Physiopathologie des péritonites secondaires

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Physiopathologie des péritonites secondaires 

Diffusion systémique de l’infection

La mobilisation des viscères abdominaux lors des mouvements respiratoires est entretenue par l’excursion du diaphragme. Ce brassage favorise la diffusion du liquide septique à toute la cavité abdominale.
Le péritoine a une très large surface d’échanges et un système lymphatique très développé favorisant une diffusion systémique de l’infection. Dans les modèles expérimentaux, après une contamination péritonéale, les bactéries sont retrouvées en quelques minutes dans les lymphatiques puis dans la circulation générale. Les bactéries circulantes sont ensuite phagocytées par le système réticulo-endothélial hépatosplénique (Figure 1).
Tous les germes inoculés ne sont pas retrouvés à une concentration identique dans les hémocultures, et la durée de leur passage vasculaire est variable. Certains germes, tels que les anaérobies, pourraient avoir une diffusion systémique plus intense expliquant leur isolement fréquent dans ces tableaux cliniques.

Limitation mécanique du sepsis

Plusieurs mécanismes de protection de l’abdomen se mettent en place en cas d’infection par un liquide septique (Figure 1). Par gravité les liquides se collectent dans les régions les plus déclives de la cavité péritonéale (gouttières pariéto-coliques, cul-de-sac de Douglas…), tendant à limiter l’infection. L’épiploon participe au cloisonnement de l’infection en s’interposant devant les lésions viscérales ou les zones inflammatoires, isolant ainsi la région infectée du reste de la cavité péritonéale. De même, les adhérences formées par les exsudats fibrineux participent à la limitation de l’infection.

Place des examens complémentaires 

Biologie

Dans les péritonites extra-hospitalières, les examens biologiques usuels sont essentiellement  utilisés pour évaluer le retentissement de l’infection. Chez les patients âgés, la fréquence de la leucopénie ( <2000/mm3 ) paraît accrue par rapport aux sujets jeunes. Dans les infections nosocomiales et postopératoires, les examens biologiques sont généralement décevants. Ainsi, une hyperleucocytose ( >12000/mm3 ) n’est observée que dans 60% des cas de péritonite postopératoire, mais ce signe est banal en postopératoire. Les autres signes ne permettent en général pas de s’orienter vers le diagnostic avant le stade de défaillance viscérale. Le bilan usuel effectué chez ces patients permet d’évaluer les besoins de réanimation et est utilisé comme bilan biologique préopératoire.

Iconographie

La figure 2 présente la place de ces examens complémentaires dans la décision opératoire. Parmi ces examens, la radiographie de l’abdomen sans préparation ainsi que la tomodensitométrie occupent une place primordiale.

Microbiologie

Les examens habituellement pratiqués sont les hémocultures et la culture de liquide péritonéal prélevé pendant l’intervention. Une ou deux hémocultures sont prélevées avant la mise en route de l’antibiothérapie.
Les péritonites, qu’elles soient extra-hospitalières ou postopératoires, sont rarement bactériémiques, des hémocultures positives n’étant rapportées que dans 10 à 15% des cas.
Dans les infections postopératoires, une bactériémie à germes « digestifs » peut être un élément d’orientation vers le diagnostic.
Les prélèvements microbiologiques du liquide péritonéal sont indispensables à double titre : ils permettent d’adapter précisément le traitement antibiotique et, d’autre part, ils permettent d’obtenir un reflet épidémiologique de la flore digestive des patients.
Chez les patients opérés ayant bénéficié d’un drainage externe (lame, drain), il est inutile de mettre en culture les drainages ouverts car leurs résultats sont très difficile à interpréter. Il est impossible de faire la part entre la flore cutanée, la flore de l’environnement et les germes issus du drainage proprement dit.

Principes thérapeutiques chirurgicaux

Quelle que soit la pathologie, les objectifs de la chirurgie sont toujours identiques et reposent sur cinq préceptes :
– identifier la source de contamination ;
– supprimer la source de contamination ;
– identifier les germes en cause ;
– réduire la contamination bactérienne ;
– prévenir la récidive ou la persistance de l’infection.
L’abord chirurgical peut faire appel, en fonction de la pathologie, du terrain et de l’expérience de l’opérateur à une laparotomie ou à une cœlioscopie. L’abord cœlioscopique premier des péritonites extra-hospitalières trouve ses indications essentielles dans les perforations ulcéreuses duodénales et les péritonites appendiculaires en l’absence de plastron ou d’iléus paralytique important. L’abord par laparotomie médiane peut être envisagé d’emblée, en cas de contre-indication à la cœlioscopie, si l’état hémodynamique du malade reste précaire, et dans toutes les infections nosocomiales ou postopératoires. L’incision doit être large de façon à permettre une exploration complète de la cavité abdominale. Chez l’adulte, il s’agira d’une laparotomie médiane, des voies d’abord électives étant le plus souvent utilisées chez l’enfant. Après des prélèvements bactériologiques systématiques, l’exploration de la cavité péritonéale implique un contrôle de toutes les régions déclives et de tous les viscères abdominaux.

Places respectives de l’antibiothérapie et de la chirurgie

Un geste chirurgical adapté est indispensable pour obtenir un résultat satisfaisant. Néanmoins, l’antibiothérapie contribue à l’amélioration du pronostic. L’antibiothérapie joue particulièrement son rôle dans les premières heures de traitement, en limitant les bactériémies et en réduisant la fréquence de formation des abcès intra-abdominaux résiduels. Le traitement doit être débuté dès que l’indication opératoire est posée.
A l’opposé, si le doute persiste quant au diagnostic et que l’indication opératoire reste en suspens, un traitement d’épreuve par une antibiothérapie isolée ne doit jamais être proposé.

Suivi thérapeutique 

Les traitements sont adaptés en fonction des résultats des prélèvements microbiologiques peropératoires. A l’opposé, les cultures de drains ne peuvent être utilisées pour guider le traitement car ils sont contaminés par la flore cutanée et l’environnement du patient.
Le suivi thérapeutique des patients est basé sur l’évaluation des données cliniques et paracliniques. Le traitement complet d’une lésion abdominale évolutive se traduit théoriquement par un retour à une situation clinique normale en quelques jours. L’absence d’amélioration ou une aggravation secondaire, peut correspondre à l’évolution d’une complication intra ou extra-abdominale mais aussi à une défaillance mono ou polyviscérale, conséquence de la péritonite. Une complication doit être envisagée devant toute évolution clinique anormale (Figure 2).
En cas d’échec du traitement antibiotique, l’analyse de cet échec impose de rechercher en premier lieu un problème chirurgical non résolu. Les autres causes d’échec sont dues à un traitement antibiotique inadapté (spectre insuffisant, posologie insuffisante, émergence d’un ou plusieurs germes résistants, sites infectieux inaccessibles aux traitements) (Figure 3). La démarche diagnostique à appliquer dans ces circonstances est présentée dans la figure 4.
En cas de besoin, une laparotomie exploratrice peut être nécessaire pour établir le diagnostic. Dans tous les cas, une reprise chirurgicale inutile est moins dommageable pour le patient qu’une intervention trop tardive. De plus, l’attitude sera d’autant interventionniste que l’état clinique du patient sera grave.
Pour Koperna, seule une décision de réexploration rapide au cours des 48 premières heures suivant le diagnostic est à même de diminuer la mortalité. Bohnen rapporte une mortalité de 35% en cas de réintervention précoce (dans les 24 heures suivant le diagnostic) contre 65% en cas de réintervention plus tardive. Cette attitude interventionniste doit être mise en balance avec le risque de lésions digestives iatrogènes qui augmente à chaque réintervention et avec le délai écoulé depuis l’intervention précédente.

Durée du traitement antibiotique

Dans les péritonites communautaires de forme peu sévère, un traitement antibiotique de brève durée (< 5 jours) est suffisant.
Dans les formes communautaires graves, la durée du traitement n’est pas établie. Il est en général poursuivi 7 à 15 jours. La reprise du transit digestif, le retour d’une apyrexie et la baisse de la concentration des leucocytes sont les trois éléments généralement retenus pour arrêter le traitement.
La durée du traitement dans une infection nosocomiale ou postopératoire n’est pas établie. Cette durée n’est probablement pas la même en cas de reprise précoce chez un patient sans défaillance viscérale et chez un sujet âgé, réopéré tardivement en défaillances polyviscérales. Cependant, les travaux sur ce thème manquent.
Le traitement est en général poursuivi 7 à 15 jours selon la sévérité initiale et la qualité du geste chirurgical. Un traitement plus prolongé ne sert à rien. La reprise du transit digestif, le retour d’une apyrexie et la baisse de la leucocytose sont les trois éléments généralement retenus pour arrêter le traitement.

Le retard dans la prise en charge

Le retard dans la prise en charge est le principal facteur de risque de décès dans notre étude. En effet, le pronostic est directement lié à la rapidité du diagnostic et du traitement (4) (6). Les données de notre étude rejoignent celles de toutes les études africaines (37) (38) (39) (40) en rapportant le fait que le retard dans la prise en charge soit le principal facteur pronostique. De 13,33% dans le groupe des malades admis avant la 24ème heure, la mortalité atteint rapidement 66,66% dans le groupe des malades admis au 5ème jour ou plus. Ce retard dans la prise en charge serait lié à certaines pratiques de médecine traditionnelle et culturelles (prières, tisanes). Il serait aussi imputable aux erreurs diagnostiques à la consultation initiale.
Ceci expliquerait le fait que 13,33% des malades soient admis aux urgences avant la 24ème heure alors que 33,33% des patients déclaraient avoir consulté dans les 6 heures après le début des symptômes. Malheureusement, dans beaucoup de pays du tiers-monde, cette consultation est encore assurée par des paramédicaux (38) sans expérience.

L’âge de décès

La péritonite intéresse souvent des sujets jeunes (41) (42). L’âge de décès se situe entre 10 et 40 ans dans 46,66% des cas dans notre étude. Au Niger (Niamey),
Harouna YD et al ont montré que dans 45% des cas, les décès concernent des sujets de 11 à 30 ans (1).

Le sex ratio

Le sex ratio des décès par péritonites est de 1,14. Cependant, cette affection touche l’homme plus que la femme avec un sex ratio variant entre 2/1 et 3/1 (41) (43) (44) (45).

Les moyens diagnostiques et le plateau technique

Dans les infections extra-hospitalières, le cliché d’abdomen sans préparation (ASP), l’échographie abdominale ou la tomodensitométrie confirment le diagnostic et orientent le geste opératoire. La tomodensitométrie est généralement réservée aux situations complexes ou en cas de doute diagnostique, comme par exemple un tableau évocateur de pancréatite.
Dans les formes sévères, la tomodensitométrie ne doit être envisagée que si l’examen est disponible de suite et ne retarde pas l’intervention. Dans les infections nosocomiales ou postopératoires, l’ASP est d’une rentabilité faible, concordant avec la clinique dans seulement 15 à 50% des cas. La recherche de collections ou d’épanchements intra-abdominaux (sous-phréniques, pariéto-coliques, cul-de-sac de Douglas) est le principal objet de l’échographie abdominale et de la tomodensitométrie (Figure 2). Dans le contexte d’une infection postopératoire, ces examens peuvent guider la décision opératoire, par exemple en cas d’augmentation de volume d’une collection. Un examen échographique ou tomodensitométrique « normal » n’élimine pas pour autant le diagnostic.
De manière à documenter une perforation digestive inapparente à l’échographie ou à la tomodensitométrie, les auteurs proposent le recours à des examens radiographiques digestifs avec un produit de contraste non baryté (gastrographine) à la recherche d’une fuite extraluminale. Cependant, les résultats de cette opacification n’ont de valeur que lorsqu’ils identifient l’extravasation du contraste. En cas de suspicion d’une complication postopératoire dans les trois premiers jours après une intervention de chirurgie digestive, la décision de reprise chirurgicale peut être prise sans iconographie devant un tableau clinique de dégradation inexpliquée.
La modicité des moyens diagnostiques et l’inadéquation du plateau de réanimation ne garantissent pas une prise en charge rapide et effective d’une telle pathologie. Ainsi, les compensations des désordres hydroélectrolytiques et même l’antibiothérapie toujours probabiliste sont loin d’obéir aux schémas classiques recommandés (44) (45) (46).
Le seul examen presque toujours disponible dans nos hôpitaux du tiers-monde (la radiographie de l’abdomen sans préparation) ne permet une orientation diagnostique qu’en cas de perforations digestives (1). L’échographie abdominale ou la tomodensitométrie confirment le diagnostic et orientent le geste opératoire (6).
Dans notre établissement, l’échographie est réalisée le plus souvent de façon tardive. La cause de ce retard peut être soit le défaut de moyens financiers du malade, soit l’arrivée tardive de l’échographiste. Quant au scanner, il n’est pas disponible au sein du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona d’Antananarivo. Et pourtant, la recherche d’une étiologie précise par ces examens plus modernes (échographie et scanner) aurait pu éviter une laparotomie chez plusieurs malades à l’état général précaire (47).

Les principales étiologies de la péritonite

Infections extra-hospitalières

Le patient se plaint de douleurs abdominales associées à des troubles du transit, le plus souvent dans un contexte fébrile. La principale incertitude concerne l’étiologie de l’affection. Le diagnostic étiologique est établi par la chirurgie (Tableau 2).
Chez les sujets âgés, les infections intra-abdominales peuvent se présenter avec une sémiologie minime. Cooper et al. ont montré que, chez des sujets de plus de 65 ans, les nausées, les vomissements et la fièvre étaient observés moitié moins souvent que chez des sujets plus jeunes, et la durée des symptômes était plus que doublée.
Les étiologies appendiculaires paraissaient également moins fréquentes que chez les patients jeunes, alors que les causes sigmoïdiennes ou biliaires étaient plus fréquentes. Quel que soit l’âge du patient, un diagnostic retardé ou un traitement différé conduit rapidement à une aggravation du tableau clinique. A ce stade, des signes biologiques de souffrance tissulaire (tels qu’une élévation de la créatinine, thrombopénie, hypoxémie, ictère ou acidose lactique) peuvent être constatés, voire un tableau de choc septique avec défaillance polyviscérale.

Infections nosocomiales

Les patients hospitalisés peuvent développer une complication digestive en rapport avec leur maladie causale, ou indépendante (sigmoïdite, ulcère perforé…) (Tableau 2). Le diagnostic de péritonite est souvent effectué à un stade tardif. Une péritonite secondaire banale peut survenir chez un cirrhotique ascitique ou chez un patient insuffisant rénal traité par dialyse péritonéale. Chez ces patients dont le contexte médical est particulier, l’intensité des signes abdominaux, la rapidité d’installation de l’infection et son caractère polymicrobien sont autant d’éléments évocateurs d’une infection chirurgicale. Les signes de gravité et de décompensation brutale décrits dans les infections communautaires sont tout aussi applicables en cas d’infection nosocomiale.

Infections postopératoires

Observées dans 1,5 à 3,5% des cas de laparotomies, leur fréquence maximale est observée entre le 5ème et le 7ème jour postopératoire (Tableau 2). Un second pic retardé correspond aux complications constatées au-delà de la 2ème semaine. Le diagnostic est souvent difficile marqué par la survenue d’une fièvre au décours d’une chirurgie abdominale, isolée ou associée à des manifestations abdominales ou extra-abdominales (Tableau 3 et Figure 2). La clinique n’est généralement pas suffisante pour établir le diagnostic, sauf à un stade tardif ou en cas d’issue de liquide digestif par les drains ou de masse palpable anormale (Tableau 3).
Les principales étiologies de la péritonite dans notre pays sont :
– Les perforations digestives avec une nette prédominance de celles sur ulcères gastro-duodénaux.
A Dakar, Padonou et coll (48) ont montré que la perforation est devenue une urgence fréquente. Cependant, au Niger, les péritonites par perforation d’ulcère gastro – duodénal sont encore rares (1). La fièvre typhoïde compliquée y est la première cause de péritonites. Ces perforations digestives sont la principale cause de péritonites. Et les perforations gastriques sont au premier rang (60%).
– Les appendicites compliquées. Dans le tiers-monde, elles restent la seconde cause de péritonites (37) (49) avec une mortalité pouvant atteindre 15,3% selon Mitsungou et Goma (38).
Dans notre étude, aucun cas de péritonite appendiculaire n’a été responsable de décès. L’appendicite aiguë est une affection bien connue de la population malgache. Cette dernière y est sensibilisée si bien que toute douleur localisée à la fosse iliaque droite l’incite à consulter. Ce diagnostic précoce explique l’absence de décès lié à la péritonite appendiculaire.
– Les pathologies biliaire et pancréatique, principales étiologies des péritonites en Europe ne se rencontrent que rarement en zone tropicale (50) (51).
Dans notre étude, aucun cas de péritonite biliaire ou pancréatique n’a été responsable de décès.

Les données sur la mortalité

Dans notre étude, ce taux est de 42,85%. On dénombrait 02 décès per-opératoire et 28 décès post-opératoires. Ces derniers survenaient entre J0 et J45 dans un contexte de choc septique ou de défaillance multi-viscérale.
Harouna YD et al ont recensé 33 décès sur une période de 24 mois (1). Ils dénombraient 02 décès peropératoires et 31 décès postopératoires. Ces derniers survenaient plus précocement, entre J0 et J11 dans un contexte similaire au nôtre.
Le retard dans la prise en charge, la modicité des moyens diagnostiques, l’inadéquation du plateau de réanimation ajoutée aux complications postopératoires maintient le taux de mortalité des péritonites entre 19 et 47% en zones tropicales (41) (52) (53).

La provenance des malades

Vingt-deux malades sur trente (73%) nous ont été référés d’un centre de soins (CHR, CSB2, cabinets privés). Nos données concernant la provenance des malades sont identiques à celles de l’étude menée à Niamey où 3/4 des malades leur ont été référés d’un centre médical périphérique ou privé de la ville (1).

SUGGESTIONS

En représentant la première cause de décès au service des urgences de l’Hôpital Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona d’Antananarivo, les péritonites, affection surtout de l’adulte jeune en milieu tropical, constituent un véritable problème de santé publique par leur mortalité encore très élevée.
La prévention et l’amélioration pronostique des péritonites dans les pays sous-développés passent obligatoirement par l’adéquation du plateau technique et la prise en charge correcte de leurs causes à un stade non compliqué.
La solution de base au problème est avant tout « politique » et doit venir de la part de nos dirigeants puisque les patients n’ont pas les moyens pour bénéficier des soins nécessaires, surtout dans le cadre de cette affection dont la prise en charge est coûteuse et se fait sur une longue durée.
Par ailleurs, des séances de mises à jours périodiques des connaissances des praticiens exerçant dans les différents centres de soins est nécessaire pour une uniformité des pratiques. Ces mises à jour doivent être réalisées pour assurer une prise en charge adéquate et précoce des malades, écourtant ainsi le délai de prise en charge.
La limite de cette étude est le nombre restreint de dossiers.
Dans l’avenir, une étude prospective et multicentrique sur les péritonites à Madagascar serait nécessaire pour avoir des données beaucoup plus approfondies. Cela nous permettrait de planifier une stratégie préventive et une approche curative efficientes en vue de diminuer la morbidité et la mortalité attribuables à cette affection.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
1. LES PERITONITES
1.1. Rappels
1.1.1. Définition
1.1.2. Classification des péritonites
1.2. Physiopathologie des péritonites secondaires
1.2.1. Diffusion systémique de l’infection
1.2.2. Limitation mécanique du sepsis
1.3. Place des examens complémentaires
1.3.1. Biologie
1.3.2. Iconographie
1.3.3. Microbiologie
1.4. Principes chirurgicaux
1.4.1. Indication opératoire
1.4.2. Principes thérapeutiques chirurgicaux
1.4.3. Places respectives de l’antibiothérapie et de la chirurgie
1.4.4 Suivi thérapeutique
1.4.5. Durée du traitement antibiotique
DEUXIEME PARTIE: PATIENTS ET METHODE
1. TYPE D’ETUDE
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères d’exclusion
1.3. Méthode de recrutement
1.4. Objectif principal
1.5. Objectifs secondaires
1.6. Critère principal
1.7. Critères secondaires
2. ANALYSE STATISTIQUE
3. RESULTATS
3.1. Résultats du critère principal (délai de prise en charge)
3.2. Résultats des critères secondaires
3.2.1. L’âge
3.2.2. Le sexe
3.2.3. Le bilan paraclinique
3.2.3.1. Les examens biologiques
3.2.3.2. Les examens d’imagerie
3.2.3.2.1. La radiographie de l’abdomen sans Préparation (ASP)
3.2.3.2.2. L’échographie abdominale
3.2.4. Les mécanismes et causes de la péritonite
3.2.5. Les données sur la mortalité
3.2.6. La provenance des malades
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION ET SUGGESTIONS
1. DISCUSSION
1.1. Le retard dans la prise en charge
1.2. L’âge de décès
1.3. Le sex ratio
1.4. Les moyens diagnostiques et le plateau technique
1.5. Les principales étiologies de la péritonite
1.5.1. Infections extra-hospitalières
1.5.2. Infections nosocomiales
1.5.3. Infections postopératoires
1.6. Les données sur la mortalité
1.7. La provenance des malades
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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