Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Granulopoïèse
La Granulopoïèse est l’ensemble des mécanismes qui concourent à la formation des granulocytes.
Les polynucléaires sont aussi appelés granulocytes car leur cytoplasme contient des granulations dont l’affinité tinctoriale permet de les classer (Granulocytes neutrophiles ; Granulocytes éosinophiles ; Granulocytes basophiles).
Les progéniteurs (cellules souches engagées) des granulocytes sont les CFU-GM, CFU-Eo et CFU-B. Ils proviennent des cellules souches totipotentes via les cellules souches myéloïdes CFU-GEMM.
Les précurseurs comportent 4 stades cytologiques avant le polynucléaire : le myéloblaste, le promyélocyte, le myélocyte et le métamyélocyte.
Les granulations éosinophiles et basophiles apparaissent dès le stade des promyélocytes.
Thrombopoïèse
Les progéniteurs (cellules souches engagées) des mégacaryocytes sont les CFU-MK. Ils proviennent des cellules souches totipotentes via les cellules souches myéloïdes CFU-GEMM (Figure 1).
Les précurseurs comportent 4 stades cytologiques avant les plaquettes :
Mégacaryoblastes, Mégacaryocytes basophiles, Mégacaryocytes granuleux, Mégacaryocytes matures.
La plaquette est une cellule anucléée, ayant une forme de disque à l’état de repos. Cette cellule est délimitée par une membrane plasmique composée essentiellement d’une bicouche de phospholipides. Ces phospholipides sont la source de l’acide arachidonique, précurseur des prostaglandines plaquettaires et en particulier du thromboxane A2 (TXA) et du platelet activating factor (PAF) intervenant dans l’agrégation des plaquettes. La membrane comprend également des glycoprotéines de surface (GPIb, GPIIb /IIIa), récepteurs des protéines plasmatiques (facteur von willebrand (vWF), fibrinogène, thrombine). Dans le cytoplasme on reconnaît également des granulations de trois types :
– Granules denses (ATP, ADP, sérotonine et calcium) ;
– Granules alpha (facteur 4 plaquettaire, beta thromboglobuline, facteur Willebrand et de très nombreuses autres substances) ;
– Grains lysosomiaux (hydrolases, phosphatases).
Rappel sur l’hémostase
En cas de blessure d’un vaisseau, pour arrêter l’hémorragie, les plaquettes obturent la brèche en venant y agréger. Cette première phase est appelée l’hémostase primaire. Mais cet agrégat plaquettaire est instable et perméable; il doit être consolidé. C’est le rôle de la coagulation qui transforme, après une cascade d’activations enzymatiques, le fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui vient consolider l’agrégat plaquettaire en le coiffant d’un fin réseau fibrineux. La masse fibrino-plaquettaire qui a obturé la brèche sera résorbée les jours suivants par la troisième phase, la fibrinolyse, après réparation de la paroi du vaisseau.
Hémostase primaire
L’hémostase primaire fait intervenir deux facteurs. On distingue :
– La paroi vasculaire
– Les facteurs plasmatiques.
La paroi vasculaire est constituée d’un endothélium et d’un sous endothélium. L’endothélium est constitué d’une couche monocellulaire qui tapisse l’intérieur de tous les vaisseaux. Ces cellules synthétisent plusieurs composés vers le courant circulatoire (Le facteur von Willebrand, la prostacycline (ou PGI2), monoxyde d’azote (NO) et l’activateur tissulaire du plasminogène).
Le sous-endothélium est constitué par du collagène, des microfibrilles, de la fibronectine, de l’élastine et une membrane basale.
Les facteurs plasmatiques sont constitués de:
Le facteur WILLEBRAND (vWF) : c’est une glycoprotéine multimérique synthétisée par les cellules endothéliales et par les mégacaryocytes. Dans le plasma, le vWF forme un complexe avec le facteur VIII. Lors de l’exposition du sous-endothélium qui succède à une lésion endothéliale, le vWF se lie au collagène du sous-endothélium et permet l’adhérence des plaquettes en se liant à la GPIb. Le vWF circulant intervient dans l’agrégation plaquettaire en formant un pont entre les plaquettes par sa liaison avec la GPIIb/IIIa.
Le fibrinogène : c’est une glycoprotéine plasmatique synthétisée par le foie. Le fibrinogène intervient dans l’hémostase primaire mais aussi dans la coagulation.
La mise en jeu des différents paramètres de l’hémostase primaire se fait en plusieurs étapes :
– Temps vasculaire :
La première réaction de l’organisme est une vasoconstriction localisée qui peut soit arrêter l’hémorragie, soit au moins réduire le flux sanguin et modifier les conditions hémodynamiques, favorisant le processus d’hémostase.
– Etape d’adhésion :
Les plaquettes, dès leur sortie du vaisseau, adhèrent à la structure sous endothéliale mise à nu par la brèche vasculaire. L’adhésion se produit en grande partie par la GP Ib qui se colle au sous-endothélium grâce au facteur Willebrand qui sert de ciment. Une première couche monocellulaire de plaquettes se constitue ainsi. Les plaquettes adhérentes s’activent et recrutent d’autres plaquettes circulantes.
– Etape d’activation
Au cours de cette activation, les plaquettes changent de forme, deviennent sphériques et forment des pseudopodes et libèrent le contenu de leurs granules. Les plaquettes activées sont capables de synthétiser des prostaglandines (PG) à partir des phospholipides (PL) membranaires. L’acide arachidonique est libéré des PL membranaires sous l’action de la phospholipase A2. Il est transformé en endoperoxydases par la cyclooxygénase. Deux voies métaboliques sont alors possibles :
• La voie plaquettaire aboutissant à la synthèse de thromboxane A2 (TXA) sous l’action de la thromboxane synthétase plaquettaire .Le TXA est un puissant agent agrégeant et vasoconstricteur. Il est rapidement métabolisé en substance inactive, le thromboxane B2 (TXB2).
• La voie endothéliale aboutissant à la synthèse de prostaglandine (PGI) sous l’action de la prostaglandine synthétase endothéliale. La PGI2 est un puissant inhibiteur de l’agrégation plaquettaire et un agent vasodilatateur (effet inverse de celui du TXA).
– Etape d’agrégation
L’agrégat plaquettaire va croître par apposition successive de nouvelles plaquettes. Au niveau de la membrane plaquettaire, le complexe glycoprotéinique IIb/IIIa est indispensable. Grâce à ce site, le fibrinogène va se fixer sur la membrane pour former avec le Ca++ des ponts interplaquettaires qui permettent la formation de l’agrégat. Il se forme finalement un gros amas plaquettaire, l’agrégat plaquettaire hémostatique, qui arrête en partie l’hémorragie mais qui doit être consolidé par le réseau de fibrine créé par la coagulation.
Coagulation
La coagulation intervient pour consolider le clou plaquettaire obtenu à la fin de l’hémostase primaire, ce dernier étant insuffisant pour assurer une hémostase complète. L’étape finale de la coagulation est la transformation du fibrinogène en fibrine, sous l’action de la thrombine. Cette transformation a lieu après une série de réactions faisant intervenir de nombreux facteurs plasmatiques, mais aussi plaquettaires. La coagulation est donc étroitement liée à l’hémostase primaire.
On distingue classiquement deux voies permettant d’aboutir à la formation de thrombine : la voie endogène ou intrinsèque et la voie exogène ou extrinsèque, toutes deux aboutissant à l’activation du facteur X. Une voie commune aboutit ensuite à la formation de thrombine. Les facteurs de la coagulation sont indiqués en chiffres romains, accompagnés d’un « a » lorsqu’ils sont activés (figure 4).
La régulation de la coagulation se fait par les complexes inhibiteurs et le flux sanguin qui diluent les enzymes de la coagulation limitant ainsi l’extension du processus de coagulation à distance de la brèche.
Trois classes d’inhibiteurs de la coagulation vont limiter cette activation :
– L’antithrombine III (ATIII) : Il inhibe principalement le facteur II activé mais aussi le facteur X activé, le facteur IX activé et partiellement le facteur XI activé.
– Le système des protéines C et S : La protéine C (PC) circule sous forme inactive. Elle peut être activée par la thrombine en Protéine C activée (PCa). La PCa est un inhibiteur très puissant des facteurs Va et VIIIa. Son action est augmentée par une autre substance circulant dans le sang, la Protéine S (PS).
– L’inhibiteur du facteur tissulaire (TFPI) : On a longtemps cherché quel pouvait être l’inhibiteur du facteur VII activé.
Fibrinolyse
La fibrinolyse fait intervenir une substance circulant sous forme inactive dans le plasma: le plasminogène, synthétisé par le foie. Sous l’influence d’activateurs, le plasminogène se transforme en plasmine. L’activation du plasminogène en plasmine se fait grâce à des activateurs de deux types :
– La voie de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA)
– La voie de la pro-urokinase (U-PA)
Le système fibrinolytique est régulé par deux types d’inhibiteurs :
– Inhibiteurs de la plasmine : alpha 2 antiplasmine, alpha 2 macroglobuline
– Inhibiteurs des activateurs surtout du t-PA et le PAI-2, inhibiteur de l’urokinase.
PHYSIOPATHOLOGIE DES MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES AU COURS DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Anémie
L’anémie peut être attribuée à l’IRC lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) devenait inférieur à 30 ml/min/1,73 m2 [100].
Certaines études insistent plus particulièrement sur la précocité de l’anémie dans l’IRC d’origine diabétique et incitent à une vigilance particulière chez ces patients [33]. Les patients ayant une néphropathie interstitielle présentent une anémie plus précoce que chez ceux qui ont une néphropathie glomérulaire ou vasculaire [88,106].
L’anémie de l’insuffisance rénale est multifactorielle, son mécanisme est double : diminution de l’érythropoïèse et diminution de la durée de vie des érythrocytes.
¾ Diminution de l’érythropoïèse :
Elle est liée à plusieurs facteurs :
Le déficit en EPO endogène est la cause primaire de l’anémie de l’IRC [35]. Les taux de l’EPO ne sont pas augmentés comme on pourrait s’y attendre au cours d’une anémie par carence martiale où ils sont 10 à 100 fois plus élevés [90]. Cependant, ces taux bas d’EPO ne semblent pas être dus à une incapacité de produire l’EPO mais plutôt à une anomalie de réponse à l’anémie [48].En effet, les capacités de production de l’EPO restent intactes. Des patients avec IRC soumis à un stress hypoxique brutal présentent une augmentation normale de leur production d’EPO montrant que le rétrocontrôle hypoxie-EPO fonctionne correctement [48]. Cela suggère qu’il existe des inhibiteurs de l’érythropoïèse. Ainsi, les cultures de moelle osseuse de sujets sains, incubées avec du sérum urémique, présentent une diminution de la croissance des colonies de BFU-E et CFU-E de 72 et 82 % par rapport au sérum témoin [39]. Une étude a analysé les taux d’hématocrite et d’EPO chez 42 patients après 3 à 27 mois de traitement par hémodialyse [92]. Par comparaison avec les taux observés avant la mise en dialyse, l’hématocrite augmente chez tous les patients et l’EPO diminue chez tous les patients. Cela suggère l’élimination d’inhibiteurs de l’érythropoïèse par l’hémodialyse [39].
Les toxines urémiques telles que la polyamine, la spermine et la ribonucléase ont très probablement, une action inhibitrice sur l’érythropoïèse [39]. L’existence d’un syndrome inflammatoire chez les patients avec IRC a été clairement associée à une baisse des taux d’hémoglobine. Les mécanismes de l’inhibition de l’érythropoïèse au cours des phénomènes inflammatoires et infectieux commence à être connu, faisant intervenir diverses molécules notamment des cytokines anti-tumor necrosis factor (TNF)-a et/ou anti-interféron (IFN)- c en inhibant la croissance de colonies de CFU-E.
Ces cytokines interviendraient par double mécanisme en inhibantl’érythropoïèse et en diminuant la libération du fer à partir des stocks réticulo-35 endothéliaux [57]. L’inflammation est également impliquée dans la diminution de l’absorption intestinale du fer [57]. Des données récentes montrent que l’inflammation stimule l’hépcidine qui est l’hormone de régulation négative de l’absorption du fer [83]. L’augmentation de l’hépcidine s’accompagne d’une diminution de l’absorption du fer. En plus de la carence fonctionnelle en fer rencontrée au cours de l’inflammation, il existe la carence relative au cours de l’IRC due aux pertes sanguines au cours des séances d’hémodialyse. Elles sont comprises entre 4 et 20 ml, auxquelles s’ajoutent les pertes liées aux prélèvements biologiques, les pertes digestives fréquentes chez les IRC [3] et les règles chez les femmes en période d’activité génitale. On estime qu’un hémodialysé perde en moyenne 4 mg chaque jour [97]. Comme un régime occidental en rapporte 14 mg/jour et que seulement 12% sont absorbés, il est facile de comprendre comment un dialysé devient carencé en fer. La carence en fer peut s’observer lors du traitement par EPO du fait que les besoins en fer sont considérablement augmentés par l’érythropoïèse.
La toxicité de l’aluminium est actuellement beaucoup plus rare. Elle peut se manifester par une anémie microcytaire non ferriprive. Ce phénomène arrive probablement par une interférence enzymatique avec la synthèse de l’hème ou par une diminution de l’utilisation du fer [57].
Un déficit en vitamine B12 et acide folique peut aggraver l’anémie de l’IRC. Les folates et la vitamine B12 sont nécessaires au développement normal de l’érythropoïèse, en particulier au niveau de la synthèse de l’ADN et la division cellulaire [57].
Le rôle de la parathormone (PTH) sur l’érythropoïèse est controversé [31]. L’extrait brut de glandes parathyroïdes bovines inhibe in vitro les BFU-E et la synthèse de l’hème, toutefois cela n’a été confirmé ni avec la PTH bovine purifiée, ni avec la PTH humaine [31]. En revanche, l’anémie est améliorée chez certains patients hémodialysés après parathyroïdectomie subtotale. Il semble que l’érythropoïèse soit plus limitée par la fibrose médullaire que par les taux élevés de PTH [92].Globalement cependant, le rôle de l’hyperparathyroïdie paraît mineur par rapport à d’autres facteurs tels que la carence martiale et l’inflammation [31].
¾ Diminution de la durée de vie des hématies
La diminution de la durée de vie des hématies est attribuée à une fragilité particulière des hématies au cours de l’IRC. La cause de cette fragilité n’est pas connue avec précision. Le rôle de toxines urémiques [74] et des cytokines [20] a été évoqué. Ils sont à l’origine de la majoration de l’hémolyse et de la déformation des globules rouges (poikilocytose, hématies en spicule) [39]. Récemment, ce problème a été réexaminé par des chercheurs [68]. La durée de vie des hématies reste diminuée chez les patients en IRC terminale, qu’ils soient traités par hémodialyse conventionnelle, hémodialyse quotidienne courte, ou hémodialyse quotidienne longue [68].
Trouble de l’hémostase
L’insuffisance rénale chronique (IRC) se caractérise par des troubles complexes de l’hémostase qui font coexister une tendance hémorragique et un état prothrombotique.
Tendance hémorragique
La physiopathologie du saignement urémique est multifactorielle. Elle met en jeu l’anémie, des anomalies plaquettaires et des anomalies vasculaires.
¾ Anémie
L’anémie est l’un des principaux facteurs de l’augmentation du temps de saignement au cours de l’IRC [37]. En effet, la valeur de l’hématocrite influence l’interaction plaquette-vaisseau en modifiant l’adhérence des plaquettes au sous-endothélium. La correction de l’anémie par des transfusions sanguines est associée à une diminution du TS [37].
¾ Anomalies plaquettaires
L’hypoagrégabilité plaquettaire est observée en présence de différents agonistes tels que le collagène, la ristocétine et le stress mécanique [77]. Cette hypoagrégabilité fait intervenir principalement des anomalies des prostaglandines plaquettaires [101] et des anomalies de l’expression des glycoprotéines de surface GPIb et GPIIb/IIIa [36,77]. Les anomalies des GP plaquettaires font intervenir des défauts de la transmission des signaux intraplaquettaires et de la libération des GP à partir du système canaliculaire [77].
Enfin, la disponibilité de la GPIIb/IIIa peut être réduite au cours de l’IRC car ces récepteurs sont occupés par des fragments de fibrinogène [101]. L’hypoagrégabilité plaquettaire est probablement due à des toxines urémiques. Pour des plaquettes normales mises en présence de sérum urémique, on retrouve une hypoagrégabilité alors que les plaquettes de patients IRC mises en présence de plasma normal retrouvent un fonctionnement normal [117].
La thrombopénie est une anomalie classiquement associée à l’IRC. Une étude a cependant rapporté l’existence d’une thrombopénie chez 31 % des patients traités par HD et 9 % des patients traités par dialyse péritonéale [6]. Plusieurs mécanismes peuvent l’expliquer :
– La thrombopénie induite par l’héparine peut être évoquée chez les malades traités par hémodialyse et ayant une exposition extrêmement prolongée à l’héparine [46].
– Elle paraît principalement associée à l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC). Dans ce cas, elle est due à un mécanisme de destruction-séquestration des plaquettes. Des immunoglobulines (Ig) G associées aux plaquettes ont été observées chez 81 % des patients HD infectés par le VHC et chez 42 % des patients non infectés [6].
– Une diminution de la production médullaire de mégacaryocytes est également en cause comme en témoigne la diminution des plaquettes réticulées qui sont les plaquettes jeunes [6].
¾ Anomalies vasculaires
Les anomalies vasculaires comprennent des anomalies du facteur Willebrand (vWF), des prostaglandines, du monoxyde d’azote (NO) et de la fibrinolyse.
Au cours de l’IRC, le vWF est altéré par une perte de ses multimères de haut poids moléculaire et par une diminution de ses concentrations plaquettaires [17]. En revanche, les taux de vWF plasmatique sont augmentés, ainsi que l’activité cofacteur de la ristocétine [17].
Une augmentation de la production vasculaire de prostacycline (PGI2) au niveau des lésions vasculaires a été décrite au cours de l’IRC [85].
Une augmentation du NO a également été rapportée. Le NO augmente le TS ; il inhibe l’adhérence des plaquettes à l’endothélium vasculaire ainsi que l’agrégation plaquettaire [85]. L’administration à des rats urémiques de monométhyl-L-arginine (L-NMMA), qui est un inhibiteur de la NO syntéthase, normalise leur TS et leur dysfonctionnement plaquettaire [87].
L’insuffisance rénale chronique semble marquée par une hypofibrinolyse : un test global de fibrinolyse, le temps de lyse des euglobulines, est prolongé. L’activateur tissulaire du plasminogène (tPA), produit principalement par l’endothélium, est diminué, ainsi que le plasminogène [85]. L’inhibiteur de l’activateur du plasminogène de type 1 (PAI-1) qui est l’inhibiteur principal de la fibrinolyse, est augmenté [85].
Tendance thrombotique
Les perturbations thrombotiques sont favorisées par l’activation de l’hypercoagulation et la diminution des taux plasmatiques des inhibiteurs de la coagulation.
¾ Activation de l’hypercoagulation
Un grand nombre de marqueurs d’hypercoagulabilité ont été décrits chez les patients avec IRC. Il s’agit de l’augmentation des complexes thrombine-antithrombine III, du fibrinogène, des D-dimères, du fibrinopeptide A, du vWF, des fragments 1+2 de la thrombine et du facteur VII [95]. Cette activation de la coagulation pourrait être due à l’état inflammatoire associé à l’IRC [49]. Autre marqueur de la coagulation a été rapporté comme la présence d’un anticoagulant lupique ou d’un anticardiolipine [82].
¾ Diminution des taux plasmatiques des inhibiteurs de la coagulation Une diminution des taux plasmatiques des inhibiteurs de la coagulation
comme la protéine C a été rapportée, ainsi que de l’antithrombine III [81] et de la protéine S. Ces inhibiteurs de la coagulation sont diminués chez 25 à 30 % des malades étudiés [82]. Il s’agit de déficits acquis qui se normalisent après la transplantation rénale [82].
L’origine de ces déficits n’est pas connue. Ils pourraient être liés à la présence de substances qui altèrent la synthèse ou l’activité des inhibiteurs de la coagulation. Il est possible aussi que le parenchyme rénal joue un rôle dans la synthèse des inhibiteurs qui est donc diminuée du fait de l’insuffisance rénale [82].
Dysrégulation immunitaire
Au cours de l’IRC, on observe une immunodéficience et une immunoactivation dont l’origine est multifactorielle.
Immunodéficience
Cette immunodéficience est due à un déficit fonctionnel des polynucléaires neutrophiles. Elle est objectivée par une diminution de leurs capacités de phagocytose et de bactéricidie, aussi bien chez les patients dialysés que, à un moindre degré cependant, chez les non-dialysés [110]. Cependant, la malnutrition, l’anémie, l’hyperparathyroïdie sont autant de facteurs qui, joints aux toxines urémiques peuvent contribuer au déficit fonctionnel des polynucléaires neutrophiles [110].
La neutropénie a été observée dans la phase précoce de la dialyse. Son ampleur est maximale entre la 10ème et la 15ème minute de dialyse. Sa correction est obtenue habituellement dès la 60ème minute de dialyse [22]. Cette neutropénie a très tôt été attribuée à la formation de produits activés du complément (C3a et C5a) au contact des membranes cellulosiques (en particulier de cuprophane), qui favorisent la séquestration de ces cellules dans le poumon. Elle est devenue beaucoup plus rare et modérée depuis l’avènement des membranes synthétiques biocompatibles.
Le déficit des lymphocytes T est objectivé par la diminution de leur capacité de prolifération en réponse à la plupart des mitogènes, aux alloantigènes et à l’anti-CD3 [24].
Le déficit des lymphocytes T pourrait expliquer la diminution des réponses anticorps et notamment des réponses vaccinales chez les patients insuffisants rénaux chroniques [24]. Le déficit de réponse est cependant plus marqué envers des antigènes T-dépendants, notamment le pneumocoque, le virus de la grippe et surtout le VHB [11] suggérant une anomalie de coopération T/B plutôt qu’un déficit intrinsèque des cellules B.
La malnutrition et la surcharge en fer sont autant de facteurs qui, alliés aux toxines urémiques, contribuent à aggraver l’immunodéficience des patients hémodialysés.
Immunoactivation
L’immunoactivation est due à la biocompatibilité de la membrane de dialyse et l’impureté du dialysat. Cette activation touche notamment les polynucléaires neutrophiles – source de puissants oxydants et de protéases – et les monocytes producteurs de cytokines proinflammatoires. Les effets délétères des oxydants (regroupés sous le terme de stress oxydant) sont favorisés par le déficit en
antioxydants (notamment celui du glutathion) inhérent à l’urémie et aggravé par 41 l’hémodialyse. Ce stress oxydant amplifie encore la dysrégulation immunitaire via la formation de produits dérivés de l’oxydation des protéines ou advanced oxidation protein products (AOPP) [114] qui s’accumulent au cours de la progression de l’insuffisance rénale et se comportent comme de puissants médiateurs de l’inflammation et en particulier de l’activation monocytaire. De même, le déséquilibre entre les cytokines monocytaires et leurs inhibiteurs inhérents à l’urémie [25] favorise les effets pro-inflammatoires de ces cytokines qui constituent le lien entre la malnutrition (augmentation du catabolisme protéique), l’inflammation et l’athérosclérose [103]. Ce déséquilibre est majoré par l’hémodialyse [25].
Au cours de l’IRC, il existe une augmentation des taux circulants de ß-2-microglobuline résultant en fait d’un double mécanisme [67] : d’une part, la relative inefficacité des programmes de dialyse conventionnels à épurer cette substance ; d’autre part, la libération accrue de ß-2-microglobuline liée à la bioincompatibilité (inflammation, stress oxydatif) du système de dialyse.
MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES AU COURS DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Anémie
L’anémie se présente sur le plan clinique par [34] :
– Anémie clinique :
pâleur des téguments
pâleur des muqueuses : langue, conjonctives
– Syndrome anémique :
Anémie clinique.
Asthénie physique et intellectuelle, anorexie, frilosité, aménorrhée, dysfonctionnement érectile, insomnie, parfois une fièvre très modérée.
Dyspnée d’effort.
Signes d’hypoxie cérébrale : céphalées, mouches volantes, lipothymie, bourdonnements, vertiges.
Tachycardie réflexe, souffle systolique anorganique, Angor, claudication intermittente,
– Cœur anémique :
Syndrome anémique
Signe d’insuffisance cardiaque gauche ou globale.
En général en Occident, l’anémie de l’insuffisance rénale chronique est en général normochrome normocytaire arégénérative [20,106]. L’anémie peut être hypochrome microcytaire par carence fonctionnelle ou absolue en fer (ferritinémie >100µmol/l et CST>20%) secondaire à un état infectieux ou inflammatoire [57], spoliation sanguine (des prélèvements trop répétés pour examens biologiques, des hémorragies digestives, méno-métrorragies et chez le dialysé avec une mauvaise restitution du sang en fin de dialyse) ou intoxication aluminique [47]. L’anémie peut être aussi macrocytaire secondaire à un déficit en vitamine B12 et/ou l’acide folique [57].
|
Table des matières
Introduction :
Première partie : Rappels
I.RAPPELS
I.1. Insuffisance rénale chronique
I.1.1. Définition
I.1.2. Epidémiologie
I.1.3. Physiopathologie
I.1.4. Manifestations cliniques et paracliniques de l’IRC
I.1.5. Diagnostic
I.2. Rappel sur l’hématopoïèse
I.2.1. Erythropoïèse
I.2.2. Granulopoïèse
I.2.3. Thrombopoïèse
I.3. Rappel sur l’hémostase
I.3.1. Hémostase primaire
I.3.2. Coagulation
I.3.3. Fibrinolyse
II. PHYSIOPATHOLOGIE DES MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES AU COURS DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
II.1. Anémie
II.2. Trouble de l’hémostase
II.2.1. Tendance hémorragique
II.2.2. Tendance thrombotique
II.3. Dysrégulation immunitaire
II.3.1. Immunodéficience
II.3.2. Immunoactivation
III. MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES AU COURS DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
III.1. Anémie
III.2. Trouble de l’hémostase
III.2.1. Manifestations hémorragiques
III.2.2. Manifestations thrombotiques
III.3. Manifestations liées à la dysrégulation immunitaire
III.3.1. Conséquences cliniques de l’immunodéficience
III.3.2. Conséquences cliniques de l’immunoactivation
IV. TRAITEMENT
IV.1. Buts
IV.2. Moyens
IV.2.1. Ralentir la progression de l’IRC
IV.3. Indications :
I. Matériel et méthodes
I.1. Matériel d’étude
I.1.1. Cadre d’étude
I.1.2. Type d’étude
I.2. Méthodes
I.2.1. Paramètres épidémiologiques
I.2.2. Paramètres cliniques
I.2.3. Paramètres paracliniques
I.2.4. Paramétres thérapeutiques
I.2.5. Paramétres évolutifs
I.2.6. Analyses des données
II. RESULTATS
II.1. RESULTATS DESCRIPTIFS
II.1.1. Données épidémiologiques :
II.1.2. Néphropathies causales
II.1.3. Aspects cliniques
II.1.4. Aspects paracliniques
II.1.5. Traitement
II.1.6. Devenir
II.2. RESULTATS ANALYTIQUES
II.2.1. Prévalence de l’anémie chez les IRC non dialysés selon le sexe
II.2.2. Répartition du taux d’Hb en fonction de la clairance de la créatinine et de la néphropathie initiale
II.2.3. Répartition du taux moyen d’Hb selon le nombre de séances en HD
II.2.4. Répartition du taux moyen d’Hb en DP selon les patients présentant des complications ou non
II.2.5. Taux de réduction d’Hb en fonction du type de dialyse
II.2.6. Thrombopénie en fonction de plusieurs paramètres
II.2.7. Résistance à l’EPO en fonction de plusieurs facteurs
II.2.8. Temps de saignement en fonction du taux d’Hb
II.2.9. Prévalence de l’hépatite B et C en fonction de l’ancienneté de l’hémodialyse
II.2.10. Répartition de la sévérité de l’anémie chez les patients décédés :103
III. DISCUSSION
III.1. EPIDEMIOLOGIE
III.1.1. Age
III.1.2. Sexe
III.1.3. Antécédents
III.1.4. Néphropathie causale
III.1.5. Type de dialyse
III.2. SIGNES CLINIQUES
III.2.1. Signes fonctionnels au cours de l’IRC
III.2.2. Manifestations de l’anémie
III.2.3. Manifestations hémorragiques
III.2.4. Manifestations thrombotiques
III.2.5. Autres manifestations
III.3. SIGNES PARACLINIQUES
III.3.1. Hémoglobine
III.3.2. Hémostase
III.3.3. Leucocytes
III.4. TRAITEMENT
III.4.1. EPO
III.4.2. Transfusion
III.5. EVOLUTION
Conclusion
Références bibliographiques
Télécharger le rapport complet
