Physiopathologie des signes non moteurs

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Systèmes neurochimiques atteints dans la MP

Le cœur lésionnel de la MP est l’atteinte du système dopaminergique nigrostriatal mais la maladie ne s’y résume pas, avec atteinte d’autres systèmes dopaminergiques et non dopaminergiques (19,21).

Lésions dopaminergiques

Dans le système nerveux central (SNC), les neurones dopaminergiques sont majoritairement situés au niveau du mésencéphale, avec cinq groupes de neurones dopaminergiques. A ce niveau, la perte neuronale est hétérogène : les lésions sont massives au niveau de la SNc (plus de 75% de perte neuronale), ayant pour conséquence directe la dénervation dopaminergique massive du striatum. Cette dénervation dopaminergique est à l’origine de la triade symptomatologique motrice de la MP : tremblement de repos, akinésie et rigidité extra-pyramidale.
D’autres neurones dopaminergiques existent en dehors du mésencéphale : dans l’hypothalamus, la moelle épinière, la rétine et la paroi intestinale. Les neurones dopaminergiques de la moelle et de l’hypothalamus ne semblent pas touchés par le processus dégénératif. A l’inverse, les neurones dopaminergiques de la région fovéale de la rétine (rôle dans le contraste visuel) ou ceux de la paroi intestinale sont détruits durant la MP, expliquant en partie les troubles visuels et digestifs (19,21).

Lésions non dopaminergiques

La MP engendre des lésions variables dans d’autres systèmes neurochimiques, mais leur rôle dans la symptomatologie est moins bien connu (19,21) :
− Système noradrénergique : le principal noyau atteint est le locus cœruleus, situé dans la partie dorsale du pont. Ce noyau envoie des projections diffuses à l’ensemble du cortex cérébral. Il joue un rôle important dans la régulation du système autonome, sa lésion étant alors responsable des troubles
Les signes non moteurs de la maladie de Parkinson au CHNU de Fann
dysautonomiques. La déplétion noradrénergique pourrait également être impliquée dans l’expression de troubles thymiques et cognitifs.
− Système cholinergique : comporte :
 Les neurones giganto-cellulaires du noyau réticulaire responsables de la régulation de l’éveil et de la conscience
 Les neurones du noyau subcœruleus, responsables des troubles du sommeil (en particulier de la perte de l’inhibition motrice accompagnant le sommeil paradoxal) et des hallucinations
 Les neurones du nucleus basalis de Meynert impliqués dans la genèse de certains troubles cognitifs.
 Les lésions cholinergiques du NPP participent aux troubles de l’équilibre, ce noyau jouant un rôle important dans la marche et la posture.
− Système sétononinergique : comporte les noyaux du raphé, et il jouerait un rôle dans la genèse de troubles thymiques.

Lésions corticales

Elles sont caractérisées par la présence des corps de Lewy et les dégénérescences neurofibrillaires, avec, quand les lésions sont intenses, une implication possible dans le développement des troubles cognitifs.

Physiopathologie des signes non moteurs

Selon la théorie de Braak et son équipe (8), de nombreuses structures encéphaliques sont atteintes de façon progressive au cours de la MP, et participant à la physiopathologie des signes non moteurs.

Les troubles visuels

Au cours de la MP ont été décrits des troubles visuels à type de difficultés de discrimination des couleurs et des contrastes, une diplopie, liés à une dénervation dopaminergique de la fovéa, responsable du dysfonctionnement de l’électrographisme de la rétine (26,73).

Les troubles du sommeil

La physiopathologie des troubles du sommeil dans la MP est encore mal connue, mais serait liée à la diffusion des lésions et à leur topographie, atteignant les différentes structures impliquées dans la régulation du sommeil, en particulier du sommeil paradoxal.
Ils seraient liés à l’atteinte du noyau subcœruleus, du NPP avec une dénervation cholinergique du thalamus, et une implication possible des noyaux peptidergiques et histaminergiques de l’hypothalamus.
L’atteinte des noyaux thalamiques in

tra-laminaires, important relais du système cholinergique du réseau d’éveil et d’autres structures de ce réseau comme le locus cœruleus, le raphé et le noyau basal de Meynert pourrait être impliquée dans la genèse de la somnolence, associée à l’atteinte de l’hypothalamus pouvant être impliquée dans les attaques de sommeil (23,35).

Les troubles uro-génitaux

L’incontinence urinaire, l’impériosité mictionnelle et la pollakiurie au cours de la MP sont liées à une hyperactivité du muscle vésical détrusor. Dans la MP, le défaut en dopamine entraine une perte du contrôle inhibiteur des structures corticales et des GDB sur les centres mictionnels de la vessie, facilitant des contractions désinhibées du détrusor à l’origine des signes irritatifs qui sont les plus fréquents : nycturie, urgenturie, pollakiurie.
La diminution de la libido est quant à elle expliquée par des dysfonctionnements des centres du SNC et une dysfonction sympathique post-ganglionnaire (51,56,75).

Les troubles de la thermorégulation

La dénervation sympathique (cholinergique) post-ganglionnaire retrouvée au cours de la MP entraine une réduction du réflexe cutané sudomoteur, à l’origine de l’hyperhidrose objectivée chez les patients parkinsoniens, marquée au niveau du visage et du tronc (75).
D’autres auteurs supposent une implication du système dopaminergique, surtout devant l’amélioration des troubles sous dopathérapie et leur majoration en période « off » (5).

Les troubles neuropsychiatriques

La démence

Chez les patients parkinsoniens atteints de démence, on note une diminution de 60 à 80 % des neurones cholinergiques du noyau basal de Meynert, ce qui suppose l’implication du système cholinergique du prosencéphale basal dans la genèse de ce trouble. Cependant, devant sa faible réponse aux traitements cholinergiques, il a été supposé que ce système n’est pas le seul en cause.
Ainsi, des études d’imagerie cérébrale ont montré que ce trouble est lié à une dysfonction des GDB, du cortex dorso-latéral préfrontal ou du cortex préfrontal et caudal, indiquant le rôle des voies nigro-striées et mésocorticales, et celui de la diminution du taux en dopamine (23,25).

L’anxiété et la dépression

Ces troubles seraient dus à la dégénérescence des neurones noradrénergiques du locus cœruleus et des neurones sérotoninergiques du raphé, ainsi qu’à la dénervation dopaminergique (23).
La dépression dans la MP est multifactorielle : lésions cérébrales responsables d’un déficit dopaminergique et sérotoninergique, composante réactionnelle au stress engendré par les conséquences de la maladie (dépendance, diminution ou arrêt des activités socioprofessionnelles), origine iatrogène (agonistes dopaminergiques) (64).

Les hallucinations

Les hallucinations visuelles sont les plus fréquentes au cours de la MP.
Il existe un certain nombre de théories tentant d’expliquer ces hallucinations, les principales étant des intrusions du sommeil paradoxal, les « vivid dreams » et une hallucinose pédonculaire (30,31). Une étude fait le parallèle avec le syndrome de Charles Bonnet (30), mais elle reste controversée (55).

Signes non moteurs de la maladie de Parkinson

Les signes non moteurs de la MP sont longtemps restés méconnus, et peu recherchés par les équipes médicales, les signes moteurs étant au devant du tableau clinique. Mais de plus en plus d’équipes médicales se concentrent sur ces signes non moteurs avec un nombre croissant de travaux de recherche et de développement. Ces troubles sont de diagnostic et de prise en charge difficile. Ils ont souvent un impact sur la qualité de vie plus gênant pour le patient. Ils peuvent précéder le début de la maladie, l’accompagner ou faire partie des signes tardifs. Le tableau III résume les principaux signes retrouvés.

Les troubles dysautonomiques :

Les signes dysautonomiques sont polymorphes et de diagnostic difficile, discrets au cours des premières années de la MP. Leur intensité est variable d’un patient à l’autre, et sont rarement contrôlés par le traitement antiparkinsonien qui, dans la majorité des cas, les révèlent ou les majorent.

Troubles digestifs

 La constipation : (9,41)
La définition de la constipation au cours de la MP est multiple selon les études, à la fois définie par les symptômes subjectifs perçus par le patient et/ou objectivée par la mesure du temps du transit intestinal. Elle représente l’un des signes les plus fréquemment retrouvés durant la phase prodromale, en faisant un facteur de risque de développement de MP (7). Ainsi, le suivi d’une cohorte de 10 000 sujets sur 24 ans a montré que ceux ayant moins d’une selle par jour avaient un risque multiplié par quatre d’avoir une MP, ce qui suggérait que la constipation pouvait être une manifestation pré-motrice (2).
Sa fréquence varie considérablement selon les études de 20 à 79% (5). Sa prévalence également est très variable, et seules quelques études suggèrent qu’il existe une faible corrélation entre les symptômes subjectifs et les mesures objectives, et que le temps de transit colorectal prolongé serait un meilleur critère d’évaluation.
En effet, des critères spécifiques pour des symptômes subjectifs restent difficiles à définir, l’échelle la plus utilisée et la plus sensible reste la SCOPA-AUT (SCales for Outcomes in Parkinson’s disease – Autonomic) et repose sur trois questions : la fréquence de défécation, l’effort de défécation et l’incontinence fécale.
Elle doit être recherchée et prise en charge car risque d’entrainer des complications digestives pouvant mettre en jeu le pronostic vital (syndrome occlusif ou sub-occlusif).
 Les troubles de la déglutition (9, 56) :
Ils sont présents chez 30 à 82% des patients parkinsoniens (56). Le test de la déglutition barytée ou étude du transit oro-pharyngé démontre au moins une anomalie chez 75 à 97% des individus, bien que beaucoup restent asymptomatiques, avec une altération des temps buccal (chute des aliments de la bouche ou leur accumulation) et pharyngo-laryngé (lenteur de passage, spasme diffus de l’œsophage, dilatation). Le test de déglutition barytée est un excellent écran pour les troubles de la déglutition, mais il n’évalue que la fonction orale et pharyngée. S’il est négatif, la fonction œsophagienne doit être évaluée au moyen de la vidéofluoroscopie car, en plus de la motilité œsophagienne anormale due à la maladie elle-même, d’autres anomalies, telles que le diverticule de Zenker, la formation antérieure des ostéophytes cervicales ou même l’achalasie, peuvent être identifiées.
L’inhalation est une complication potentiellement mortelle et les études ont démontré un certain degré d’inhalation dans 15-56% des cas testés. Elle peut être asymptomatique, ou traduite cliniquement uniquement par la présence de toux lors de l’alimentation orale (fausses routes). L’ajustement simple de la thérapie dopaminergique produit une amélioration chez 33 à 50% des individus avec des injections sous-cutanées d’apomorphine ou l’utilisation de formes oro-dispersibles de Levodopa. Les approches comportementales peuvent être utiles pour certains avec une rééducation orthophonique précoce.
 La gastroparésie et les nausées :
− Les nausées sont présentes dans 24% des cas (56). Elles représentent l’un des effets indésirables des médicaments dopaminergiques. Cependant, elles sont également dues à une vidange gastrique altérée (34). La Levodopa peut l’aggraver car retarde la vidange gastrique.
− La gastroparésie est retrouvée dans 50% des cas (5). Elle entraine divers symptômes tels que des ballonnements, des nausées et une satiété précoce. Elle peut également retarder ou détruire la réponse à la Levodopa car cette dernière est plus longuement exposée à l’action de la dopa-décarboxylase périphérique.
− L’antagoniste de la dopamine, la dompéridone, améliore la vidange gastrique chez ces patients.
 L’hypersialorrhée :
Retrouvée chez plus de 70% des patients (56), elle peut être minime (bave sur l’oreiller pendant la nuit) ou devenir sévère et embarrassante.
Les médicaments anticholinergiques administrés par voie systémique ont traditionnellement été utilisés, mais sont à utiliser avec prudence chez le sujet âgé. L’injection intra-parotidienne de toxine botulique peut réduire la production de salive pendant plusieurs mois. L’utilisation de chewing-gum ou la succion de bonbons durs dans des situations sociales peut également minimiser la bave en rendant la déglutition plus consciente (54,56).
L’ajustement simple des antiparkinsoniens peut améliorer l’efficacité de la déglutition et ainsi réduire l’excès salivaire dans certains cas.

Troubles cardio-vasculaires : L’hypotension orthostatique

L’hypotension orthostatique est fréquente au cours de la MP, avec une prévalence variant de 37 à 65%, qui augmente avec la durée de l’évolution, la sévérité de la maladie et les doses dopaminergiques.
Elle est définie comme étant la perte de 20 mmHg de la pression artérielle systolique (PAS) ou de 10 mmHg de la pression artérielle diastolique (PAD), sans accélération du rythme cardiaque, lors des trois premières minutes (parfois plus tardive chez les patients parkinsoniens) du passage actif ou passif en orthostatisme. Cliniquement, les patients peuvent décrire des symptômes tels qu’une vision floue, brouillée, une pensée brumeuse, des céphalées « coat-hanger », ou des lombalgies lors du lever (Pfeiffer 2016). Elle est par ailleurs souvent responsable de lipothymie, de signes vertigineux et de chutes pouvant compliquer la prise en charge du malade.
Par ailleurs, selon une étude portant sur 275 patients, l’hypotension orthostatique serait liée à une déficience cognitive, un taux plus rapide de progression de la maladie et une risque de décès plus élevé (42).
Son traitement est essentiellement symptomatique, basée surtout sur les mesures hygiéno-diététiques à proposer systématiquement tels que le port de bas de contention, la surélévation de la tête du lit, favoriser les apports sodés… avec la suppression des médicaments susceptibles d’induire ou d’aggraver une hypotension. La fludrocortisone, la midodrine et d’autres sympathicomimétiques peuvent être indiqués en cas d’hypotension orthostatique sévère.

Les troubles uro-génitaux

 Les troubles vésico-sphinctériens :
Des études récentes ont suggéré que le dysfonctionnement urinaire est présent dans 27 à 39% des cas (74), et on estime que 70% des patients parkinsoniens présenteront des troubles vésico-sphinctériens après 5 ans d’évolution (5).
Le problème urinaire le plus fréquent dans la MP, impliquant 45 à 100% des personnes présentant des symptômes urinaires, est une contraction hyperactive de la vessie, qui produit une nycturie, une urgenturie, et une pollakiurie (56, 74).
L’incontinence urinaire est notée chez 25% des patients, surtout au stade tardif (5). Il faudra réaliser un bilan uro-dynamique afin d’écarter une cause urologique d’hyperactivité vésicale.
Les anticholinergiques sont actuellement largement utilisés malgré le risque potentiel de confusion chez les sujets âgés. Il faudra donc préférer ceux qui franchissent peu ou pas la barrière hémato-encéphalique (solifénacine, fésotérodine, ou chlorure de trospium).
 Les troubles sexuels :
Retrouvés dans 50% des cas, ils doivent être recherchés systématiquement par le praticien car ne sont que peu ou pas évoqués spontanément par le patient parkinsonien. Ces troubles sont décrits dans les deux sexes.
Chez l’homme, le trouble le plus fréquemment retrouvé est la dysfonction érectile, retrouvée dans plus de 79% des cas (56), s’aggravant progressivement et évoluant à terme vers des troubles de l’éjaculation (retardée, prématurée ou absente) et une diminution de la sensation orgasmique (5). Chez la femme, on note un vaginisme par perte de lubrification, une dyspareunie et une anorgasmie, entrainant des conduites d’évitement de l’acte sexuel.
La diminution de la libido touche 50% des hommes, et plus de 70% des femmes (56).
Ces troubles nécessitent une prise en charge spécialisée avec un bilan étiologique à la recherche d’une comorbidité (cause vasculaire, métabolique, endocrinienne).

Les troubles de la thermorégulation

Les troubles de la thermorégulation sont dominés par l’hyperhidrose, retrouvée dans 20 à 50% des cas. Elle est souvent localisée au niveau de la tête et du cou, du tronc, des mains, parfois au niveau de tout le corps mais de façon asymétrique (71).
D’autres troubles comme la sensation de chaud et de froid, une hypohidrose peuvent également être retrouvés.

Autres troubles dysautonomiques

 L’hyperséborrhée :
Au cours de la MP, elle intéresse le cuir chevelu, la face et le cou, donnant un aspect de visage pommadé, justifiant parfois un traitement local (5).
 Le blépharospasme et la diminution du clignement palpébral :
Peuvent être à l’origine de conjonctivites, de blépharites voire de kératites (5).
 Les troubles vasomoteurs :
Ils sont à type de froideur des extrémités avec un œdème des membres inférieurs, donnant un aspect cyanosé des téguments. Ces œdèmes sont facilités par la station assise prolongée et la sédentarité, et sont parfois majorés par certains traitements comme l’amantadine et les agonistes dopaminergiques (5).
 L’amaigrissement :
Il est non spécifique, car peut accompagner de nombreuses affections neurologiques dégénératives. Il est souvent le résultat de l’action conjointe des difficultés d’alimentation liée aux troubles moteurs, des troubles de la déglutition, d’une anorexie (liée à l’atteinte hypothalamique), d’un syndrome dépressif et de la polythérapie.
Parfois inaugural, l’amaigrissement se corrige après l’instauration d’un traitement antiparkinsonien, en faisant un marqueur de surveillance (5).
 Les troubles pupillaires :
Discrets, ils entrainent une mydriase avec un flou visuel (5).

Les troubles sensitivo-sensoriels

La douleur et les phénomènes sensitifs sont très fréquents, de 40 à 70% selon les études (5).

La douleur

Souvent au stade tardif, elle peut être inaugurale dans 20 % des cas. Elle est retrouvée dans 40 à 70% des cas (29). On classe la douleur au cours de la MP en 5 catégories distinctes (5,29) avec les céphalées :
 Musculo-squelettiques :
Très fréquentes, elles sont à type de myalgies, de crampes, prédominantes aux membres inférieurs, contrôlées par les adaptations des traitements antiparkinsoniens. Les antalgiques usuels sont inefficaces.
Les douleurs articulaires concernent surtout les épaules, le rachis cervical et lombaire et les genoux, nécessitant une prise en charge symptomatique.
 Dystoniques :
Les dystonies du « off » prédominent en deuxième partie de nuit ou le matin au réveil, touchant principalement les extrémités et étant très douloureuses, nécessitant l’administration d’agents dopaminergiques d’action rapide (forme orodispersible de Levodopa, injection sous-cutanée d’apomorphine).
 Douleurs radiculaires et neuropathiques périphériques :
Elles sont à type de névralgies cervico-brachiales, de sciatalgies, parfois associées à des signes moteurs ou sensitifs de piégeage du nerf ou de la racine.
 Douleurs Akathisiques :
Elles sont définies comme sensation subjective d’agitation, souvent accompagnées d’une envie de bouger. Elles peuvent fluctuer avec l’effet du médicament et s’améliorer avec la Levodopa.
 Douleurs neuropathiques centrales ou primaires :
Elles concernent 10 à 12% des patients parkinsoniens, de prise en charge difficile, elles retentissent négativement sur la qualité de vie.
Elles sont décrites comme des sensations de brûlure, de picotements, de fourmillements, sensations « neuropathiques », souvent tenaces et bizarres dans la qualité, non confinées au territoire de la racine ou du nerf, et non expliquées par la rigidité, la dystonie, une lésion interne ou musculo-squelettique. La douleur peut avoir un caractère autonome, avec des sensations viscérales ou une dyspnée, et varie en parallèle avec le cycle du médicament comme une fluctuation non motrice.
Si le traitement dopaminergique est inefficace, les antidépresseurs tricycliques et autres traitements des douleurs neuropathiques (gabapentine, pregabaline) peuvent être utilisés, associés à une psychothérapie de relaxation ou une neurostimulation à visée antalgique.
 Les céphalées :
Considérées comme d’origine centrale, elles touchent environ 35% des patients, souvent de siège postérieur (occipito-nucales), profondes et pulsatiles. Elles sont souvent associées à une sensation de chape de plomb sur les épaules. Lorsqu’elles sont matinales, elles sont souvent transitoires et dopasensibles.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTERATURE
1. Généralités
1.1 Définition
1.2 Epidémiologie
1.3 Rappels physiopathologiques
1.3.1 Organisation anatomique et fonctionnelle des ganglions de la base
1.3.2 Systèmes neurochimiques atteints dans la MP
1.3.2.1 Lésions dopaminergiques
1.3.2.2 Lésions non dopaminergiques
1.3.2.3 Lésions corticales
1.3.3 Physiopathologie des signes non moteurs
1.3.3.1 Les troubles sensitivo-sensoriels
1.3.3.2 Les troubles du sommeil
1.3.3.3 Les troubles dysautonomiques
1.3.3.4 Les troubles neuropsychiatriques
2 Signes non moteurs de la maladie de Parkinson
2.1 Les troubles dysautonomiques :
2.1.1 Troubles digestifs
2.1.2 Troubles cardio-vasculaires : L’hypotension orthostatique
2.1.3 Les troubles uro-génitaux
2.1.4 Les troubles de la thermorégulation
2.1.5 Autres troubles dysautonomiques
2.2 Les troubles sensitivo-sensoriels
2.2.1 La douleur
2.2.2 L’hyposmie
2.2.3 Les troubles visuels
2.3 Les troubles du sommeil
2.4 Les troubles neuropsychiatriques
2.4.1 La dépression
2.4.2 L’anxiété
2.4.3 L’apathie
2.4.4 Les hallucinations
2.4.5 Troubles du contrôle des impulsions et comportements répétitifs
2.4.6 Les troubles cognitifs
2.4.7 La psychose
2.5 Autres
2.5.1 La fatigue
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1 Objectifs de l’étude
1.1 Objectif Général
1.2 Objectifs Spécifiques
2 Méthodologie
2.1 Type et Période d’étude
2.2 Lieu d’étude
2.3 Population d’étude
2.4 Procédure et collecte des données
2.5 Collecte des données et Analyse statistique
2.6 Considérations éthiques
3 Résultats
3.1 Données socio-démographiques
3.1.1 Age
3.1.2 Sexe
3.2 Caractéristiques Cliniques
3.2.1 Antécédents
3.2.2 Age de début
3.2.3 Durée d’évolution de la maladie
3.2.4 Formes Cliniques
3.2.5 Signes non moteurs
3.2.5.1 Troubles dysautonomiques
3.2.5.2 Les troubles sensitivo-sensoriels
3.2.5.3 Les troubles du sommeil
3.2.5.4 Les troubles neuropsychiatriques
3.2.5.1 Autres signes : La fatigue
3.2.6 Echelles d’évaluation
3.2.6.1 Stades de Hoehn et Yahr
3.2.6.2 NMSS
3.2.6.3 Les tests de corrélation
4 Discussion et Commentaires
CONCLUSION
REFERENCES

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