PHYSIOPATHOLOGIE DES TROUBLES MICTIONNELS

PHYSIOPATHOLOGIE DES TROUBLES MICTIONNELS

L’obstruction du bas appareil urinaire se définit comme l’ensemble de signes morphologiques et fonctionnels résultant d’une difficulté à l’écoulement des urines lors de la miction chez l’homme. Le bas appareil urinaire peut être le site de multiples pathologies entraînant des dysfonctionnements et symptômes urinaires ubiquitaires. Qu’il s’agisse d’atteintes du détrusor lui-même, du système nerveux périphérique somatique ou autonome, ou du système nerveux central. La multiplicité des sites lésionnels possible rend en général complexe l’interprétation et l’étude de la physiopathologie des troubles mictionnels. Cette obstruction est caractérisée urodynamiquement par l’association d’une augmentation de la pression détrusorienne et d’une diminution du débit urinaire. Elle est habituellement diagnostiquée par l’étude simultanée du débit urinaire et de la pression détrusorienne. Il s’agit pour la plupart des cas d’une dysurie, ou d’une rétention aigue d’urine vésicale. Ces 2 symptômes sont deux entités de valeurs différentes qui constituent le syndrome obstructif du bas appareil urinaire. Les étiologies en cause sont l’hypertrophie prostatique, la lithiase enclavée de l’urètre, lithiase de la vessie, et les malformations congénitales, les affections neurologiques affectant le BAU. Au Mali comme ailleurs, l’obstruction sous vésicale constitue l’un des motifs les plus fréquents de consultation en Urologie.

Généralités

Définition 

L’obstruction du bas appareil urinaire se définit comme l’ensemble de signes morphologiques et fonctionnels résultant d’une difficulté à l’écoulement des urines lors de la miction chez l’homme.

Intérêt 

➤ Pathologie plus fréquente chez les sujets âgés avec une prédominance masculine
➤ Diagnostic est clinique et paraclinique
➤ Pronostic fonctionnel et vital sont mis en jeu souvent avec des Complications majeures
➤ Thérapeutiques sont révolutionnées avec l’endoscopie et les méthodes utilisées.

Rappel Anatomique 

Le bas appareil urinaire est constitué par la vessie

Le bas appareil :
Il est lui aussi sous-péritonéal et se compose de la vessie et de l’urèthre .

La vessie :
La vessie est un réservoir dans lequel l’urine qui s’écoule par les uretères s’accumule et séjourne dans l’intervalle des mictions.

Situation :
La vessie se trouve chez l’adulte en subpéritonéal, derrière la symphyse pubienne, dans sa loge, occupant l’espace pelvi-viscéral. Chez l’homme, elle est située au-dessus du plancher pelvien et de la prostate, en avant et au-dessus : du rectum et des vésicules séminales. Chez la femme, elle est au-dessus du plancher pelvien, en avant de l’utérus et du vagin . La vessie est contenue dans une loge fibro-sereuse dont les parois sont formées chez l’homme par le péritoine vésical et par les fascias périvésicaux ; chez la femme la loge est largement ouverte sur toute l’étendue de la paroi postéro-inférieure de la vessie qui est en rapport avec le vagin et le col de l’utérus.

Forme – capacité-dimension : 

Vide, on lui décrit :
➤ Une face supérieure, triangulaire et concave
➤ Une face postéro-inférieure ou base, que le col prolonge jusqu’à l’urètre
➤ Une face antéro-inférieure, concave
➤ Trois bords : deux latéraux et un postérieur
➤ Trois angles, répondent à l’ouraque et aux uretères
On peut diviser la vessie en :
➤ Le corps de la vessie ou corpus, forme le toit de la vessie,
➤ La base de la vessie ou fundus, orientée vers le plancher pelvien ; elle correspond à la partie postéro-inférieure de la vessie. Sur sa paroi postérieure, s’abouchent les deux uretères. La base vésicale est fixée au plancher pelvien et aux organes voisins par des ligaments : puboprostatique chez l’homme, pubovésical chez la femme. Il existe aussi des fixations musculaires entre la symphyse pubienne, le rectum et la base vésicale. Pleine, elle devient globuleuse en se dilatant au dépend de la face supérieure. Son sommet dépasse le bord supérieur de la symphyse pubienne ; il peut même atteindre l’ombilic en cas de paralysie.

La capacité de la vessie est très variable. La capacité physiologique de la vessie varie entre 150 à 500cm³ ; en moyenne elle est égale à 300cm³ [7]. La vessie chez la femme est plus large que chez l’homme. La vessie peut contenir 2 à 3litres d’urine.

Chez l’enfant nouveau-né, elle est allongée de haut en bas, piriforme à grosse extrémité inférieure ; elle est située en arrière de la paroi abdominale et contenue toute entière dans l’abdomen.

Rapports: 

➤ Face supérieure, à travers le péritoine : les anses intestinales, le colon ; chez la femme: l’utérus, les ligaments larges.
➤ Face antéro-inférieure, la paroi antérieure du bassin, l’aponévrose ombilico-pré vésicale, le muscle releveur de l’anus, le muscle et le nerf obturateurs.
➤ Face postéro-inférieure (base de la vessie) : chez l’homme : la prostate, les vésicules séminales, les ampoules des canaux déférents, les uretères ; ici le péritoine recouvre la base de la vessie, descend plus bas pour former entre les canaux déférentiels en fléchissant sur la face antérieure du rectum, le cul de sac vésico-rectal (cul de sac de Douglas). Chez la femme, le péritoine forme entre la base de la vessie, le col utérin et le vagin, le cul de sac vésico-utérin.
➤ Sommet de la vessie : l’ouraque (cordon fibreux qui s’étend de la vessie à l’ombilic,), les artères ombilicales.

Vascularisation :

La vessie reçoit le sang artériel de :
➤ Artère vésicale supérieure, provient de la portion perméable de l’artère ombilicale
➤ Artères vésicales inférieures, naissent des artères iliaques internes
➤ Artères vésicales antérieures, naissent des artères honteuses internes
➤ Rameaux des artères de voisinage.
Les veines vésicales forment un plexus veineux vésical et drainent vers les veines iliaques internes.

Les lymphatiques drainent vers les nodules lymphatiques le long des vaisseaux iliaques internes et externes.

ANATOMIE DE L’APPAREIL URO-GENITAL CHEZ L’HOMME 

Vascularisation :

➤ Artères :
Urétroprostatique: artères prostatiques
Urètre membraneux : artères rectales inférieures et vésicales
Urètre spongieux : artères du pénis, branches de la honteuse interne.

• Veines : forment des plexus veineux et se jettent dans les veines vésico-prostatiques, séminales et du pénis.
• Lymphatiques : sont tributaires des nodules lymphatiques iliaques externes et internes.
• Nerfs : proviennent du plexus hypogastrique, du nerf honteux interne et du nerf dorsal du pénis.

Prostate

C’est une masse glandulaire qui entoure chez l’homme la partie initiale de l’urètre. Elle est située au-dessous de la vessie, au-dessus du plancher périnéal, en avant du rectum et en arrière de la symphyse pubienne autour du carrefour formé par l’urètre et les voies spermatiques. Jusqu’à la puberté, la prostate est peu développée. Mais, à cette époque elle s’accroît brusquement. Chez l’adulte, sa hauteur varie entre 25 et 30mm. Ses diamètres antéropostérieur et transversal, pris à la base, atteignent respectivement 25 et 40mm. Avec une hauteur de 2-3 cm, une largeur de 4cm, une épaisseur de 4cm ; On distingue à la prostate :
➤ Une face antérieure, répondant au rectum
➤ Une face postérieure, en rapport avec la paroi antérieure du rectum pelvien dont la sépare le fascia péritonéo-périnéal.
➤ Deux faces latérales, flanquées par les muscles releveurs de l’anus.
➤ Une base, ou face supérieure de la prostate est divisée par un bourrelet saillant, transversal en deux versants :
✓ Antérieur, répond à la vessie et à la partie prostatique de l’urètre,
✓ Postérieur, répond aux confluents des vésicules séminales et des conduits déférents, auxquels font suite les conduits éjaculateurs.

La prostate est traversée par : la partie prostatique de l’urètre, le sphincter lisse, la partie supérieure péri prostatique du muscle sphincter de l’urètre, l’utricule prostatique et les conduits éjaculateurs. Les artères de la prostate viennent des artères, prostatique, vésicale inférieure et rectale moyenne. Les veines se jettent en avant et sur les côtés dans le plexus veineux prostatique, en arrière dans le plexus séminal. Le sang de ces plexus est conduit à la veine iliaque interne par les veines vésicales.

Glandes Bulbo-Urétrales

Appelée glande de Cowper, ce sont deux petites masses glandulaires de la grosseur d’un noyau de cerise, situées l’une à droite, l’autre à gauche, au-dessus des extrémités latérales saillantes du bulbe du pénis. Elles sont comprises soit dans l’épaisseur du muscle transverse profond, soit dans la partie postérieure et inférieure du muscle sphincter de l’urètre. De chaque glande bulbo-urétrale, part un canal excréteur qui se porte obliquement en avant et en dedans, vers celui du côté opposé ; ensuite, les deux canaux cheminent parallèlement, d’abord à travers le bulbe du pénis, puis dans l’épaisseur de la paroi urétrale. Ces conduits, longs de 3-4cm en moyenne, s’ouvrent dans l’urètre sur la paroi inférieure du canal, à la partie antérieure du cul de sac du bulbe.

Différentes phases de la miction 

◆ Phase de remplissage

_ La pression vésicale de remplissage reste basse et ne dépasse pas 15cm d’eau pour un volume de 300ml.
_ La possibilité de contenir un grand volume a basse pression dépend des propriétés viscoélastiques de la vessie et de l’action du sympathique.
_ Le sympathique par la stimulation des récepteursα du sphincter lisse maintient la pression urétrale élevée.
_ Cette action est renforcée par le tonus somatique du sphincter strie.
_ En fin de remplissage, la stimulation des récepteursβ adrénergiques par la distension vésicale, par mécanisme reflexe, entraine la relaxation du détrusor et un allongement des fibres musculaires lisses.
_ Ce mécanisme augmenterait la capacité vésicale de 5 à 15%.
_ La stimulation du sympathique entraine une inhibition du parasympathique.

◆ Phase de vidange 

_ Le réflexe mictionnel associe une contraction vésicale et une relaxation sphinctérienne.
_ La stimulation des tensiorécepteurs du détrusor par la pression hydrostatique vésicale est responsable de la mise en action du parasympathique avec comme effet :
_ Une contraction en masse des cellules musculaires lisses entrainant une inversion du gradient de pression Une inhibition reflexe des systèmes antagonistes (sympathique et somatique) entrainant un effondrement des résistances urétrales.
Il existe d’autres reflexes facilitateurs à l’origine des contractions vésicales par stimulation des récepteurs cutanés ou muqueux. C’est ainsi que le contact de l’urine sur la muqueuse proximale de l’urètre entraine une contraction vésicale

◆ Miction volontaire

La distension de la vessie par environ 200ml d’urine, active les mécanorécepteurs du détrusor et déclenche un arc reflexe viscéral parasympathique, qui aboutit à la contraction de la vessie et au relâchement du sphincter lisse urétral.

Conclusion

Les troubles du bas appareil urinaire sont polymorphes, et variables en fonction de l’âge. Leurmécanisme n’est pas univoque, les troubles sont soit primitifs par altération de la fonction dumuscle vésical appelé détrusor d’origine myogène, ou neurogène soit secondaires à une lésionsousvésicale. Les étiologies sont inconnues. Elles réalisent le plus souvent une dysurie, et une rétention d’urine qui peut évoluer vers l’insuffisance rénale. Nous avons rencontré des retards de consultations, des patients avec des conditions socio-économiques précaires. Avant de proposer une intervention de désobstruction chez un patientporteurdes troubles du bas appareil urinaire dont les pathologies associée risquent de modifier son comportement vésicosphinctérien, le bilan urodynamique est fort utile, car il peut modifier la décision thérapeutique.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIF
IGENERALITES
1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappel Anatomique
1-4-PHYSIOPATHOLOGIE DES TROUBLES MICTIONNELS
1.5. ETIOLOGIE
1.5.1. La dysurie
1.5.2. La rétention aiguë d’urines
1.5.3. L’hématurie
1.5.4. L’infection
1.5.5. La lithiase vésicale
1.5.6. Sténose urétrale
DIAGNOSTIC
2.1. Etude clinique et para clinique
2.1.1. Circonstances de découvertes
2.1.3. Signes fonctionnels
2.1.4. Signes généraux
2.1.5. Examen urogénital
2.1.6. Examens para cliniques
2.1.6.1. Biologie
2.1.6.2. Imagerie
2.1.6.3. Bilan Urodynamique
3. TRAITEMENT
3.1. But
3.2. Moyens et Méthodes
3.2.2. La phytothérapie
Les alphabloquants
3.3. Indications opératoires
CONCLUSION

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