisation de certaines mesures prophylactiques. Le risque est plus important pour les enfants des immigrรฉs retournant dans les villages pendant la saison des pluies et aprรจs des annรฉes dโexpatriation en Europe sans mesure prophylactique.
๏ Acquisition dโune immunitรฉ
๏ถ Immunitรฉ spรฉcifique
A la naissance le paludisme congรฉnital est rare alors que la femme enceinte prรฉsente une susceptibilitรฉ particuliรจre au paludisme. Cela sโexplique par la prรฉsence des anticorps maternels par transmission transplacentaire et de lโhรฉmoglobine F (HBF) qui empรชche la croissance du parasite dans les hรฉmaties. Ceci expliquerait la vulnรฉrabilitรฉ des nourrissons avec la disparition de ces anticorps au troisiรจme mois. Cependant lโallaitement constituerait un รฉlรฉment supplรฉmentaire de protection pourtant peu รฉtudiรฉ liรฉ ร plusieurs facteurs [20,28].
Chez lโenfant lโacquisition de lโimmunitรฉ se fait au prix dโune forte morbiditรฉ. Cette immunitรฉ anti-palustre, intimement liรฉe au niveau de transmission du parasite, joue un rรดle essentiel et conditionne la prรฉsentation clinique de la maladie. On lui applique le terme de prรฉmunition du fait de son caractรจre incomplet et labile, nรฉcessitant dโรชtre entretenu par des infections rรฉpรฉtรฉes.
Le support immunologique intime de cette protection est encore mal connu. Deux types dโimmunitรฉ ont รฉtรฉ รฉvoquรฉs :
1- une immunitรฉ antiparasitaire, dรฉveloppรฉe au prorata des expositions rรฉpรฉtรฉes aux plasmodiums et qui permettrait aux enfants plus รขgรฉs de maintenir leur parasitรฉmie au-dessous dโun seuil, diminuant ainsi avec lโรขge lโincidence et la durรฉe des accรจs cliniques. Cette immunitรฉ aurait un support cellulaire mรฉdiรฉ par des lymphocytes T et un support humoral (IgG1 et IgG3) [20, 50, 51]. 2- une immunitรฉ antitoxique, qui apparaรฎt rapidement, dรจs les premiรจres infections et qui est ร lโorigine de la tolรฉrance de parasitรฉmies, mรชme ร des taux รฉlevรฉs. Ainsi une relation entre lโรขge et le niveau de densitรฉ parasitaire provoquant la fiรจvre (seuil pyrogรจne) a รฉtรฉ dรฉmontrรฉe [51]. Cette immunitรฉ aurait un support humoral (IgM).
Lโacquisition progressive de cette prรฉmunition se traduit sur le plan clinique par une splรฉnomรฉgalie dโimportance variable selon la classification de Hackett (voir Annexe 2).
Dans les rรฉgions hyper-endรฉmiques et holo-endรฉmiques, oรน par dรฉfinition plus de 50% de la population est infectรฉe, la majoritรฉ des cas symptomatiques survient chez lโenfant entre un et trois ans et lโanรฉmie sรฉvรจre est la forme grave la plus frรฉquente.
Des รฉtudes rรฉcentes suggรจrent que lโimmunitรฉ contre les formes graves non neurologiques puisse sโacquรฉrir rapidement aprรจs un ร deux รฉpisodes infectieux [20]. Dans les zones de transmission faible ou instable, et dans les cas de paludisme dโimportation, les formes graves sont frรฉquentes ร tout รขge.
๏ถ Les facteurs gรฉnรฉtiques
Le paludisme exerce une pression de sรฉlection significative sur lโespรจce humaine. Ainsi, la forte prรฉvalence de certaines hรฉmoglobinopathies (drรฉpanocytose, thalassรฉmies, ovalocytose) ou dรฉficits enzymatiques (dรฉficit en G6PD), en rรฉgion dโendรฉmie palustre tรฉmoigne de la protection quโelles confรจrent vis-ร -vis du paludisme grave par des mรฉcanismes mal รฉlucidรฉs [20,28].
Le plus connu et le plus รฉtudiรฉ des facteurs gรฉnรฉtiques qui confรจrent une protection contre le paludisme est le gรจne de lโhรฉmoglobine S (HBS). La frรฉquence toujours รฉlevรฉe de ce gรจne dans les populations subsahariennes est expliquรฉe par les รฉtudes gรฉnรฉtiques. Elle rรฉsulte dโun รฉquilibre entre la mortalitรฉ prรฉcoce รฉlevรฉe des enfants homozygotes SS et la protection confรฉrรฉe aux sujets hรฉtรฉrozygotes AS contre les dรฉcรจs par le paludisme [16, 28,50].
Chez ces derniers, le risque dโaccรจs grave est diminuรฉ ร 90% et cela sโexplique par la difficultรฉ de croissance du parasite dans des hรฉmaties contenant le gรจne S.
D’autres รฉtudes ont montrรฉ une association entre le polymorphisme de certains gรจnes impliquรฉs dans la rรฉponse immune et la susceptibilitรฉ ou la rรฉsistance aux formes graves de la maladie :
– antigรจnes de classe II du complexe majeur dโhistocompatibilitรฉ ;
– promoteurs du TNF -๏ก ;
– promoteur de la No synthรฉtase inductible.
Certains auteurs ont mis en รฉvidence une association entre le portage de certains allรจles et un risque accru de dรฉvelopper un neuropaludisme (allรจle TNF 308A), ou une anรฉmie grave (allรจle TNF 238 A).
Une telle รฉtude indique que la susceptibilitรฉ gรฉnรฉtique au paludisme grave est complexe et hรฉtรฉrogรจne et implique vraisemblablement plusieurs gรจnes.
๏ถ Les autres facteurs
Ce sont :
– Les infections concomitantes ;
– Le bas niveau socio-รฉconomique notamment les mauvaises conditions de logement, le faible niveau dโรฉducation, la difficultรฉ du recours aux soins.
Ils constituent des causes classiques de retard du traitement et donc de certaines aggravations de la maladie.
Ces facteurs socio-รฉconomiques nโont pas un rรดle spรฉcifique mais peuvent constituer une entrave ร une prise en charge appropriรฉe.
La pression mรฉdicamenteuse favorisรฉe par une automรฉdication non contrรดlรฉe, avec parfois des doses insuffisantes, rend le diagnostic difficile.
Les conditions gรฉo-climatiques
En zone tropicale chaude et humide, le paludisme sรฉvit sur le mode endรฉmique avec parfois des poussรฉes รฉpidรฉmiques liรฉes ร la pluviositรฉ abondante.
En zone subtropicale ou tempรฉrรฉe chaude, le paludisme est saisonnier.
Au Sรฉnรฉgal, le climat est de type soudano-sahรฉlien avec une pluviomรฉtrie correspondant ร 3 zones climatiques :
– une forestiรจre au sud ;
– une savane arborรฉe au centre ;
– une dรฉsertique au nord.
Cette structuration correspond ร des faciรจs รฉpidรฉmiologiques spรฉcifiques du paludisme.
Trois faciรจs รฉpidรฉmiologiques sont dรฉcrits :
๏ถ Zone de paludisme stable : La transmission est intense et quasi permanente
๏ท Faciรจs รฉquatorial : ce sont les forรชts et savanes dโAfrique centrale.
La prรฉmunition y apparaรฎt vers lโรขge de 5 ans la morbiditรฉ sโรฉtale sur toute lโannรฉe.
๏ท Faciรจs tropical : savanes humides dโAfrique de lโouest et de lโest (cas du Sรฉnรฉgal) la morbiditรฉ est plus importante en saison des pluies. On notera la recrudescence saisonniรจre longue de 6 ร 8 mois ; la prรฉmunition apparaรฎt vers lโรขge de 10ans.
๏ถ Zone de paludisme intermรฉdiaire : ce sont les savanes sรจches sahรฉliennes ; La transmission est faible ร recrudescence saisonniรจre courte (6 mois).
La prรฉmunition est beaucoup plus longue ร apparaรฎtre avec possibilitรฉ de paludisme grave chez lโadulte.
๏ถ Zone de paludisme instable :
๏ท faciรจs dรฉsertique : Ce sont les steppes
๏ท faciรจs austral : les plateaux du sud de lโAfrique
๏ท faciรจs montagnard : ce sont les zones situรฉes au-dessus de 100m dโaltitude ; la transmission y est faible et รฉpisodique. Pas de prรฉmunition : la quasi-totalitรฉ de la population peut รชtre touchรฉe lors des รฉpidรฉmies.
๏ถ Paludisme urbain : La transmission est faible au centre, plus intense en pรฉriphรฉrie. La prรฉmunition est tardivement acquise avec des formes graves observรฉes ร tout รขge.
Tous ces faciรจs peuvent รชtre modifiรฉs par les cours dโeaux et les reliefs.
Au Sรฉnรฉgal, les formes graves surviennent principalement pendant et aprรจs la saison des pluies qui sโรฉtale gรฉnรฉralement de Juillet ร Octobre [8].
Physiopathologie du paludisme grave
Les troubles de la conscience
Lโhypothรจse de la permรฉabilitรฉ
Cette hypothรจse รฉnoncรฉe par MAEGRAITH grรขce ร des รฉtudes rรฉalisรฉes sur le singe RHESUS infectรฉ par le plasmodium Knowlesi, suggรจre quโune toxine (Toxine plasmatique de Maegraith), pouvant รชtre une kinine et libรฉrรฉe par les hรฉmaties parasitรฉes, est responsable de lโaugmentation de la permรฉabilitรฉ vasculaire, principalement de la barriรจre hรฉmato-encรฉphalique par altรฉration de la respiration cellulaire du fait de lโaction de cette toxine sur les phosphorylations oxydatives. Il en rรฉsulte une fuite du plasma dโoรน lโoedรจme cรฉrรฉbral et le coma qui sโen suit [31,55].
Ainsi des rรฉsultats rรฉcents montrent que les pressions cรฉrรฉbro โspinales initiales sont au contraire รฉlevรฉes chez les enfants africains atteints du paludisme grave ce qui peut รชtre dรป ร un oedรจme cรฉrรฉbral [39]. Toutefois, des rรฉsultats dโรฉtudes menรฉes chez des adultes thaรฏlandais contredisent lโhypothรจse de la permรฉabilitรฉ. En effet chez les adultes dans le coma, le passage dโalbumine sรฉrique humain marquรฉ ร lโiode 125 ร travers la barriรจre hรฉmato-cรฉrรฉbrospinale est trois fois plus faible que dans le modรจle du singe Rhรฉsus de Maigraith [29]. Dโautre part, chez des patients atteints de paludisme grave, les pressions initiales de liquide cรฉrรฉbro-spinal รฉtaient normales dans 79% des cas et mรชme plus basses pour les cas mortels [65].
Aussi si lโhypothรจse de la permรฉabilitรฉ est de plus en plus abandonnรฉe dans la physiopathologie du paludisme grave de lโadulte, elle reste toujours de mise dans celle de lโenfant [29, 65].
Hypothรจse mรฉcanique
๏ถ Lโhypothรจse de lโenvasement โSLUDGINGโ
Les premiรจres hypothรจses รฉtaient basรฉes sur les observations pathologiques de cas fatals de paludisme ร Plasmodium falciparum. Les capillaires cรฉrรฉbraux contenaient une grande proportion de cellules parasitรฉes mรชme si la parasitรฉmie รฉtait basse. De plus, les formes dominantes dans les capillaires cรฉrรฉbraux et veinules รฉtaient en grande partie les formes รฉvoluรฉes de schizontes et de trophozoรฏtes (vieux trophozoรฏtes) ; formes qui sont rarement vues dans le sang pรฉriphรฉrique. On a suggรฉrรฉ que les hรฉmaties parasitรฉes sโaccolent et ont des difficultรฉs pour passer ร travers la lumiรจre capillaire. Le flux est par consรฉquent rรฉduit et finalement interrompu. Cโest lโeffet ยซSLUDGINGยป.
Les รฉvรฉnements pathologiques qui en dรฉcoulent sont considรฉrรฉs comme รฉtant le rรฉsultat de lโobstruction du flux de la micro circulation ou la libรฉration locale de toxines non identifiรฉes provenant des parasites.
De rรฉcentes รฉtudes avec lโangiographie ร la fluorescรฉine ont visualisรฉ, in vivo, le rรฉseau capillaire rรฉtinien au cours du paludisme grave et ont montrรฉ une interruption constante avec occlusion de la micro circulation [40].
๏ถ La dรฉformabilitรฉ
Les รฉrythrocytes normaux doivent subir de considรฉrables dรฉformations dans le but de traverser les capillaires, et quand les hรฉmaties sont anormalement rigides, une obstruction peut survenir.
Les hรฉmaties contenant les formes matures du parasite seraient retenues dans les capillaires par un mรฉcanisme semblable.
Des รฉtudes au cours desquelles les cellules ont รฉtรฉ observรฉes individuellement ont montrรฉ que les รฉrythrocytes infectรฉs par P. falciparum rรฉduisent leur dรฉformabilitรฉ qui est directement proportionnelle ร la maturitรฉ des parasites intracellulaires [33,52].
Ceci explique, que ces cellules infectรฉes ont une capacitรฉ moindre ร travers un filtre micropore que les cellules non infectรฉes.
Certains facteurs participent ร rรฉduire la dรฉformabilitรฉ des hรฉmaties parasitรฉes notamment :
1. les modifications du cytosquelette,
2. lโaugmentation de la rigiditรฉ membranaire,
3. lโaugmentation de la viscositรฉ cytoplasmique, rรฉsultant des modifications de la permรฉabilitรฉ membranaire.
Au cours du paludisme grave, la dรฉformabilitรฉ des hรฉmaties non parasitรฉes est รฉgalement rรฉduite.
๏ถ La cytoadhรฉrence
Les formes matures dโhรฉmaties parasitรฉes par P. Falciparum (trophozoรฏtes รขgรฉs et schizontes) ont la propriรฉtรฉ dโadhรฉrer ร lโendothรฉlium des veinules post capillaires. Ce phรฉnomรจne, connu sous le nom de sรฉquestration, explique que ce sont les formes jeunes du parasite qui sont dรฉtectรฉes dans le sang pรฉriphรฉrique.
Les hรฉmaties parasitรฉes sont, de plus, susceptibles de former des agglutinas par adhรฉrence ร des hรฉmaties saines (rosettes) ou parasitรฉes (auto agglutinas).
La participation de ces agglutinas ร la physiopathologie, en altรฉrant la micro circulation, reste controversรฉe.
Parmi les molรฉcules de surface du globule rouge infectรฉ qui se lient ร lโendothรฉlium, la PfEMP1 (Plasmodium falciparum erythocyt membran protein 1) est la molรฉcule la mieux documentรฉe.
PfEMP1 est en fait une famille antigรฉnique exportรฉe par le parasite ร la surface de lโhรฉmatie et dont la synthรจse est codรฉe par plus de cent cinquante (150) gรจnes hautement variables. Les antigรจnes exposรฉs au systรจme immunitaire de lโhรดte et impliquรฉs dans la cytoadhรฉrence sont aussi extrรชmement variables dโun hรดte ร lโautre et chez le mรชme hรดte, dโune infection et dโun cycle parasitaire ร lโautre.
Dโautres molรฉcules, plus rรฉcemment dรฉcrites comme les rifines ou la protรฉine CGLAG, pourraient รฉgalement jouer un rรดle important.
Quant aux rรฉcepteurs endothรฉliaux, plusieurs molรฉcules ont รฉtรฉ dรฉcrites. La liaison du globule rouge parasitรฉ ร des molรฉcules exprimรฉes, constitutivement par lโendothรฉlium des capillaires cรฉrรฉbraux telles que CD36 et une thrombospondine, ne semble pas รชtre un รฉlรฉment clef dans la pathogenรจse du paludisme grave. Au contraire, des molรฉcules telles quโICAM1 (Intercellular adhesion molecule1) et ELAM1 (E selectin) dont lโexpression endothรฉliale est induite par le TNF et dโautres mรฉdiateurs de lโinflammation, sont prรฉfรฉrentiellement exprimรฉs dans les capillaires cรฉrรฉbraux contenant des globules rouges parasitรฉs [33, 40, 55,63].
Lโhypothรจse immunologique
Des mรฉcanismes immuns mis en รฉvidence sur des modรจles animaux sont dโune grande importance pour la comprรฉhension de la pathogรฉnie des glomรฉrulonรฉphrites, de certaines formes graves de paludisme cรฉrรฉbral et de certains types de lรฉsions cรฉrรฉbrales [14, 60, 63].
Chez lโhomme, les infections par P. falciparum dรฉclenchent des rรฉactions immunitaires ร mรฉdiation cellulaire et humorale.
Lโatteinte neurologique retrouvรฉe dans le paludisme grave rรฉsulterait en partie de lโhyper activation du systรจme nerveux central par les antigรจnes plasmodiaux [63].
Lโhypothรจse de lโaction dโun complexe immun vasculaire au niveau des vaisseaux cรฉrรฉbraux a รฉgalement รฉtรฉ รฉmise.
On a rapportรฉ des cas de glomรฉrulonรฉphrites prolifรฉratives lors du paludisme grave or cette pathologie est un marqueur classique de lโexistence dโune maladie immunologique sous-jacente. Toutefois, cโest la nรฉcrose tubulaire aigue rรฉnale qui est la lรฉsion la plus rencontrรฉe dans le paludisme grave [65].
Le paludisme sโaccompagne dโune activation massive du systรจme immunitaire qui touche en particulier le systรจme des phagocytes mononuclรฉs et les lymphocytes T. Des donnรฉes provenant de lโรฉtude des marqueurs dโactivation de ces cellules et des taux plasmatiques de cytokines dans le sรฉrum de patients, suggรจrent que cette activation soit dโautant plus forte que le paludisme est grave.
Parmi les cytokines habituellement retrouvรฉes en forte concentration dans le sรฉrum des patients souffrant de paludisme grave, le TNFฮฑ (Tumor Necrosis Factor) a fait lโobjet des รฉtudes les plus convaincantes avec une corrรฉlation indiscutable entre taux sรฉrique et gravitรฉ.
On considรฉrait que le paludisme grave รฉtait associรฉ ร une forte rรฉaction inflammatoire, liรฉe ร lโactivation du systรจme des phagocytes mononuclรฉs par les toxines parasitaires. Lโexistence mรชme de ces toxines est actuellement remise en cause.
Lโactivation des monocytes macrophages serait le rรฉsultat de lโactivation des lymphocytes, comme cela a รฉtรฉ dรฉmontrรฉ depuis plusieurs annรฉes. Parmi les lymphocytes ร lโorigine dโune forte production de cytokines pro inflammatoires, les lymphocytes T pourraient jouer un rรดle central. Ces lymphocytes T activรฉs par des phosphoantigรจnes libรฉrรฉs lors de la rupture des hรฉmaties sont, en effet, ร lโorigine dโune forte production de TNF๏ก.
Des donnรฉes rรฉcentes entre la surproduction de cytokines pro inflammatoires et le paludisme grave ne seraient pas si tranchรฉes. Le rรดle dโun dรฉsรฉquilibre des rรฉponses cytokiniques pro et anti inflammatoires avec notamment un dรฉficit en interleukine (IL) 10 a รฉtรฉ rรฉcemment mis en avant [39,40]. En dรฉfinitive il a รฉtรฉ dรฉcouvert que cโest surtout lโhypoxie tissulaire dรฉcoulant des diffรฉrentes hypothรจses mรฉcaniques, mais surtout de la sรฉquestration des hรฉmaties parasitรฉes dans les capillaires viscรฉraux notamment cรฉrรฉbraux, par lโintermรฉdiaire des KNOBS qui explique rรฉellement la gravitรฉ du paludisme grave [55].
La dรฉtresse respiratoire
Cโest un signe grave reflรฉtant le dรฉveloppement dโun oedรจme pulmonaire.
Lโacidose lactique est souvent associรฉe ร lโanรฉmie, et, on pense que cette derniรจre, en troublant lโoxygรฉnation tissulaire, est vraisemblablement un des facteurs qui contribue au dรฉveloppement de lโacidose.
Lโhypoglycรฉmie
Cโest une des complications du paludisme grave. Elle est de plus en plus observรฉe dans de nombreux pays.
Chez les enfants africains, lโhypoglycรฉmie peut se dรฉvelopper mรชme en lโabsence de traitement avec les alcaloรฏdes. Elle pourrait รชtre provoquรฉe par lโinhibition de la nรฉoglucogenรจse hรฉpatique, induite par une cytokine [33]. Chez les patients traitรฉs avec des alcaloรฏdes du quinquina (quinine et quinidine), lโhypoglycรฉmie survient souvent assez tard dans lโรฉvolution de la maladie, alors que le patient semble aller mieux et quโil est sorti du coma. Dans ce cas le mรฉcanisme est lโhyper insulinรฉmie.
La dรฉfaillance rรฉnale
Chez les patients atteints de paludisme grave avec des problรจmes rรฉnaux, on trouve parfois des รฉrythrocytes parasitรฉs cytoadhรฉrents dans les capillaires glomรฉrulaires. Mais ce phรฉnomรจne nโest pas aussi important que dans dโautres organes tels que le cerveau. Les problรจmes rรฉnaux qui persistent sont dus ร une nรฉcrose aiguรซ des tubules ; les perfusions corticales rรฉnales รฉtant rรฉduites pendant la phase aiguรซ.
La libรฉration dโantigรจnes peut induire une formation augmentรฉe dโimmuns complexes qui pourrait sโaccompagner de libรฉration de peptides vasoactifs de faible poids molรฉculaires qui peuvent participer ร lโinstallation dโune insuffisance rรฉnale au cours du paludisme grave [33-66].
Lโhรฉmoglobinurie
Lโhรฉmoglobinurie survient dans les infections massives et chez les patients avec des anomalies des globules rouges (dรฉficit en G6PD) qui prennent des mรฉdicaments ou des aliments oxydants, dรฉficit en G6PD avec un paludisme aigu traitรฉ ร la quinine ou ร lโartรฉmรฉsinine.
On a pensรฉ que la sensibilisation des hรฉmaties ร la quinine aprรจs lโutilisation intermittente de cette drogue ร visรฉe prophylactique รฉtait ร lโorigine de la fiรจvre bilieuse.
Lโictรจre
Lโhyper bilirubinรฉmie est due ร une hรฉmolyse intra vasculaire des globules rouges parasitรฉs et ร un dysfonctionnement hรฉpatique.
La diminution des fonctions hรฉpatiques est frรฉquente au cours du paludisme grave. Malheureusement lโรฉvaluation de ces derniรจres par le dosage de la bilirubinรฉmie et des enzymes hรฉpatiques est relativement imprรฉcise surtout en cas dโautre hรฉmolyse coexistant. On suppose quโune veinoconstriction, dรฉcrite chez le singe infectรฉ, par Plasmodium knowlesi, serait ร lโorigine du dysfonctionnement hรฉpatique. Certains mรฉtabolismes comme la nรฉoglucogenรจse seraient plus perturbรฉs que dโautres. Certaines biopsies hรฉpatiques effectuรฉes au cours du paludisme grave ont montrรฉ une hyperplasie des cellules de Kupffer ainsi quโune infiltration des cellules mononuclรฉes.
Les perturbations de lโhรฉmostase
Lโactivation de la coagulation survient mรชme dans lโaccรจs simple, mais le degrรฉ de cette activation est corrรฉlรฉ ร la gravitรฉ du paludisme. Il a รฉtรฉ dรฉcrit une accรฉlรฉration du catabolisme du fibrinogรจne ainsi quโune รฉlรฉvation du taux sanguin de produits de dรฉgradation de la fibrine au cours du paludisme grave.
La thrombopรฉnie est lโune des caractรฉristiques des infections ร Plasmodium falciparum. Les causes possibles sont la rรฉduction de la durรฉe de vie des plaquettes ร environ 02 ร 04 jours, lโaugmentation de la sรฉquestration et de la capture splรฉnique ainsi quโune diminution de la production des plaquettes.
La physiopathologie du paludisme grave trรจs complexe prรฉsente encore beaucoup de zones dโombres constituant ainsi pour les chercheurs un vaste domaine dโexploration pouvant nous rรฉserver ร lโavenir des solutions pour confirmer certaines des hypothรจses รฉvoquรฉes plus haut ou aboutir ร dโautres dรฉcouvertes sur lesquelles les cliniciens pourrait sโappuyer pour la prise en charge du paludisme.
Lโinsuffisance rรฉnale
Elle peut prendre deux aspects :
– Le plus souvent, elle est fonctionnelle avec une oligurie mais persistance dโune concentration urรฉique urinaire correcte. Elle cรจde sous une bonne rรฉhydratation.
– Plus rarement, il sโagit dโune dรฉfaillance rรฉnale aiguรซ organique, avec oligoanurie (diurรจse infรฉrieure ร 0.5 ml/kg/h et une รฉlรฉvation de la crรฉatinine). Cette dรฉfaillance rรฉnale peut sโaccompagner parfois dโune polyurie trompeuse. Elle est rare chez lโenfant et est de mauvais pronostic.
Lโhรฉmorragie diffuse
On observe parfois des saignements gingivaux, รฉpistaxis, pรฉtรฉchies, hรฉmorragies sous conjonctivales, associรฉs ร des signes coagulation intra vasculaire dissรฉminรฉ(CIVD). La thrombopรฉnie quasi constante au cours de tout accรจs ร P. falciparum ne relรจve pas habituellement dโune CIVD.
Lโhypoglycรฉmie
Elle est beaucoup plus frรฉquente au cours du paludisme grave et constitue un signe de mauvais pronostic, lorsquโelle est infรฉrieure ร 2.2 mmol/L (0.4 g /L) [15, 45,49 ,58].
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Table des matiรจres
PREMIER PARTIE : REVUE DE LA LITERATURE.
Chapitre I : Historique sur les dรฉfinitions du paludisme grave de lโenfant
I. Dรฉfinition
II. Aspects รฉpidรฉmiologiques du paludisme grave de lโenfant
II.1. Frรฉquence du paludisme grave en milieu pรฉdiatrique
II.2. Pathogรฉnicitรฉ du parasite
II.3. Rรฉsistance et susceptibilitรฉ aux formes graves
II.4. Les conditions gรฉo-climatiques
III. Parasitologie
III.1. Agent pathogรจne
III.2. Cycle รฉvolutif
IV. Physiopathologie du paludisme grave
IV.1. Les troubles de la conscience
IV.1.1. Lโhypothรจse de la permรฉabilitรฉ
IV.1.2. Hypothรจse mรฉcanique
IV.1.3. Lโhypothรจse immunologique
IV.1.4. Rรดle des plaquettes
IV.1.5. Le coma
IV.2. Lโanรฉmie
IV.3. La dรฉtresse respiratoire
IV.4. Lโhypoglycรฉmie
IV.5. La dรฉfaillance rรฉnale
IV.6. Lโhรฉmoglobinurie
IV.7. Lโictรจre
IV.8. Les perturbations de lโhรฉmostase
V. Les aspects cliniques du paludisme grave
V.1. Type de description : paludisme grave de lโenfant d age scolaire dans sa forme neurologique
V.1.1. Le dรฉbut
V.1.2. La phase dโรฉtat
V.2. Les autres formes cliniques
V.2.1. La forme anรฉmique
V.2.2. Lโinsuffisance rรฉnale
V.2.3. Lโhรฉmorragie diffuse
V.2.4. Lโhypoglycรฉmie
VI. Diagnostic biologique
VI.1. Le bilan dโorientation et le bilan prรฉ thรฉrapeutique
VI.1.1. Lโhรฉmogramme
VI.1.2. Le bilan hรฉpatique
VI.1.3. Le bilan rรฉnal
VI.2. Diagnostic de certitude
VI.2.1. La goutte รฉpaisse
VII.2.2. Le frottis sanguin mince
VI.2.3. Le Quantitative Buffy Coat-malaria test
VI.2.4. Les techniques de biologie molรฉculaire
VII. Les aspects thรฉrapeutiques du paludisme grave
VII.1. Le traitement curatif
VII.1.1. Le traitement symptomatique
VII.1.2. Le traitement antiparasitaire
VII.1.3. Evolution
VII.2. Le traitement prรฉventif
VII.2.1. Prรฉvention primaire
VII.2.2. Prรฉvention secondaire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Cadre dโรฉtude
II. Objectifs
II.1. Objectif gรฉnรฉral
II.2. Objectifs spรฉcifiques
III. Mรฉthodologie
III.1. Population dโรฉtude
III.1.1. Critรจres dโinclusion
III.1.2. Critรจres dโexclusion
III.2. Collecte et analyse des donnรฉes
III.2.1. Collecte des donnรฉes
III.2.2. Limites de lโรฉtude
III.3. Etude statistique
RESULTATS
I. Donnรฉes socio dรฉmographique
I.1 Frรฉquence global ou incidence
I.2. Sexe
I.3. Age
I.4. La Rรฉsidence
I.5. Rรฉpartition de cas de paludisme grave par an et mois
I.6. Niveau socioรฉconomique
II. Donnรฉes anamnestiques
II.1. Motif de consultation
II.2. Dรฉlai dโhospitalisation
II.3. Mode dโentrรฉe
II.4. Motifs de rรฉfรฉrence
III. Donnรฉes cliniques
III.1. Signes cliniques ร lโadmission
IV. Donnรฉes paraclinique
IV.1. Au plan biologique
IV.2. Numรฉration formule sanguine
IV.3. Fonction rรฉnale
IV.4. Fonction hรฉpatique(les dosages de transaminases)
IV.5. Bilan รฉlectrolytique
IV.6. Radiographie du thorax
V. Forme clinique
VI. Donnรฉes thรฉrapeutiques
VI.1. Moyen de rรฉanimation
VI.2. Traitement symptomatique
VI.3. Traitement curative
VI.4 Autres donnรฉes thรฉrapeutique
VII. Evolution
VIII. Facteurs pronostique
DISCUSSION
I. Donnรฉes Epidรฉmiologiques
I.1. Incidence
I.2. Sexe
I.3. Age
I.4. Le dรฉlai dโhospitalisation
I.5. Provenance
II. Donnรฉes anamnestiques
II.1. Motifs de consultation
II.2. Niveau socioรฉconomique
II.3. Le terrain
III. Donnรฉes cliniques
III.1. Signes cliniques ร lโadmission
III.2. Les critรจres de gravitรฉ
IV. Donnรฉes paracliniques
IV.1. GE et TDR
IV.2. Hypoglycรฉmie
IV.3. Insuffisance rรฉnale
IV.4. Thrombopรฉnie
IV.5. Hyponatrรฉmie sรฉvรจre
IV.6. Radiologie
V. Lรฉtalitรฉ
VI. Facteurs pronostiques de dรฉcรจs
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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