Physiopathologie du décollement de rétine rhégmatogene

Les trois régions remarquables

Trois zones sont remarquables au niveau de la rétine. Ce sont : la région papillaire, la région maculaire et la région de l’ora serrata.

La région papillaire

Elle est remarquable par sa couleur jaune alors que le reste de la rétine est rose. De là, émerge la tête du nerf optique qui est formée par la convergence des fibres optiques issues des cellules ganglionnaires. Elle est située au-dessus de la fovéola, ses limites sont nettes et elle est creusée d’une excavation centrale dont la taille représente environ 3 /10 du diamètre de la papille. En son sein, cheminent l’artère centrale de la rétine et le tronc de la veine centrale de la rétine. Cette région ne contient pas de cellules photoréceptrices. Elle est dite aveugle.

La région maculaire

Contrairement à la région papillaire, elle est très mince et contient la fovéola qui est elle-même entourée par une sorte de bourrelet : le clivus. Elle est située au pôle postérieur de l’œil et est dépourvue de certaines couches internes qui sont : la couche nucléaire interne, la couche plexiforme interne, la couche des cellules ganglionnaires et des fibres optiques.

L’ora serrata

L’ora serrata est la zone de la limite antérieure de la rétine. Elle est de couleur blanche comparée à la couleur brune de la pars plana du corps ciliaire.
L’ora serrata est faite d’une ligne festonnée composée de dents et de baies.
Les différentes couches de la rétine se raréfient puis disparaissent avant l’ora serrata et seul persiste l’épithélium pigmentaire, la membrane limitante externe et interne. Cette zone est très mince et est souvent le siège de dégénérescence kystique.

la vascularisation 

La vascularisation artérielle

La rétine reçoit son apport sanguin par un double système : rétinien et choroïdien.

Le système rétinien

L’artère centrale de la rétine vascularise toutes les couches internes de la rétine. Cette artère provient soit de l’artère ophtalmique, soit de l’artère ciliaire longue médiale oud’une artère orbitaire.
Les artères cilio-rétiniennes qui émanent du cercle artériel de Zinn, émergent le plus souvent le long du bord temporal de la papille. Ces artères assurent en grande partie la vascularisation de la région maculaire.

Le système choroïdien

Les photorécepteurs sont vascularisés par le système choroïdien. Ce système provient des artères ciliaires courtes postérieures et des artères récurrentes du grand cercle artériel de l’iris.

Vascularisation veineuse

Le drainage veineux de la rétine est assuré par la veine centrale de la rétine.

LE CONTENU

L’humeur aqueuse 

C’est le liquide des chambres antérieure et postérieure. Il est sécrété au niveau du corps ciliaire et sa résorption se fait au niveau du trabéculum.

Le cristallin

Le cristallin est une lentille biconvexe transparente située entre l’iris en avant et le vitré en arrière et est rattaché au corps ciliaire par un ensemble de fibrilles qui est la zonule.

Le vitré

C’est le tissu le plus volumineux de l’œil. Il est constitué à 98% d’eau et ressemble à du gel à cause de la présence de collagène et de l’acide hyaluronique. Sa longueur axiale est d’environ 16,5 mm. Il présente une dépression antérieure immédiatement en arrière du cristallin. Il est relié à la rétine par une pseudo- membrane qui est la membrane hyaloïde.

LES ANNEXES

Les paupières

Il existe deux paupières, une supérieure et une inférieure au niveau de chaque œil. Elles se continuentavec les téguments de la face et présentent un bord libre portant des cils qui limite la fente palpébrale.

L’appareil lacrymal 

Il est formé d’un appareil de sécrétion et d’un appareil d’excrétion.

La conjonctive

C’est une muqueuse qui tapisse la face externe du globe oculaire au pourtour de la cornée et à la face postérieure des paupières.

Les muscles oculomoteurs 

La motilité du globe oculaire est assurée par six muscles : le droit médial, le droit latéral, le droit supérieur, le droit inférieur, l’oblique supérieur, et l’oblique inférieur.

Les signes physiques

Segment antérieur

On peut avoir une opacification du cristallin, une baisse de la tension oculaire et la présence de petits amas pigmentés dans le vitré antérieur.

Segment postérieur

C’est la partie la plus importante de l’examen physique car elle permettra de mettre en évidence le décollement de la rétine et l’existence de lésions dégénératives.

La rétine décollée

Elle forme une membrane saillante, mobile avec les mouvements du globe oculaire, de couleur variable mais en générale gris rose. Elle a un aspect gaufré du fait de l’œdème de ses couches internes. La rétine présente des plis mobiles.
La présence de plis fixes traduit l’existence de proliférations vitréo-rétiniennes, dont certains ont un aspect de plis étoilés localisés. L’étendue sera appréciée en fonction du nombre de quadrants atteints. L’état de la macula sera précisé.

Les lésions de la rétine périphérique

Il s’agit des lésions responsables du décollement de la rétine. En général, les lésions se localisent au niveau de la rétine périphérique. Les modifications rencontrées sont de deux types : les déhiscences rétiniennes et les lésions dégénératives.

EXAMEN DE L’ŒIL ADELPHE

L’examen de l’œil adelphe est indispensable car il permet de rechercher des lésions dégénératives de la rétine susceptibles d’entrainer un décollement de la rétine au sein de cet œil. On recherchera donc des déhiscences et des zones de fragilité sur toute la rétine à l’aide du verre à trois miroirs de Goldman.

Les déhiscences rétiniennes

La déchirure à lambeau

Elle peut être à clapet ouà opercule [14].
La déchirure à clapet est en forme de « v », « u » ou « fer de cheval ». Au cours de ces déchirures, le lambeau antérieur reste solidaire à la rétine (figure 5).
La déchirure à opercule a un lambeau détaché et flottant non loin de la déchirure. Cette déchirure a alors la forme d’un trou rond.Ces déchirures sont faciles à voir car elles mettent à nu la choroïde et l’épithélium pigmentaire qui sont de couleur rouge. De plus les vaisseaux rétiniens y sont interrompus ou y passent en pont.
Ces déchirures siègent en rétro oral, en région équatoriale ou rétro-équatoriale.

La déchirure géante

La déchirure géante s’étend sur 90° au moins. Elle peut atteindre 180° et même toute la périphérie de la rétine.
Elle survient surtout chez les myopes forts qui sont atteints de vitréorétinopathies, avec comme facteurs déclenchant une contusion ou une vitrectomie. Ce type de déchirure s’accompagne de proliférations vitréorétiniennes très importantes.

Les petits trous atrophiques équatoriaux

Les trous sont en général nombreux surtout équatoriaux et siègent dans les palissades. Ils sont rencontrés très souvent dans le quadrant tempo- inférieur dans la concavité des lignes sous-rétiniennes. Ce sont de petits trous taillés à l’emporte-pièce. Le rouge de la choroïde occupe leur fond et tranche sur le gris jaune de leur bord rétinien. Ils sont le résultat d’un amincissement extrême de larétine (figure 6).

La dialyse à l’oral

Ce type de lésion siège dans le cadrant temporal inférieur de la rétine. Elle peut être spontanée en cas d’anomalie constitutionnelle. L’examen de la rétine ne retrouve ni une contraction du vitré ni une déchirure à lambeau. Lorsque la dialyse est post-contusive, elle siège dans le quadrant nasal supérieur avec une avulsion de la base du vitré. Il faut rechercher des déchirures sur le reste de la rétine.

Les lésions dégénératives de la rétine périphérique

Ces modifications de la rétine périphérique apparaissent avec l’âge et sur certains terrains comme la myopie. Sur ces zones de fragilité peuvent se développer des déhiscences susceptibles d’entrainer un décollement de rétine.

Les lésions dégénératives intra-rétiniennes

Les kystes de l’ora

Ils sont découverts chez le sujet jeune et ont un aspect saillant. Ils sont souvent associés à une dialyse à l’ora, génératrice de décollement.

Le rétinoschisis dégénératif

Il est l’aboutissement de la dégénérescence microkystique. Sa fréquence augmente avec l’âge mais surtout après 40 ans. Le rétinoschisis apparait comme une bulle plus ou moins saillante en arrière de l’ora serrata (figure 8). Il correspond à un clivage entre les couches internes et externes de la rétine. On lui reconnait plusieurs formes cliniques :
– le rétinoschisis plan qui résulte de l’évolution de la dégénérescence microkystique typique par coalescence des vacuoles. Ici le plan de clivage est la plexiforme externe.
– le rétinoschisis bulleux qui résulte de l’évolution de la dégénérescence microkystique réticulaire par coalescence des vacuoles situées dans la couche des fibres du nerf optique.

La myopie 

La myopie forte ou myopie pathologique, myopie dégénérative, myopie maladie, se caractérise par : une réfraction de forte puissance négative (≥-6 dioptries), une grande longueur axiale, une évolutivité rapide.
C’est la fortedistension anormale et évolutive du globe qui conditionne la survenue du décollement de rétine. Le décollement est de l’ordre de 1,5% à 2,2% chez les sujets jeunes et myopes forts ayant subi une phacoémulsification [17].

L’aphaquie ou pseudophaquie

L’extractionextra capsulaire de la cataracte augmente le risque de décollement de 0,7 à 1,4% [38] et surtout après laser Yag.

Les traumatismes oculaires

Les traumatismes oculaires peuvent être dus aux agressions, aux accidents domestiques, de sports, de jeux et de travaux.
Les agressions et les accidents domestiques représentent 83,2% des circonstances de traumatisme.
Les traumatismes oculaires sont dans la majorité des cas rencontrés chez les hommes (75%). Ces hommes ont une moyenne d’âge de 39,1.
Ils entrainent un décollement de rétine dans 47,9% des cas par des ouvertures rétiniennes telle la désinsertion à l’ora, les trous atrophiques, et les déchirures rétiniennes.

Autres facteurs

Une histoire familiale de décollement de rétine et l’existence d’un décollement de rétine à un œil prédisposent le patient à un risque élevé de décollement de rétine. Son incidence est supérieure à 5% [27].

TRAITEMENT

Traitement du décollement de la rétine

On distingue plusieurs méthodes de traitement du décollement de la rétine.

La cryoapplication et indentation

Elle consiste à rétablir le contact entre le neuro-épithélium et l’épithélium pigmentaire en déprimant la paroi oculaire vers l’intérieur (indentation) à l’aide d’un matériel et en créant une cicatrice adhérente par application de froid (cryopplication). Le matériel le plus utilisé est le polymère de silicone aéré (éponge) ou plein (rail et sangles).
En général il faut évacuer le liquide sous rétinien pour faciliter le repérage et la cryoapplication des ouvertures. Elle s’applique à presque tous les types de déchirures. On peut avoir une prolifération post opératoire sévère avec cetteméthode.

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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
A-ANATOMIE DU GLOBE OCULAIRE
I- LE CONTENANT
I-1-La scléro- cornée
I-1-1- La sclérotique
I-1-2- La cornée
I-2-L’uvée
I-2-1- La choroïde
I-2-2- Le corps ciliaire
I-2-3- L’iris
I-3-La rétine
I-3-1- Anatomie macroscopique
I-3-1-1- La rétine centrale
I-3-1-2- La rétine périphérique
I-3-2- Anatomie microscopique
I-3-3- Les trois régions remarquables
I-3-3-1- La région papillaire
I-3-3-2- La région maculaire
I-3-3-3- L’oraserrata
I-3-4- La vascularisation
I-3-4-1- La vascularisation artérielle
I-3-4-1-1- Le système rétinien
I-3-4-1-2- Le système choroïdien
I-3-4-2- La vascularisation veineuse
II- LE CONTENU
II-1- L’humeur aqueuse
II-2- Le cristallin
II-3-Le vitré
III- LES ANNEXES
III-1- Les paupières
III-2- L’appareil lacrymal
III-3- La conjonctive
III-4- Les muscles oculomoteurs
B- DECOLLEMENT DE RETINE RHEGMATOGENE
I- PHYSIOPATHOLOGIE DU DECOLLEMENT DE RETINE RHEGMATOGENE
I-1- Les facteurs d’adhérence
I-2-Le mécanisme du décollement de la rétine
II- DIAGNOSTIC POSITIF
II-1- Les signes fonctionnels
II-1-1- Les signes de décollement postérieur du vitré
II-1-2- Les signes d’une déchirure rétinienne
II-1-3- Les signes d’un décollement de la rétine
II-1-4- Les signes de l’atteinte maculaire
II-2-Les signes physiques
II-2-1- Segment antérieur
II-2-2- Segment postérieur
II-2-2-1- La rétine décollée
II-2-2-2- Les lésions de la rétine périphérique
III- EXAMEN DE L’ŒIL ADELPHE
III-1- Les déhiscences rétiniennes
III-1-1- Ladéchirure à lambeau
III-1-2-La déchirure géante
III-1-3- Les petits trous atrophiques équatoriaux
III-1-4-Le trou maculaire
III-1-5- La dialyse à l’ora
III-2- Les lésions dégénératives de la rétine périphérique
III-2-1- Les lésions dégénératives intra-rétiniennes
III-2-1-1- Les kystes de l’ora
III-2-1-2- La dégénérescence microkystique
III-2-1-3- Le rétinoschisis dégénératif
III-2-2- Les lésions dégénératives rétino-vitréennes
III-2-2-1- Les blancs
III-2-2-2- Les givres
III-2-2-3- La dégénérescence palissadique
III-2-3- Les dégénérescences chorio-rétiniennes
III-2-3-1- La motte pigmentée
IV- Diagnostic étiologique
IV-1- L’âge
IV-2-La myopie
IV-3- L’aphaquie ou pseudophaquie
IV-4-Les traumatismes oculaires
IV-5-Autres facteurs
V- TRAITEMENT
V-1-Traitement du décollement de la rétine
V-1-1- La cryoapplication et indentation
V-1-2- La vitrectomie
V-1-3- La rétinopexie pneumatique
V-2-Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
A- MATERIEL ET METHODES
I- CADRE D’ETUDE
II- MATERIEL
III- METHODES DE TRAVAIL
III-1- Critères d’inclusion
III-2- Données colligées
III-2-1- L’état civil
III-2-2-Les signes fonctionnels de l’œil adelphe
III-2-3- Les antécédents
III-2-4-Examen ophtalmologique de l’œil adelphe
III-2-4-1- Acuité visuelle
III-2-4-3- Examen du segment antérieur
III-2-4-4- Tension oculaire
III-2-4-5- Examen du segment postérieur
III-2-4-6- Traitement
III-3- Analyse statistique
B- RESULTATS
I- EPIDEMIOLOGIE
I-1-La fréquence
I-2- Répartition des patients selon l’âge
I-3-Répartition des patients selon le sexe
I-4- Répartition selon l’origine géographique
II- SIGNES FONCTIONNELS DE L’ŒIL ADELPHE
III- REPARTITION SELON LES FACTEURS DE RISQUE
III-1- La réfraction
III-1-1- La myopie
III-1-2- L’hypermetropie
III-1-3-L’emmétropie
III-2- Les pathologies associées
IV- EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE DE L’ŒIL ADELPHE
IV-1- Répartition selon la latéralité des lésions
IV-3-Répartition selon l’acuité visuelle
IV-4-Lésions rétiniennes des patients
IV-5- La répartition des lésions
IV-6- Répartition selon la topographie des lésions
V- ASPECTS THERAPEUTIQUES
V-1-Répartition selon le traitement
V-2- Répartition selon la stabilité des lésions
C- COMMENTAIRES
I- ASPECTS EPIDEMILOGIQUES
I-1-La fréquence
I-2- L’âge
I-3- Le sexe
I-4-L’origine géographique
II- SIGNES FONCTIONNELS DE L’ŒIL ADELPHE
III- FACTEURS DE RISQUE
III-1- La réfraction
III-1-1- La myopie
III-1-2-L’hypermétropie
III-1-3- L’emmétropie
III-2- Les pathologies associées
IV- EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE DE L’ŒIL ADELPHE
IV-1- La latéralité
IV-3-L’acuité visuelle
IV-4- Les lésions de la rétine périphérique
IV-5-La topographie des lésions
V- LE TRAITEMENT PREVENTIF
V-1- Les modalités du traitement
V-2-L’effectivité du traitement
VI- STABILITE DES LESIONS
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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