Soutenance mémoire
Physiopathologie du paludisme au cours de la grossesse
Durant la grossesse, il apparait une baisse de l’immunité spécifique et non spécifique, afin d’éviter le rejet du produit de conception, considéré comme une greffe semi allo-génique. Cela entraine une augmentation de la susceptibilité des femmes aux infections, dont l’infection plasmodiale. Les primigestes constituent le groupe le plus vulnérable à l’infection et à ses complications. Il semble en effet, qu’au cours de grossesses successives, une tolérance immunitaire s’installe, rendant les multigestes moins susceptibles à l’infection.
La physiopathologie du paludisme chez la femme enceinte est différente de celle des autres formes de paludisme par la cytoadhérence des érythrocytes infectés à la couche syncytiotrophoblastique du placenta, ce qui conduit à une séquestration importante des hématies parasitées dans le placenta. Cette cytoadhérence est attribuée à la capacité des hématies infectées à adhérer à un récepteur spécifique placentaire: la Chondroïtine Sulfate A (CSA). Les parasites capables d’infecter le placenta se distinguent de ceux retrouvés chez les sujets en dehors de la grossesse par des propriétés génétiques, antigéniques et phénotypiques; ils expriment à leur surface une famille de gènes appelée var, plus précisément le gène var2csa qui n’est retrouvé que chez les femmes enceintes (Desai M, 2007 ; Fried M, 1996). Les anticorps dirigés contre ces gènes n’apparaissent qu’au cours des grossesses successives, phénomène qui expliquerait la plus grande susceptibilité des primigestes à l’infection, du fait de l’absence de l’immunité spécifique de souche (Desai M, 2007 ; Mutabingwa TK, 2005).
Conséquences du paludisme pendant la grossesse
Le paludisme au cours de la grossesse est considéré comme une urgence médicale. Il peut conduire à l’avortement spontané ou tardif et à la mortinatalité dans les zones de faible transmission. Dans les zones de transmission de paludisme peu intense et/ou instable, la prémunition des femmes est faible ou inexistante, rendant la mère plus sensible aux conséquences graves de l’infection sans l’influence de la parité dans la survenue de l’infection à P. falciparum (Roll Back Malaria, 2005; Cot M, 2003; Nosten F, 1991). Dans ces zones, l’anémie sévère, le paludisme cérébral, les vomissements itératifs sont fréquents. En zone de forte endémicité, les femmes ont acquis une forte semi-immunité qui limite les conséquences maternelles graves de l’infection à P. falciparum (Duffy P E, 2007). Ces femmes deviennent moins susceptibles à l’infection à P. falciparum au cours des grossesses successives (Duffy P E, 2007). Dans ces zones, le paludisme asymptomatique, l’anémie maternelle, la séquestration placentaire et le faible poids de naissance sont les principales conséquences. L’infection à P. falciparum contribue au faible poids de naissance du nouveau né. Elle constitue un facteur de risque de la mortalité périnatale, néonatale et infantile (Brabin BJ, 2001 ; Tanya M, 2004 ; Garner P, 2003) .
Conséquences maternelles
❖ Anémie maternelle
En milieu tropical, l’anémie au cours de la grossesse constitue un véritable problème de santé publique (Brabin BJ, 2001; Makoutodé M, 2004). L’anémie due au paludisme aggrave l’anémie au cours de la grossesse. En effet, en Afrique, près de 5 à 10% de femmes enceintes pourraient développer une anémie sévère, définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 7 g/dL (Schulman CE, 2002 ; OMS, 2007). En 1995, des études menées dans les régions d’Afrique subsaharienne ont suggéré que près de 110000 à 400000 femmes enceintes auraient développé une anémie grave suite à une infection plasmodiale (Brabin BJ, 2001 ; Gilles HM, 1969 ; Guyatt HL, 2001). Elle peut se présenter sous forme chronique dans les régions hyperendémiques, ou sous forme aigue dans les régions hypoendémiques, surtout au cours des épidémies. Il s’agit classiquement d’une anémie hémolytique normocytaire consécutive à une lyse des globules rouges parasités et à leur destruction par la rate.
Le paludisme n’est pas la seule cause d’anémie pendant la grossesse : les carences en acide folique, les hémoglobinopathies, la malnutrition et l’infection par le VIH sont des étiologies possibles. Cependant, il existe une forte association entre la présence de parasites dans le placenta ou le sang périphérique et la survenue d’une anémie maternelle, confirmant le rôle majeur joué par cette affection même lorsque d’autres étiologies sont présentes (Bouyou-Akotet MK, 2003 ; Gilles HM, 1969; Kortmann HF, 1972). L’anémie aigue met en jeu le pronostic vital de gestante et de la parturiente. Des études récentes ont montrée qu’une chimioprophylaxie efficace peu réduire l’incidence de l’anémie. Une étude au Gabon évaluant la prévalence de l’infection plasmodiale et de l’anémie de 1995 à 2011 a montré que la fréquence de l’anémie était de 62% en 1995, après le déploiement des nouvelles mesures préventives du paludisme au cours de la grossesse au Gabon en 2005, cette prévalence a diminué de moitié jusqu’à 24%. Un gain de 2g/dL d’hémoglobine a été observé en 2011, mais elle est restée comparable chez les primipares et les multipares depuis 2005 (Marielle Karine Bouyou-Akotet, 2011) .
❖ Infection placentaire
L’infection du placenta est parfois plus fréquente que l’infection du sang périphérique. Elle est retrouvée chez 10% à 34% des femmes dans les régions d’endémie stable et les parasitémies placentaires peuvent souvent être très élevées. Dans ces zones, la densité parasitaire décroit avec la parité (Duffy P E, 2007 ; Desai M, 2007). Les primigestes sont plus susceptibles à l’infection placentaire que les multigestes.
Le placenta peut héberger une densité importante de parasites, de macrophages et de pigment. En effet, par l’intermédiaire de la chambre inter-villeuse, il constitue un excellent refuge pour les érythrocytes parasités. Les villosités placentaires baignent dans de larges sinus où la circulation sanguine est ralentie. Ce phénomène, associé à la cytoadhérence à la CSA des érythrocytes infectés, favorise l’accumulation des hématies parasitées et de l’hémozoïne. Cette séquestration est considérée comme le point clé dans la pathogenèse de l’infection placentaire. Les parasites et le pigment malarique peuvent être facilement détectés dans l’espace intervilleux lors de l’examen histologique du placenta, lors de l’examen microscopique des appositions du sang placentaire. Dans ce cas, ils sont, soit retrouvés dans les érythrocytes, les macrophages ou les monocytes (Brabin, 2004).
La classification de l’infection plasmodiale placentaire a été introduite par Bulmer et coll. puis modifiée par Ismail et coll. (Bulmer JN, 1993; Ismail MR, 2000). Elle est basée histologiquement sur la présence d’hémozoïne et/ou de parasites. Deux types d’infection sont distinguées : les infections actives et les infections anciennes.
➤ les infections actives correspondent à la présence d’érythrocytes parasités dans les espaces inter-villeux ; elles sont subdivisées en deux catégories :
– Infection active aigue avec présence de parasites et dépôt minimum ou absence d’hémozoïne dans les macrophages mais absence de celle-ci dans la fibrine ;
– Infection active chronique avec présence des parasites et du pigment malarique placentaire.
➤ Les infections passées ou anciennes caractérisées par la présence d’hémozoïne habituellement associée à la fibrine en l’absence de parasites (Brabin B J, 2004) L’examen histologique du placenta peut mettre en évidence soit des signes d’infection active, soit des signes d’infection passée, soit les deux types d’infections (Rogerson SG, 1999).
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS DE LA THESE
Objectif général
Objectifs spécifiques
I.GENERALITES
I.1. Situation globale et définition du paludisme
I.1.1 Définition du paludisme
I.1.2. Situation globale du paludisme
I.2 Paludisme et grossesse
I.2.1 Physiopathologie du paludisme au cours de la grossesse
I.2.2 Conséquences du paludisme pendant la grossesse
I.3 Le parasite
I.3.1 Cycle de vie de Plasmodium
I.4 Stades parasitaires de P. falciparum
I.4.1 Le mérozoïte
I.4.1.1 Caractéristiques morphologiques et biologiques du mérozoïte
I.4.2 Le gamétocyte
I.4.2.1 Caractéristiques morphologiques, biologiques et moléculaires des gamétocytes
I.5. Diversité génétique de P. falciparum
I.5.1. Polymorphisme chromosomique
I.5.2. Polymorphisme allélique
I.5.3. Reproduction sexuée
I.5.4. Variation antigénique
I.6 Marqueurs du polymorphisme de P. falciparum en fonction du stade parasitaire
I.6.1. Marqueurs du polymorphisme au stade mérozoïte
I.6.2 Marqueurs du polymorphisme à la surface de l’érythrocyte
I.7 Diagnostic biologique du paludisme
I.8.Prévention du paludisme
I.8.1 Antipaludique de l’étude : Sulfadoxine-Pyriméthamine
I.8.1.1 Définition
I.8.1. 2 Pharmacodynamie
I.8.1.3 Pharmacocinétique
I.9 Résistance aux antipaludiques
I.9.1 Définition
I.9.1.1 Résistance à la pyriméthamine et à la sulfadoxine
I.9.1.2 Historique
I.9.1.3 Bases moléculaires de la résistance aux antifolates
I.9.2 Méthodes d’évaluation de la résistance
I .9.3 Facteurs favorisant la résistance
II.PATIENTES ET METHODES
II.1Type d’étude
II.2 Zone de l’étude
II.3 Cadre de l’étude
II.4 Site de recrutement
II.5 Population de l’étude
II.5.1 Recueil des échantillons
II.5.2 Critères d’inclusion
II.6 Déroulement de l’enquête
II.6.1 Recueil de données
II.6.2 Prélèvements
II.6.3 Traitement
II.7 Méthodes de l’étude
II.7.1 Diagnostic microscopique
I.7.2 Test de diagnostic rapide (TDR)
I.7.3 Diagnostic moléculaire de l’infection plasmodiale
I.7.3.1 Extraction d’ADN avec le coffret QIAamp®
I.7.3.2 Amplification par Polymerase Chain Reaction (PCR)
I.7.3.3 Amplification des gènes stevor, msp1, msp2
I.7.3.3.1 Conditions générales d’amplification
I.7.3.3.1.1 Conditions générales d’amplification du gène stevor
I.7.3.3.1.2 Conditions générales d’amplification des gènes msp1 et msp2
II.8. Analyse de la diversité allélique de P. falciparum
II.8.1. Conditions générales d’amplification des gènes msp1 et msp2
II.8.2 Polymerase Chain Reaction Real Time (RT-PCR) du gène var2CSA
II.8.3 Analyse des marqueurs moléculaires de la résistance à la SP
II.8.3.1 Conditions d’amplification pour les gènes dhfr et dhps
II.8.3.2. Digestion enzymatique des produits PCR
II.9 Analyse de la gamétocytémie microscopique et submicroscopique
II.9.1 Amplification en temps réel par la technique Nucleic Acid Sequence-Based Amplification (NASBA)
II.9.1.1 Conditions d’amplification du gène Pfs25mARN des gamétocytes matures de P. falciparum au NASBA
RESULTATS
Article 1: Baisse de la prévalence de l’infection microscopique à P. falciparum chez les femmes enceintes avec 3 doses de traitement préventif intermittent à la SulfadoxinePyrimethamine
Article 2: Détection moléculaire de l’infection à Plasmodium falciparum dans les échantillons de sang périphérique et placentaire appariés des femmes enceintes à l’accouchement à Libreville au Gabon
Article 3: Effet du traitement préventif intermittent à la sulphadoxine-pyriméthamine sur l’infection à Plasmodium falciparum au cours de la grossesse sur une période de neuf ans au Gabon
Article 4 : Polymorphisme génétique du merozoite surface proteine 1 et 2 de Plasmodium falciparum dans les isolats de sang périphérique et placentaire de femmes enceintes vivants au Gabon
Article 5: Fréquence des mutations multiples dhfr/dhps de P.falciparum et portage de gamétocyte submicroscopiques chez la femme Gabonaise après déploiement du TPI-SP
DISCUSSION GENERALE
CONCLUSION GENERALE
