Physiopathologie des métrorragies fonctionnelles pendant la période d’activté génitale

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Éléments d’hormonologie du cycle menstruel

Les phénomènes hormonaux du cycle menstruel résultent de l’équilibre des interactions hypophyso-ovariennes. L’hypothalamus secrète la GnRH (Gonadotrophin Realising Hormone), qui atteint l’hypophyse et entraîne la production de gonadotrophines telles que la FSH (Follicule Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone) secrétées par l’antéhypophyse.
Les stéroïdes ovariens agissent par rétrocontrôle à deux niveaux, hypothalamique et hypophysaire. La sécrétion tonique de LH est régulée à la fois par l’estradiol et la progestérone, celle de FSH essentiellement par l’estradiol.
Le cycle est décrit en deux phases, une phase folliculaire, débutant le premier jour des règles et se terminant à l’ovulation, et une phase lutéale s’étendant de l’ovulation aux règles suivantes. Elles sont sous la dépendance des sécrétions endocriniennes de l’hypophyse et de l’ovaire. A chacune d’elle, une stimulation hypophysaire provoque une sécrétion ovarienne, qui à son tour, détermine un état particulier de l’endomètre [4].

La première phase

Elle dure 12 jours environ. Au début le taux des œstrogènes ovariens étant particulièrement bas, l’hypophyse secrète la FSH. Celle-ci induit dans la corticale ovarienne, le développement d’un follicule de De Graaf qui va sécréter des œstrogènes en quantités croissantes jusqu’à la maturation complète du follicule. La sécrétion des œstrogènes provient des cellules de la granulosa qui par aromatisation, transforme en œstradiol les androgènes produits par la thèque interne. Les récepteurs des hormones hypophysaires se trouvent pour la FSH dans la granulosa, et pour LH dans la thèque interne. L’élévation du taux des œstrogènes s’accompagne d’une montée faible et lente de LH.
Ces deux phases sont séparées par une période ovulatoire qui dure deux jours. Elle se caractérise par une élévation brutale de LH, le pic de LH est suivi aussitôt d’une décharge de progestérone qui déclenche l’ovulation. Pour qu’elle se produise, il faut une synergie dans la production des deux hormones hypophysaires FSH et LH. Celles-ci peuvent être dosées spécifiquement dans le sang par des méthodes radio immunologiques. L’ovulation est déclenchée par l’action rétroactive positive de l’œstradiol, qui atteint à cette date un taux élevé (supérieur à 200μg/ml) ; il est responsable de la décharge ovulatoire des gonadotrophines.

La deuxième phase

Elle commence dès après l’ovulation ; l’augmentation de l’œstradiol freine la sécrétion de FSH et l’hypophyse secrète la LH en plus grande quantité. Celle-ci induit alors le développement du corps jaune, après l’expulsion de l’ovule. Le corps jaune secrète par les cellules de la granulosa, la progestérone métabolisée dans les urines sous forme de prégnandiol, pendant que la thèque interne continue à secréter les androgènes, substrats des œstrogènes. La sécrétion simultanée de progestérone (qui est dominante) et d’œstrogènes provoque la transformation progestative ou pré gravidique de l’endomètre (apparition des vacuoles de glycogènes, épaississement de la muqueuse, les tubes des glandes utérines devenant contournés, formation de la dentelle utérine, différenciation des artérioles spiralées).
La durée normale du corps jaune cyclique est de 14 jours.

 Au fur et à mesure de l’ovulation de la phase lutéale

Le corps jaune dégénère et la sécrétion de progestérone diminue, cependant, les œstrogènes s’effondrent eux aussi et c’est la suppression de l’imprégnation oestrogénique de l’endomètre avec production locale de prostaglandines PGF2, qui déclenche la menstruation. La couche superficielle de l’endomètre se clive et s’élimine, les artérioles spiralées sont ouvertes et entraînées avec la couche superficielle, les règles surviennent. Elles sont constituées d’un liquide hématique incoagulable dépourvu de prothrombine et de fibrinogène, contenant ¾ de sang et ¼ d’eau et de mucus.

Physiopathologie des métrorragies organiques et iatrogènes

Le mécanisme des saignements génitaux provenant de l’endomètre et même des trompes est loin d’être éclairci. Ceci ne doit pas empêcher d’en rechercher ni la ou les maladies causales, ni le moyen le plus simple pour faire cesser, puisque l’évolution de certaines d’entre elles peut être grave, voire mortelle.
Les hémorragies provoquées par les affections malignes ou infectieuses sont expliquées par le développement de néo vaisseaux fragiles par la libération locale des facteurs antigéniques ; en revanche la découverte des lésions causales n’est pas toujours facile. Les fibromes voire l’adénomyose, même les polypes et les hyperplasies endométriales sont généralement de diagnostic facile grâce à l’échographie, et les mécanismes des saignements sont parfois évidents lorsque l’on voit en hystéroscopie des gros vaisseaux parcourant les fibromes sous muqueux ou l’hyper vascularisation capillaire parcourant la surface de l’utérus adénomyosique ou les excroissances endométriales. Dans les fibromes interstitiels, la vascularisation endométriale n’est pas manifestement anormale et la cause des hémorragies doit être recherchée. On peut évoquer un mécanisme de cisaillement des vaisseaux par les contractions myomètriales qui, désorganisées par le fibrome, viennent buter sur eux ; soit attribuer aux perturbations hormonales associées qui agiraient sur des vaisseaux dont certains pourraient être affectés par des anomalies microscopiques [5].
Enfin, les perturbations hormonales isolées spontanées ou iatrogènes peuvent entraîner des métrorragies importantes :

Les perturbations hormonales spontanées

On distingue :
Celles qui se rapprochent du phénomène menstruel physiologique et font intervenir l’ouverture, lors de la chute de la progestéronémie, des shunts conduisant à l’anoxie superficielle de l’endomètre et à l’ouverture béante des vaisseaux dont l’extrémité distale a été détruite.
Celles qui révèlent des vasodilatations localisées, aisément démontrées sur les coupes histologiques. Dans les deux premiers cas peuvent se situer diverses formes d’insuffisance lutéale ; dans le deuxième, toutes les altérations et déséquilibres hormonaux en particulier les anovulations. La connaissance précise de ces mécanismes au niveau microscopique est compliquée par l’hormono-dépendance étroite des vaisseaux endomètriaux, ceux-ci pouvant difficilement acquérir une structure normale lorsque la sécrétion des hormones sexuelles est perturbée.
Ainsi la dégradation des vaisseaux peut refléter une altération globale du cycle aussi bien qu’une chute brutalisée dans le temps du taux des œstrogènes.

Les métrorragies iatrogènes

Il existe deux types :
Ceux provoqués par des associations non physiologiques de progestatifs et d’œstrogènes administrés conjointement et non de manière séquentielle.
Les hémorragies surviennent seulement chez certaines femmes et dans des conditions mal définies, mais elles paraissent habituellement provoquées par des dilatations capillaires localisées dans un endomètre particulièrement mince, ce que l’on dénomme à tort les hémorragies par atrophie.
Et ceux secondaires aux injections de formes retard de corticoïdes qui déterminent à la fois une anovulation prolongée et une fragilité des vaisseaux endomètriaux qui expliquent que même des femmes sous pilule contraceptive puissent présenter des saignements sous pareils traitements.

Physiopathologie des métrorragies fonctionnelles pendant la période d’activité génitale

Ce sont des métrorragies d’origine utérine sans lésions organiques évidents telles que les infections, les tumeurs bénigne ou maligne, susceptibles d’expliquer ces saignements. Le terme fonctionnel indique qu’aucune lésion organique n’est à l’origine de cette hémorragie et que seule est en cause la trophicité de l’endomètre, sous dépendance hormonale [6].
La physiopathologie des métrorragies fonctionnelles consiste en :
Toute perturbation du couple estradiol-progestérone, qu’il s’agisse d’une anomalie du rapport entre ces deux hormones ou de leur action médiée par les récepteurs endomètriaux.
Toute perturbation des autres protéines spécifiques de l’endomètre, enzymatiques ou non enzymatiques.
Toute modification du système de régulation centrale par des maladies aiguës ou chroniques, des affections endocriniennes extra gonadiques : affections psychiatriques ou simples perturbations psycho existentielles.
Toute pathologie de l’hémostase qu’elle porte sur l’hémostase primaire ou secondaire : les maladies de Glanzmann, de Bernard Soulier, de Willebrand, des déficits en facteurs XI les conductrices d’hémophilie A ou B.
Toute modification ou déviation du métabolisme des prostaglandines ; en effet l’endomètre en phase lutéale synthétise des prostaglandines : PgF2 alpha très vasoconstrictrices, PgE2 et PgI2 vasodilatatrices et antiagrégants plaquettaires. Donc une capacité réduite de synthèse de PgF2 alpha et une capacité augmentée de synthèse des PgE2 et PgI2 peuvent entraîner une vasodilatation responsable de l’hémorragie.
Toutes les maladies systémiques avec atteinte hépatique ne conduisent pas obligatoirement à une coagulopathie. Cependant elles peuvent contribuer à l’apparition d’hémorragies fonctionnelles en raison d’une modification du métabolisme des œstrogènes. Dans ces situations, l’hyperœstrogénie engendrée par l’altération du métabolisme va être responsable d’une hyperplasie de l’endomètre, avec comme conséquence l’apparition d’hémorragies fonctionnelles.
L’utilisation d’une contraception orale, et en particulier des contraceptifs injectables ou implantables se complique fréquemment d’hémorragie fonctionnelle.

Étude clinique

Les métrorragies doivent susciter de la part du praticien :
Un examen soigneux, méthodique et rigoureux ;
Un raisonnement médical permettant une approche diagnostique, un traitement adéquat qui en dehors de l’urgence, doit être guidée par l’étiologie.

Interrogatoire

L’interrogatoire recherchera [7] :
L’âge de la patiente ;
La date des dernières règles ;
La date d’apparition des saignements, leur évolution et leur abondance ;
L’existence d’un traitement hormonal ou de prise d’anticoagulant, préciser une notion d’arrêt ou d’oubli ;
Les antécédents familiaux : pathologie gynécologique et générale ; Les antécédents personnels :
– Les antécédents gynéco-obstétricaux : ménarche, durée du cycle, caractère du cycle, nombre de grossesses, les incidents et accidents gravidiques ;
– Les antécédents chirurgicaux : surtout gynécologiques ;
– Les antécédents médicaux : maladies générales, les maladies infectieuses ;
– L’existence d’un moyen de contraception : contraceptif oral, stérilet, les moyens mécaniques (préservatifs ou diaphragme).

Examen physique

Il est toujours général et complet mais doit insister sur la sphère gynécologique.

Examen général

Il est le plus complet possible et méthodique appareil par appareil.

Examen gynécologique

Il sera mené avec tact et douceur sur une table gynécologique avec une bonne luminosité sur une malade entièrement dévêtue :
Inspection des muqueuses ; Palpation des seins ;
Examens des organes génitaux externes.

L’examen au spéculum

Il se pratique sur une femme en position gynécologique à l’aide d’un spéculum vaginal adapté à l’anatomie de la patiente avec un éclairage suffisant. Il visualise le col et le vagin. Il faut que la vessie soit vidée.
Bien visualiser le col : son aspect surtout, au cours du retrait du spéculum on peut légèrement pincer le col entre les deux lames de façon à voir un écoulement par l’orifice cervical ;
Bien visualiser les parois vaginales, en retirant le spéculum qui sera légèrement entrouvert de façon à examiner les faces antérieure et postérieure du vagin. On saura alors si le saignement est d’origine vaginale.

Le toucher vaginal combiné au palper abdominal

Il se pratique sur une femme en position gynécologique à vessie et rectum vides. Il sera combiné au palper abdominal et au toucher rectal. Il permet l’appréciation de la taille de l’utérus, de ses contours, sa sensibilité, de sa mobilité et de ses différents rapports. Combiné au toucher rectal il apprécie la souplesse des culs de sac et des paramètres. Le toucher bi digital permet d’apprécier la cloison recto vaginale.

Les examens complémentaires

Ils seront demandés en fonction de l’âge de la patiente et de l’orientation diagnostique. Bien que la grossesse soit exclue de l’étude on peut être amené à faire un test de grossesse. Les examens complémentaires à pratiquer sont : une échographie pelvienne, un frottis cervico vaginal, une biopsie du col, une biopsie de l’endomètre, un prélèvement vaginal, une hystérosalpingographie voire une hystéroscopie pratiquée en dehors des saignements ; la colposcopie, des dosages hormonaux, un bilan hématologique [8].

L’échographie pelvienne

C’est une technique non agressive en plein développement. Elle peut être réalisée par voie abdominale vessie pleine ou par voie vaginale vessie vide. A l’heure actuelle le consensus est fait sur l’examen de première intention devant des métrorragies : c’est l’échographie par voie vaginale. Elle doit être réalisée au cours de la première partie du cycle ; elle permet le diagnostic d’éventuelles pathologies ovariennes à l’origine des métrorragies et également d’apprécier le myomètre : fibromes interstitiels, signes d’adénomyose, qualité de la jonction endomètre-myomètre.

La colposcopie

C’est l’examen du col après mise en place du spéculum grâce à un appareil optique grossissant 10 à 20 fois et après badigeonnage du col à l’acide acétique à 3% ou au lugol. Elle permet de mieux voir l’épithélium pavimenteux et cylindrique, la zone de jonction entre ces deux revêtements, la vascularisation et la structure du tissu conjonctif sous-jacent.
La colposcopie permet de repérer sur le col :
Des lésions bénignes : polype, papillome, endométriose, condylome ;
Des lésions atypiques : leucoplasies, mosaïques, zones ponctuées, zones blanches ou rouges ;
Des cancers invasifs.
Elle permet de diriger la biopsie sur la zone la plus suspecte en cas de frottis pathologique, si la zone de jonction est visible. Elle ne permet pas de voir les lésions situées dans l’endocol.

Le frottis cervico vaginal

C’est un geste que tout médecin doit savoir faire. Il doit être pratiqué devant toute métrorragie même chez une femme dont le col est sain en période d’activité génitale. Il doit être fait en dehors des saignements et de toucher vaginal, alors que la patiente n’a pas fait de toilette vaginale, de rapports sexuels dans les 24 heures précédentes.

Les frottis endométriaux

Ils sont rarement positifs car l’endomètre desquame assez peu.

La biopsie du col

Lorsqu’il existe une lésion néoplasique évidente du col, dure, friable, saignant au moindre contact, il est aisé d’en faire la biopsie, le prélèvement devant être fait en pleine tumeur. Lorsqu’il n’existe pas de lésions évidentes, elle sera dirigée par le frottis de dépistage ou la colposcopie.

La biopsie de l’endomètre

Elle est faite par la canule de Novak. Après avoir nettoyé le col, et pris celui-ci par une pince de Pozzi, la canule de Novak est introduite dans l’orifice cervical puis dans la cavité. On peut aussi, comme dans la technique originale, créer une dépression dans la sonde avec une seringue pour aspirer l’échantillon d’endomètre plus important. Si l’introduction de la canule est facile, on peut renouveler l’intervention 2 ou 3 fois afin de prélever des lambeaux d’endomètre à plusieurs niveaux.
Actuellement, on utilise souvent un matériel à usage unique en polyéthylène semi rigide : la pipette de Cornier. Cette biopsie peut être utile pour apprécier un trouble fonctionnel de l’endomètre. Elle est intéressante pour faire le diagnostic d’un cancer de l’endomètre.
Seule une biopsie positive permet d’affirmer le diagnostic, une biopsie négative impose bien sûr la poursuite des investigations.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS GENERALITES
1. Anatomie de l’appareil génital féminin
1.1. La muqueuse utérine ou endomètre
1.2. Le col utérin
1.3. Modifications physiologiques
2. Éléments d’hormonologie du cycle menstruel
2.1. La première phase
2.2. La deuxième phase
2.3. Au fur et à mesure de l’ovulation de la phase lutéale
3. Physiopathologie des métrorragies organiques et iatrogènes
3.1. Les perturbations hormonales spontanées
3.2. Les métrorragies iatrogènes
4. Physiopathologie des métrorragies fonctionnelles pendant la période d’activté génitale
5. Étude clinique
5.1. Interrogatoire
5.2. Examen physique
5.3. Les examens complémentaires
5.4. Étiologies
6. Traitement
6.1. Buts
6.2. Moyens
6.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. METHODE
I.1. Objectifs
I.2.Cadre d’étude
I.3. Type d’étude
I.4. Période d’étude
I.5. Durée de l’étude
I.6. Population d’étude
I.7. Critères d’inclusion
I.8. Critères de non inclusion
I.9. Mode d’échantillonnage
I.10.Taille de l’échantillon
I.11. Variables d’étude
I.12. Collecte des données
I.13. Considérations éthiques
I.14. Mode de saisie et d’analyse
I.15. Limites de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Profil sociodémographique
II.2. Antécédents gynécologiques
II.3. Antécédents médicaux
II.4. Antécédents chirurgicaux
II.5. Signes fonctionnels associés
II.6. Examen physique
II.7. Examens complémentaires
II.8. Étiologies
II.9. Traitement
II.10. Complications
II.11. Durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. DISCUSSION
1.1. Aspects épidémiologiques
1.2. Antécédents
1.3. Signes fonctionnels
1.4. Examen physique
1.5. Les examens complémentaires
1.6. Étiologies
1.7. Traitement
1.8. Complications
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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