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MECANISMES DES FRACTURES DU ROCHERย
Les traumatismes de la pyramide pรฉtreuse sont en gรฉnรฉral de mรฉcanisme indirect, le point dโapplication du choc siรฉgeant ร distance du rocher. Lโonde de choc est propagรฉe ร travers les arcs-boutants tendant ร conv erger vers le plancher de la fosse cรฉrรฉbrale moyenne et vers la pyramide pรฉtreuse. Lorsque les limites de lโรฉlasticitรฉ osseuse sont dรฉpassรฉes, il y aura rupture au niveaudes zones fragiles. Si ces limites ne sont pas atteintes, lโonde vibratoire ne sera responsable que dโune simple commotion
(4). Les fractures de la base du crรขne sont dues ร des traits irradiรฉs de la calvaria, soit ร de dรฉformations รฉlastiques de la boite crรขnienne lors des traumatismes violents. Habituellement, le point dโimpact des fractures irradiรฉes de la calvaria est temporal, pariรฉtal, occipital ou plus rarement frontal. Parfois il sโagit dโun choc sur le menton ร lโorigine dโune rupture du tympanal. Des traumatism es violents par enfoncement de la base du crรขne, par transmission de forces traumatiq ues au niveau du rachis, peuvent crรฉer des fractures complexes de la base du crรขne, impliquant le foramen magnum ou le clivus en plus des pyramides pรฉtreuses. Les fractures pรฉtreuses sont rarement retrouvรฉes chez lโenfant chez lequel le rocher est peu pneumatisรฉ et les structures osseuses plus รฉlastiques (5).
Lors dโun choc latรฉral, il peut y avoir une fracture parallรจle au grand axe du rocher. Avec un choc postรฉrieur ou antรฉrieur, il peut y avoir une fracture perpendiculaire ร lโaxe du rocher. Un choc latรฉral donne plus souvent une fracture longeant le grand axe du rocher.
Les cavitรฉs de lโoreille moyenne sont lรฉsรฉes et letrait de fracture traverse la mastoรฏde et lโatrium, sโรฉtendant jusquโร lโinfundi bulum tubaire parfois jusquโau ganglion gรฉniculรฉ. Elle une surditรฉ de transmission qui peut รชtre:
– transitoire, durant moins de 3 semaines, en rapport avec un hรฉmotympan;
– plus durable, en rapport avec une dรฉchirure tympanique;
– dรฉfinitive, en rapport avec une fracture ou une luxation ossiculaire. La luxation est le plus souvent unco-mallรฉolaire. La fracture est situรฉe le plus souvent au niveau de la branche descendante de lโincus ou au niveau des branches du stapes.
La surditรฉ peut aussi รชtre perceptionnelle par commotion labyrinthique. La surditรฉ peut รชtre enfin ร la fois transmissionnelle et perceptionnelle, aboutissant ร une surditรฉ mixte. Si le trait de fracture se poursuit vers le ganglion gรฉniculรฉ, une paralysie faciale en sera la consรฉquence. Cette paralysie est soit :
– immรฉdiate par section ou dรฉchirure du VII;
– secondaire par ลdรจme du nerf.
Un choc antรฉropostรฉrieur entraรฎne une lรฉsion de lโoreille interne, avec cophose ou vertige. Cette fracture peut entraรฎner รฉgalement une fracture du canal de Fallope, prรฉfรฉrentiellement au niveau de sa deuxiรจme portion, entraรฎnant une paralysie faciale, immรฉdiate et totale. On peut observer une section partielle ou complรจte du ganglion gรฉniculรฉ, voire des premiรจre et deuxiรจme portionsedla VIIรจme paire des nerfs crรขniens. Le nerf peut รชtre lรฉsรฉ par une esquille osseuse ouร travers une luxation ossiculaire, entre courte apophyse de lโincus et malleus. Le nerf peut subir une รฉlongation ou รชtre le siรจge dโun hรฉmatome intra-neveux. Un spasme artรฉriolaire est aussi possible.
CLASSIFICATION CLASSIQUE DES FRACTURES DU ROCHER
On distingue, selon cette classification, 6 types de fractures du rocher (6):
– les fractures longitudinales, les plus frรฉquemment retrouvรฉes (70 ร 90 % des fractures pรฉtreuses),
– les fractures transversales, moins frรฉquentes (10 ร 30 %) (7),
– les fractures obliques,
– les fractures mixtes,
– les fractures comminutives,
– les micros fractures labyrinthiques.
LES FRACTURES LONGITUDINALES
Le trait de fracture est ici parallรจle au grand axe de la pyramide pรฉtreuse. Une atteinte du toit du mรฉat acoustique externe peut รชtre notรฉe. Ces fractures peuvent sโassocier avec une otorragie, une liquorrhรฉe cรฉrรฉbro-spinale ou une perforation
tympanique. La partie supรฉrieure de la caisse du tympan peut รชtre lรฉsรฉe: la membrane du tympan est alors intacte mais le sang qui va se trouver emmagasinรฉ dans la caisse du tympan rรฉalise un hรฉmotympan (figure 10). La prรฉsence dโecchymoses rรฉtro-auriculaires caractรฉristiques donne le signe de Batle (figure 6). Une lรฉsion de la partie antรฉrieure de la caisse du tympan peut entraรฎner des fractures ou une luxation de la chaรฎne ossiculaire. Par ailleurs, peuvent รชtre notรฉes une atteinte du canal carotidien, de la trompe auditive ou de la fosse crรขnienne antรฉrieure.
LES FRACTURES TRANSVERSALESย
Ces fractures sont souvent secondaires ร un choc oc cipital ou frontal. Les traits de fractures traversent le foramen jugulaire se poursuivant perpendiculairement vers le rocher controlatรฉral (8).
Elles sont classรฉes en trois types :
– fracture avec trait de fracture mรฉsial, le trait passant par le mรฉat acoustique interne;
– fracture avec trait de fracture en position moyenne, le trait passant par le fond du mรฉat acoustique interne en dehors et la cochlรฉe endedans;
– fracture avec trait de fracture latรฉral, le trait ouchant le labyrinthe (cochlรฉe, vestibule et rรฉgion des fenรชtres);
Ces fractures entraรฎnent habituellement une destruction cochlรฉo-vestibulaire responsable dโune cophose et dโune oto- ou dโune r hino-liquorrhรฉe.
LES FRACTURES OBLIQUES
Un trait de fracture est retrouvรฉ inclinรฉ ร travers la surface de lโos temporal, franchissant la suture pรฉtro-tympanique de Glaser et sโรฉtendant jusquโร la fosse glรฉnoรฏde. Les fractures obliques sont responsables de lรฉsions au niveau de lโoreille
moyenne. Le canal du muscle du malleus, la trompe auditive, le canal carotidien ou les tรฉguments peuvent รชtre lรฉsรฉs.
FRACTURES MIXTES
Les fractures mixtes rรฉalisent un mรฉlange de fractures longitudinales et transversales.
FRACTURES COMMINUTIVES
De par leur caractรจre multi-fragmentaire, elles รฉchappent ร toute caractรฉrisation. Elles sont rรฉgies par les mรชmes mรฉcanismes que ceuxdes fractures longitudinales et transversales, et sont dues ร un impact frontal, pa riรฉtal et occipital.
LES MICROFRACTURES LABYRINTHIQUES
Elles sont limitรฉes au labyrinthe, pouvant parfois le dรฉpasser. La zone la plus faible de la coque osseuse est situรฉe au niveau des fenรชtres vestibulaire et cochlรฉaire.
CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE
Cette classification est adoptรฉe actuellement dรฉpartageant les fractures du rocher en fractures labyrinthiques et extra-labyrinthiques.
LES FRACTURES LABYRINTHIQUES
Fractures tympano-labyrinthiques
Ces fractures provoquent une lรฉsion de lโoreille interne et de lโoreille moyenne.16
Une atteinte du nerf facial est frรฉquemment notรฉeDans. la variรฉtรฉ axiale, le trait de fracture chemine le long du toit du mรฉat acoustique externe, passe par la caisse
du tympan, le labyrinthe et le mรฉat acoustique interne. Dans la variรฉtรฉ oblique postรฉrieure, le trait de fracture naรฎt ร la partie externe de la base de la pyramide pรฉtreuse, traverse la mastoรฏde, la paroi postรฉrieure du mรฉat acoustique externe ou de la caisse, le tegmen tympani et lโoreille interne.
Fractures labyrinthiques pures
Lโoreille moyenne est ici รฉpargnรฉe, mais le nerf acialf peut รชtre lรฉsรฉ. Des fractures transversales irradiรฉes de la voรปte (similaires aux fractures transversales classiques) peuvent รชtre notรฉes. Dans la variรฉtรฉtรฉrieure,an le trait de fracture passe par la cochlรฉe suivant son grand axe, peut blesser le nerf facial dans sa premiรจre portion ou au niveau du ganglion gรฉniculรฉ. Dans la variรฉtรฉ moyenne, le trait passe par le promontoire, lโampoule et la branche antรฉrieure du canal semi-circulaire latรฉral pour arriver au fond du mรฉat acoustique interne. Dans la variรฉtรฉ postรฉrieure, le trait de fracture passe par la rรฉgion des fenรชtres, le vestibule, les canaux semi-circulaires supรฉrieur et latรฉral pour se terminer soit au fonddu mรฉat acoustique interne soit au niveau du canal semi-circulaire postรฉrieur. Ici aussi, le nerf facial peut รชtre lรฉsรฉ dans sa portion labyrinthique.
Lรฉsions labyrinthiques dues ร des fractures partielles
En cas de fracture partielle au voisinage des fenรชtres (avec possible rupture du tympan) ou en cas de luxation stapรฉdo-vestibulaire,une fistule pรฉri- lymphatique peut รชtre notรฉe, responsable de surditรฉ fluctuante oue dvertiges.
FRACTURES EXTRA-LABYRINTHIQUES
Fractures intรฉressant lโoreille moyenne
Ces fractures sont dรฉrivรฉes des fractures longitudinales classiques. Les fractures axiales antรฉrieures sont propagรฉes de la partie squameuse temporale, passant par le mรฉat acoustique externe pour aboutir au canal de la trompe auditive. Les fractures axiales partielles postรฉrieures irradient de la mastoรฏde au mรฉat acoustique externe en passant par la caisse du tympan.
Fractures nโintรฉressant pas lโoreille moyenne
Ces fractures sont localisรฉes au niveau de la pointe du rocher, de la mastoรฏde et du mรฉat acoustique externe.
LESIONS ASSOCIEESย
Les commotions labyrinthiquesย
Elles sont liรฉes ร des troubles de la microcirculation locale ou ร des ruptures post-traumatiques des macules otolithiques. Peuvent รชtre notรฉes des vertiges positionnels paroxystiques bรฉnins ou des surditรฉs eurosensorielles, parfois retardรฉes (9).
Les lรฉsions ossiculaires
Elles sont retrouvรฉes dans environ 50% des factures du rocher, entrant dans le cadre dโune fracture extra-labyrinthique. Les lรฉsions ossiculaires provoquent habituellement une surditรฉ de transmission supรฉrieure ร 30 dรฉcibels. La luxation incudo-stapรฉdienne est la lรฉsion la plus frรฉquemment retrouvรฉe. Lโapophyse lenticulaire est dรฉplacรฉe gรฉnรฉralement en avant et en dehors a Lluxation incudo-mallรฉaire est moins frรฉquemment notรฉe, la luxation stapรฉdo-vestibulaire รฉtant plus rare. La fracture de la branche descendante de lโenclume est aussi frรฉquemment retrouvรฉe, les branches de lโรฉtrier sont plus rarement plus rarement fracturรฉes. Une fracture transversale peut traverser la platine sโaccompagnant dโune atteinte labyrinthique.
Les lรฉsions vasculaires
Les lรฉsions de la carotide interne sont rarement rencontrรฉes, siรฉgeant essentiellement au niveau du foramen lacerum ou ร lโentrรฉe du sinus caverneux.
Elles entraรฎnent des signes neurologiques centraux, une otorragie ou une รฉpistaxis profuse, consรฉquences dโune dissection carotidienne, dโune thrombose, dโun anรฉvrysme ou dโune fistule artรฉrio-veineuse.
Les lรฉsions mรฉningo-encรฉphaliques
En raison de la violence du choc, des lรฉsions encรฉphaliques, directes ou par contrecoup, peuvent รชtre rencontrรฉes au niveau des lobes frontal ou temporal. Une hรฉmorragie intracrรขnienne peut survenir aprรจs un intervalle libre pouvant aller jusquโร 48 heures. Lโhรฉmorragie extradurale est la plus frรฉquemment rencontrรฉe aprรจs une fracture temporale par lรฉsion de lโartรจre mรฉningรฉe moyenne. Il sโagit dโune urgence neurochirurgicale. Lโhรฉmatome sous-dural est moins frรฉquemment notรฉe, mais pouvant entraรฎner un coma immรฉdiat et engageant alors le pronostic vital.
Lโatteinte du nerf facial
La paralysie faciale est prรฉsente chez 25% des patients ayant une fracture du rocher. Cinquante pour cent des fractures transversales et 20% des fractures longitudinales sโaccompagnent dโune paralysie faci ale. Lโinterrogatoire des tรฉmoins de lโaccident et lโexamen du patient au moment de la p rise en charge initiale doit orienter vers une paralysie faciale immรฉdiate ou tardive. Les paralysies faciales sont dโapparition immรฉdiates dans 30% des cas et retardรฉ dans 70% des cas. Les patients qui prรฉsentent une paralysie faciale immรฉdiate et complรจte doivent รชtre explorรฉs chirurgicalement pour la dรฉcompression car le taux de rรฉcupรฉration spontanรฉe est faible (environ 30%). Le dรฉlai dโapparition des paralysies faciales complรจtes secondaires varie entre 1 et 16 jours.
SYMPTOMATOLOGIE
Au stade initial du traumatisme, le patient est confiรฉ ร lโรฉquipe neurochirurgicale pour รฉliminer un hรฉmatome sous- ou extradural. Un xamen crรขnio-facial sommaire recherchera des ecchymoses rรฉtro-auriculaires pouvant orienter vers une fracture du rocher.
LES SIGNES DโAPPELย
Les signes dโappel dโune fracture du rocher sont co nstituรฉs par:
Une paralysie faciale
La paralysie faciale est complรจte ou partielle, initiale ou secondaire. Elle est de type pรฉriphรฉrique. Le caractรจre immรฉdiat ou secondaire de la paralysie faciale est difficile ร distinguer lors de lโexamen initial, dโ oรน le rรดle capital de lโinterrogatoire.
Pourtant, la conduite ร tenir et le pronostic sont conditionnรฉs par le caractรจre immรฉdiat ou retardรฉ de la paralysie faciale. La paralysie faciale est รฉvidente devant une asymรฉtrie nette du visage, une hypotonie franche des joues (ยซ le malade fume la pipe ยป), un signe de Charles-Bell (ร la fermeture des yeux, lโลil du cรดtรฉ paralysรฉ se porte en haut et en dehors). Si paralysie faciale est discrรจte, il faudra rechercher:
– le signe de Souques (les cils du cรดtรฉ paralysรฉ sont moins enfouis que du cรดtรฉ normal lors de la fermeture forcรฉe des yeux),
– le signe de Collet, un retard au clignement volontaire rapide de lโลil du cรดtรฉ paralysรฉ par rapport au cรดtรฉ sain est notรฉ.
En cas de diplรฉgie faciale, on notera une perte totale de la mimique et un signe de Charles-Bell bilatรฉral.
Une otorragie
Lโotorragie est due soit ร une plaie du mรฉat acoustique externe secondaire ร une fracture du conduit auditif osseux, soit ร lโextรฉriorisation dโun รฉpanchement sanguin de la caisse du tympan associรฉ ร une perforation tympanique.
Une oto- ou rhino-liquorrhรฉe
Une oto- ou une rhino-liquorrhรฉe est due ร une fracture du rocher avec dรฉchirure mรฉningรฉe. Ces signes traduisent une fracture de lโรฉtage antรฉrieur ou moyen de la base du crรขne.
Une issue de substance de tissu cรฉrรฉbralpar le mรฉat acoustique externe
Ce signe est la traduction dโune atteinte majeure du lobe temporal, associรฉe ร une fuite de liquide cรฉphalo-rachidien.
Une atteinte vestibulaire
Les fractures labyrinthiques peuvent donner un dรฉficit vestibulaire aigu total avec grand vertige rotatoire, nausรฉes, vomissement ou cophose. Un vertige paroxystique positionnel bรฉnin post-traumatique peut aussi รชtrenotรฉ.
Une surditรฉย
Une hypoacousie de transmission, de perception ou mixte est quasi constante dans les fractures du rocher (10).
Des acouphรจnes
Ce signe est notรฉ dans 60 % des fractures du rocher(2).
SIGNES DโEXAMENย
Lโotoscopieย
Un hรฉmotympan, assimilable ร une otorragie, est retrouvรฉ dans 50 ร 90% des fractures du rocher (2). Le mรฉat acoustique externepeut รชtre stรฉnosรฉ, le tympan perforรฉ.
Mc Guirt WF, Chole RA, Forsen JW. Temporal bone fractures: a review with emphasis on longtermsequelae. Otolaryngol.1992; 31(1): 12-18 (5).
Lโacoumรฉtrie
Lโacoumรฉtrie est constituรฉe par lโรฉpreuve de Weberet lโรฉpreuve de Rinne:
– Le Weber latรฉralisรฉ du cotรฉ sain avec Rinne positifprรฉsente une surditรฉ de perception.
– Le Weber latรฉralisรฉ du cotรฉ malade avec Rinne nรฉgatif prรฉsente une surditรฉ de transmission.
Lโexamen de la face
Lโexamen de la face recherchera une paralysie et quantifiera cette paralysie selon le grading de House-Brackmann. On recherchera aussi des troubles de la mobilitรฉ oculaire.
BILAN FONCTIONNEL
Un bilan auditif
Un bilan auditif est effectuรฉ dรจs que lโรฉtatdu patient le permet. Une audiomรฉtrie tonale liminaire est rรฉalisรฉe ร la recherche des euils en conduction osseuse et aรฉrienne.
Une audiomรฉtrie vocale dรฉterminera la courbe dโintelligibilitรฉ du patient. Lโimpรฉdancemรฉtrie et la dรฉtermination des reflexesstapรฉdiens renseigneront sur lโintรฉgritรฉ et la mobilitรฉ du systรจme tympano-ossiculaire.
Une vidรฉo nystagmographie
Cet examen est destinรฉ ร apprรฉcier les sรฉquelles au niveau du labyrinthe postรฉrieur. Cet examen est douรฉ dโun intรฉrรชt capital pour uneรฉvaluation mรฉdicolรฉgale des sรฉquelles.
Les explorations รฉlectro physiologiques du nerf facial
Le principe de ces tests est de recueillir lโactivitรฉ musculaire ou nerveuse induite par une stimulation รฉlectrique ou magnรฉtique du nerf facial.
Lโapprรฉciation se fait en analysant des potentiels รฉlectriques. Ces รฉpreuves possรจdent un intรฉrรชt diagnostique et pronostiquePlusieurs. tests รฉlectro physiologiques explorant le nerf facial peuvent รชtre pratiquรฉs:
– lโรฉlectroneurographie,
– lโรฉlectromyographie de potentiels รฉlectriques avecune dรฉtection par une aiguille-รฉlectrode,
– lโรฉtude du potentiel global dโaction musculaire obtenu lors de la contraction volontaire (dรฉtection) ou aprรจs stimulation (stimulation dรฉtection).
IMAGERIEย
La tomodensitomรฉtrie des rochersย
En cas de paralysie faciale, des images dโembarrures, dโesquilles osseuses ou de compression ossiculaire au niveau du canal de Fallope sont recherchรฉes. On peut retrouver aussi Une luxation ossiculaire peut รชtrenotรฉe. Les sections nerveuses ne sont pas toujours visualisรฉes ร la tomodensitomรฉtrie (3).
Les atteintes ossiculaires sont frรฉquemment retrouvรฉes lors de surditรฉs de transmission. La tomodensitomรฉtrie peut retrouver une perforation tympanique, un hรฉmotympan, une luxation ou une fracture ossiculaire. Des complications inhabituelles des fractures du rocher sont reprรฉsentรฉes par une mรฉningo-encephalocรจle accompagnant une brรจche du tegmen tympani.
Lโimagerie par rรฉsonance magnรฉtique des ochersย
Lโimagerie par rรฉsonance magnรฉtique des rochers se pratique avec ou sans injection de gadolinium. Elle est indiquรฉe dans le bilan dโune paralysie faciale pรฉriphรฉrique post-traumatique pou en cas de lรฉsions intracrรขniennes (11).
TRAITEMENT
TRAITEMENT MEDICAL
En cas de paralysie faciale, un traitement par anti-inflammatoires stรฉroรฏdien par mรฉthylprรฉdnisolone est instaurรฉ ร la dose minimalede 1mg/kg/j en une prise matinale pendant 5 ร 7 jours. Des gouttes et de la pommade o phtalmique antiseptiques ou des larmes artificielles sont dรฉlivrรฉes afin de prรฉvenir les complications cornรฉennes pouvant survenir du fait de lโabsence de fermeture oculaire .Une vaccination pneumococcique doit รชtre instaurรฉ.
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Table des matiรจres
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
INTRODUCTION
I-RAPPELS ANATOMIQUE DU ROCHER
1.1. Situation du temporal
1.2. Constitution du temporal
1.3. Le rocher
II- PHYSIOPATHOLOGIE DES FRACTUES DU ROCHER
II.1. LES ZONES DE FORCE ET DE FRAGILITE AU SEIN DU ROCHER ET DE LโOS TEMPORAL
II.1.1. Au niveau de la partie squameuse du temporal
II.1.2. Au niveau du tympanal
II.1.3. Au niveau de la partie pรฉtreuse du temporal ou rocher proprement dit
II.2. MECANISMES DES FRACTURES DU ROCHER
II.3. CLASSIFICATION CLASIQUE DES FACTURES DU ROCHER
II.3. 1. Les fractures longitudinales
II.3. 2. Les fractures transversales
II.3. 3. Les fractures obliques
II.3. 4. Les fractures mixtes
II.3. 5. Les fractures comminutives
II.3. 6. Les fractures labyrinthiques
II.4. CLASSIFICATION ANATOMO โCLINIQUE
II.4.1. Les fractures labyrinthiques
II.4.1.1. Fractures tympano-labyrinthiques
II.4.1.2. Fractures labyrinthiques pures
II.4.1.3. Lรฉsions labyrinthiques dues ร des fractures partielles
II.4.2. Les fractures extra-labyrinthiques
II.4.2.1. Fractures intรฉressant lโoreille moyenne
II.4.2.1. Fractures nโintรฉressant pas lโoreille moyenne
II.4.3. Les lรฉsions associรฉes
II.4.3.1 Les commotions labyrinthiques
II.4.3.2 Les lรฉsions ossiculaires
II.4.3.3 Les lรฉsions vasculaires
II.4.3.4 Les lรฉsions mรฉningo-encรฉphaliques
II.4.3.5 Lโatteinte du nerf facial
III- SYMPTOMATOLOGIE
III.1. LES SIGNES DโAPPEL
II.1.1. Une paralysie faciale
III.1.2. Une otorragie
III.1.3. Une oto- ou rhino-liquorrhรฉe
III.1.4. Une issue de substance de tissu cรฉrรฉbral par le mรฉat acoustique externe
III.1.5. Une atteinte vestibulaire
III.1.6. Une surditรฉ
III.1.7. Des acouphรจnes
III.2 LES SIGNES DโEXAMEN
III.2.1. Lโotoscopie
III.2.2. Lโacoumรฉtrie
III.2.3. Lโexamen de la face
III.2.4. Un examen vestibulaire
III.3. BILAN FONCTIONNEL
III.3.1. Un bilan auditif
III.3.2. Une vidรฉo nystagmographie
III.3.3. Les explorations รฉlectro physiologiques du nerf facial
III.4. IMAGERIE
III.4.1. La tomodensitomรฉtrie des rochers
III.4.2. Lโimagerie par rรฉsonance magnรฉtique des rochers
IV-TRAITEMENT
IV.1. Traitement mรฉdical
IV.2. Traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
1. PATIENTS ET METHODE
1.1. Les recrutements des patients
1. 2. La sรฉlection des patients
2. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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