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MECANISMES DES FRACTURES DU ROCHER
Les traumatismes de la pyramide pétreuse sont en général de mécanisme indirect, le point d’application du choc siégeant à distance du rocher. L’onde de choc est propagée à travers les arcs-boutants tendant à conv erger vers le plancher de la fosse cérébrale moyenne et vers la pyramide pétreuse. Lorsque les limites de l’élasticité osseuse sont dépassées, il y aura rupture au niveaudes zones fragiles. Si ces limites ne sont pas atteintes, l’onde vibratoire ne sera responsable que d’une simple commotion
(4). Les fractures de la base du crâne sont dues à des traits irradiés de la calvaria, soit à de déformations élastiques de la boite crânienne lors des traumatismes violents. Habituellement, le point d’impact des fractures irradiées de la calvaria est temporal, pariétal, occipital ou plus rarement frontal. Parfois il s’agit d’un choc sur le menton à l’origine d’une rupture du tympanal. Des traumatism es violents par enfoncement de la base du crâne, par transmission de forces traumatiq ues au niveau du rachis, peuvent créer des fractures complexes de la base du crâne, impliquant le foramen magnum ou le clivus en plus des pyramides pétreuses. Les fractures pétreuses sont rarement retrouvées chez l’enfant chez lequel le rocher est peu pneumatisé et les structures osseuses plus élastiques (5).
Lors d’un choc latéral, il peut y avoir une fracture parallèle au grand axe du rocher. Avec un choc postérieur ou antérieur, il peut y avoir une fracture perpendiculaire à l’axe du rocher. Un choc latéral donne plus souvent une fracture longeant le grand axe du rocher.
Les cavités de l’oreille moyenne sont lésées et letrait de fracture traverse la mastoïde et l’atrium, s’étendant jusqu’à l’infundi bulum tubaire parfois jusqu’au ganglion géniculé. Elle une surdité de transmission qui peut être:
– transitoire, durant moins de 3 semaines, en rapport avec un hémotympan;
– plus durable, en rapport avec une déchirure tympanique;
– définitive, en rapport avec une fracture ou une luxation ossiculaire. La luxation est le plus souvent unco-malléolaire. La fracture est située le plus souvent au niveau de la branche descendante de l’incus ou au niveau des branches du stapes.
La surdité peut aussi être perceptionnelle par commotion labyrinthique. La surdité peut être enfin à la fois transmissionnelle et perceptionnelle, aboutissant à une surdité mixte. Si le trait de fracture se poursuit vers le ganglion géniculé, une paralysie faciale en sera la conséquence. Cette paralysie est soit :
– immédiate par section ou déchirure du VII;
– secondaire par œdème du nerf.
Un choc antéropostérieur entraîne une lésion de l’oreille interne, avec cophose ou vertige. Cette fracture peut entraîner également une fracture du canal de Fallope, préférentiellement au niveau de sa deuxième portion, entraînant une paralysie faciale, immédiate et totale. On peut observer une section partielle ou complète du ganglion géniculé, voire des première et deuxième portionsedla VIIème paire des nerfs crâniens. Le nerf peut être lésé par une esquille osseuse ouà travers une luxation ossiculaire, entre courte apophyse de l’incus et malleus. Le nerf peut subir une élongation ou être le siège d’un hématome intra-neveux. Un spasme artériolaire est aussi possible.
CLASSIFICATION CLASSIQUE DES FRACTURES DU ROCHER
On distingue, selon cette classification, 6 types de fractures du rocher (6):
– les fractures longitudinales, les plus fréquemment retrouvées (70 à 90 % des fractures pétreuses),
– les fractures transversales, moins fréquentes (10 à 30 %) (7),
– les fractures obliques,
– les fractures mixtes,
– les fractures comminutives,
– les micros fractures labyrinthiques.
LES FRACTURES LONGITUDINALES
Le trait de fracture est ici parallèle au grand axe de la pyramide pétreuse. Une atteinte du toit du méat acoustique externe peut être notée. Ces fractures peuvent s’associer avec une otorragie, une liquorrhée cérébro-spinale ou une perforation
tympanique. La partie supérieure de la caisse du tympan peut être lésée: la membrane du tympan est alors intacte mais le sang qui va se trouver emmagasiné dans la caisse du tympan réalise un hémotympan (figure 10). La présence d’ecchymoses rétro-auriculaires caractéristiques donne le signe de Batle (figure 6). Une lésion de la partie antérieure de la caisse du tympan peut entraîner des fractures ou une luxation de la chaîne ossiculaire. Par ailleurs, peuvent être notées une atteinte du canal carotidien, de la trompe auditive ou de la fosse crânienne antérieure.
LES FRACTURES TRANSVERSALES
Ces fractures sont souvent secondaires à un choc oc cipital ou frontal. Les traits de fractures traversent le foramen jugulaire se poursuivant perpendiculairement vers le rocher controlatéral (8).
Elles sont classées en trois types :
– fracture avec trait de fracture mésial, le trait passant par le méat acoustique interne;
– fracture avec trait de fracture en position moyenne, le trait passant par le fond du méat acoustique interne en dehors et la cochlée endedans;
– fracture avec trait de fracture latéral, le trait ouchant le labyrinthe (cochlée, vestibule et région des fenêtres);
Ces fractures entraînent habituellement une destruction cochléo-vestibulaire responsable d’une cophose et d’une oto- ou d’une r hino-liquorrhée.
LES FRACTURES OBLIQUES
Un trait de fracture est retrouvé incliné à travers la surface de l’os temporal, franchissant la suture pétro-tympanique de Glaser et s’étendant jusqu’à la fosse glénoïde. Les fractures obliques sont responsables de lésions au niveau de l’oreille
moyenne. Le canal du muscle du malleus, la trompe auditive, le canal carotidien ou les téguments peuvent être lésés.
FRACTURES MIXTES
Les fractures mixtes réalisent un mélange de fractures longitudinales et transversales.
FRACTURES COMMINUTIVES
De par leur caractère multi-fragmentaire, elles échappent à toute caractérisation. Elles sont régies par les mêmes mécanismes que ceuxdes fractures longitudinales et transversales, et sont dues à un impact frontal, pa riétal et occipital.
LES MICROFRACTURES LABYRINTHIQUES
Elles sont limitées au labyrinthe, pouvant parfois le dépasser. La zone la plus faible de la coque osseuse est située au niveau des fenêtres vestibulaire et cochléaire.
CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE
Cette classification est adoptée actuellement départageant les fractures du rocher en fractures labyrinthiques et extra-labyrinthiques.
LES FRACTURES LABYRINTHIQUES
Fractures tympano-labyrinthiques
Ces fractures provoquent une lésion de l’oreille interne et de l’oreille moyenne.16
Une atteinte du nerf facial est fréquemment notéeDans. la variété axiale, le trait de fracture chemine le long du toit du méat acoustique externe, passe par la caisse
du tympan, le labyrinthe et le méat acoustique interne. Dans la variété oblique postérieure, le trait de fracture naît à la partie externe de la base de la pyramide pétreuse, traverse la mastoïde, la paroi postérieure du méat acoustique externe ou de la caisse, le tegmen tympani et l’oreille interne.
Fractures labyrinthiques pures
L’oreille moyenne est ici épargnée, mais le nerf acialf peut être lésé. Des fractures transversales irradiées de la voûte (similaires aux fractures transversales classiques) peuvent être notées. Dans la variététérieure,an le trait de fracture passe par la cochlée suivant son grand axe, peut blesser le nerf facial dans sa première portion ou au niveau du ganglion géniculé. Dans la variété moyenne, le trait passe par le promontoire, l’ampoule et la branche antérieure du canal semi-circulaire latéral pour arriver au fond du méat acoustique interne. Dans la variété postérieure, le trait de fracture passe par la région des fenêtres, le vestibule, les canaux semi-circulaires supérieur et latéral pour se terminer soit au fonddu méat acoustique interne soit au niveau du canal semi-circulaire postérieur. Ici aussi, le nerf facial peut être lésé dans sa portion labyrinthique.
Lésions labyrinthiques dues à des fractures partielles
En cas de fracture partielle au voisinage des fenêtres (avec possible rupture du tympan) ou en cas de luxation stapédo-vestibulaire,une fistule péri- lymphatique peut être notée, responsable de surdité fluctuante oue dvertiges.
FRACTURES EXTRA-LABYRINTHIQUES
Fractures intéressant l’oreille moyenne
Ces fractures sont dérivées des fractures longitudinales classiques. Les fractures axiales antérieures sont propagées de la partie squameuse temporale, passant par le méat acoustique externe pour aboutir au canal de la trompe auditive. Les fractures axiales partielles postérieures irradient de la mastoïde au méat acoustique externe en passant par la caisse du tympan.
Fractures n’intéressant pas l’oreille moyenne
Ces fractures sont localisées au niveau de la pointe du rocher, de la mastoïde et du méat acoustique externe.
LESIONS ASSOCIEES
Les commotions labyrinthiques
Elles sont liées à des troubles de la microcirculation locale ou à des ruptures post-traumatiques des macules otolithiques. Peuvent être notées des vertiges positionnels paroxystiques bénins ou des surdités eurosensorielles, parfois retardées (9).
Les lésions ossiculaires
Elles sont retrouvées dans environ 50% des factures du rocher, entrant dans le cadre d’une fracture extra-labyrinthique. Les lésions ossiculaires provoquent habituellement une surdité de transmission supérieure à 30 décibels. La luxation incudo-stapédienne est la lésion la plus fréquemment retrouvée. L’apophyse lenticulaire est déplacée généralement en avant et en dehors a Lluxation incudo-malléaire est moins fréquemment notée, la luxation stapédo-vestibulaire étant plus rare. La fracture de la branche descendante de l’enclume est aussi fréquemment retrouvée, les branches de l’étrier sont plus rarement plus rarement fracturées. Une fracture transversale peut traverser la platine s’accompagnant d’une atteinte labyrinthique.
Les lésions vasculaires
Les lésions de la carotide interne sont rarement rencontrées, siégeant essentiellement au niveau du foramen lacerum ou à l’entrée du sinus caverneux.
Elles entraînent des signes neurologiques centraux, une otorragie ou une épistaxis profuse, conséquences d’une dissection carotidienne, d’une thrombose, d’un anévrysme ou d’une fistule artério-veineuse.
Les lésions méningo-encéphaliques
En raison de la violence du choc, des lésions encéphaliques, directes ou par contrecoup, peuvent être rencontrées au niveau des lobes frontal ou temporal. Une hémorragie intracrânienne peut survenir après un intervalle libre pouvant aller jusqu’à 48 heures. L’hémorragie extradurale est la plus fréquemment rencontrée après une fracture temporale par lésion de l’artère méningée moyenne. Il s’agit d’une urgence neurochirurgicale. L’hématome sous-dural est moins fréquemment notée, mais pouvant entraîner un coma immédiat et engageant alors le pronostic vital.
L’atteinte du nerf facial
La paralysie faciale est présente chez 25% des patients ayant une fracture du rocher. Cinquante pour cent des fractures transversales et 20% des fractures longitudinales s’accompagnent d’une paralysie faci ale. L’interrogatoire des témoins de l’accident et l’examen du patient au moment de la p rise en charge initiale doit orienter vers une paralysie faciale immédiate ou tardive. Les paralysies faciales sont d’apparition immédiates dans 30% des cas et retardé dans 70% des cas. Les patients qui présentent une paralysie faciale immédiate et complète doivent être explorés chirurgicalement pour la décompression car le taux de récupération spontanée est faible (environ 30%). Le délai d’apparition des paralysies faciales complètes secondaires varie entre 1 et 16 jours.
SYMPTOMATOLOGIE
Au stade initial du traumatisme, le patient est confié à l’équipe neurochirurgicale pour éliminer un hématome sous- ou extradural. Un xamen crânio-facial sommaire recherchera des ecchymoses rétro-auriculaires pouvant orienter vers une fracture du rocher.
LES SIGNES D’APPEL
Les signes d’appel d’une fracture du rocher sont co nstitués par:
Une paralysie faciale
La paralysie faciale est complète ou partielle, initiale ou secondaire. Elle est de type périphérique. Le caractère immédiat ou secondaire de la paralysie faciale est difficile à distinguer lors de l’examen initial, d’ où le rôle capital de l’interrogatoire.
Pourtant, la conduite à tenir et le pronostic sont conditionnés par le caractère immédiat ou retardé de la paralysie faciale. La paralysie faciale est évidente devant une asymétrie nette du visage, une hypotonie franche des joues (« le malade fume la pipe »), un signe de Charles-Bell (à la fermeture des yeux, l’œil du côté paralysé se porte en haut et en dehors). Si paralysie faciale est discrète, il faudra rechercher:
– le signe de Souques (les cils du côté paralysé sont moins enfouis que du côté normal lors de la fermeture forcée des yeux),
– le signe de Collet, un retard au clignement volontaire rapide de l’œil du côté paralysé par rapport au côté sain est noté.
En cas de diplégie faciale, on notera une perte totale de la mimique et un signe de Charles-Bell bilatéral.
Une otorragie
L’otorragie est due soit à une plaie du méat acoustique externe secondaire à une fracture du conduit auditif osseux, soit à l’extériorisation d’un épanchement sanguin de la caisse du tympan associé à une perforation tympanique.
Une oto- ou rhino-liquorrhée
Une oto- ou une rhino-liquorrhée est due à une fracture du rocher avec déchirure méningée. Ces signes traduisent une fracture de l’étage antérieur ou moyen de la base du crâne.
Une issue de substance de tissu cérébralpar le méat acoustique externe
Ce signe est la traduction d’une atteinte majeure du lobe temporal, associée à une fuite de liquide céphalo-rachidien.
Une atteinte vestibulaire
Les fractures labyrinthiques peuvent donner un déficit vestibulaire aigu total avec grand vertige rotatoire, nausées, vomissement ou cophose. Un vertige paroxystique positionnel bénin post-traumatique peut aussi êtrenoté.
Une surdité
Une hypoacousie de transmission, de perception ou mixte est quasi constante dans les fractures du rocher (10).
Des acouphènes
Ce signe est noté dans 60 % des fractures du rocher(2).
SIGNES D’EXAMEN
L’otoscopie
Un hémotympan, assimilable à une otorragie, est retrouvé dans 50 à 90% des fractures du rocher (2). Le méat acoustique externepeut être sténosé, le tympan perforé.
Mc Guirt WF, Chole RA, Forsen JW. Temporal bone fractures: a review with emphasis on longtermsequelae. Otolaryngol.1992; 31(1): 12-18 (5).
L’acoumétrie
L’acoumétrie est constituée par l’épreuve de Weberet l’épreuve de Rinne:
– Le Weber latéralisé du coté sain avec Rinne positifprésente une surdité de perception.
– Le Weber latéralisé du coté malade avec Rinne négatif présente une surdité de transmission.
L’examen de la face
L’examen de la face recherchera une paralysie et quantifiera cette paralysie selon le grading de House-Brackmann. On recherchera aussi des troubles de la mobilité oculaire.
BILAN FONCTIONNEL
Un bilan auditif
Un bilan auditif est effectué dès que l’étatdu patient le permet. Une audiométrie tonale liminaire est réalisée à la recherche des euils en conduction osseuse et aérienne.
Une audiométrie vocale déterminera la courbe d’intelligibilité du patient. L’impédancemétrie et la détermination des reflexesstapédiens renseigneront sur l’intégrité et la mobilité du système tympano-ossiculaire.
Une vidéo nystagmographie
Cet examen est destiné à apprécier les séquelles au niveau du labyrinthe postérieur. Cet examen est doué d’un intérêt capital pour uneévaluation médicolégale des séquelles.
Les explorations électro physiologiques du nerf facial
Le principe de ces tests est de recueillir l’activité musculaire ou nerveuse induite par une stimulation électrique ou magnétique du nerf facial.
L’appréciation se fait en analysant des potentiels électriques. Ces épreuves possèdent un intérêt diagnostique et pronostiquePlusieurs. tests électro physiologiques explorant le nerf facial peuvent être pratiqués:
– l’électroneurographie,
– l’électromyographie de potentiels électriques avecune détection par une aiguille-électrode,
– l’étude du potentiel global d’action musculaire obtenu lors de la contraction volontaire (détection) ou après stimulation (stimulation détection).
IMAGERIE
La tomodensitométrie des rochers
En cas de paralysie faciale, des images d’embarrures, d’esquilles osseuses ou de compression ossiculaire au niveau du canal de Fallope sont recherchées. On peut retrouver aussi Une luxation ossiculaire peut êtrenotée. Les sections nerveuses ne sont pas toujours visualisées à la tomodensitométrie (3).
Les atteintes ossiculaires sont fréquemment retrouvées lors de surdités de transmission. La tomodensitométrie peut retrouver une perforation tympanique, un hémotympan, une luxation ou une fracture ossiculaire. Des complications inhabituelles des fractures du rocher sont représentées par une méningo-encephalocèle accompagnant une brèche du tegmen tympani.
L’imagerie par résonance magnétique des ochers
L’imagerie par résonance magnétique des rochers se pratique avec ou sans injection de gadolinium. Elle est indiquée dans le bilan d’une paralysie faciale périphérique post-traumatique pou en cas de lésions intracrâniennes (11).
TRAITEMENT
TRAITEMENT MEDICAL
En cas de paralysie faciale, un traitement par anti-inflammatoires stéroïdien par méthylprédnisolone est instauré à la dose minimalede 1mg/kg/j en une prise matinale pendant 5 à 7 jours. Des gouttes et de la pommade o phtalmique antiseptiques ou des larmes artificielles sont délivrées afin de prévenir les complications cornéennes pouvant survenir du fait de l’absence de fermeture oculaire .Une vaccination pneumococcique doit être instauré.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
INTRODUCTION
I-RAPPELS ANATOMIQUE DU ROCHER
1.1. Situation du temporal
1.2. Constitution du temporal
1.3. Le rocher
II- PHYSIOPATHOLOGIE DES FRACTUES DU ROCHER
II.1. LES ZONES DE FORCE ET DE FRAGILITE AU SEIN DU ROCHER ET DE L’OS TEMPORAL
II.1.1. Au niveau de la partie squameuse du temporal
II.1.2. Au niveau du tympanal
II.1.3. Au niveau de la partie pétreuse du temporal ou rocher proprement dit
II.2. MECANISMES DES FRACTURES DU ROCHER
II.3. CLASSIFICATION CLASIQUE DES FACTURES DU ROCHER
II.3. 1. Les fractures longitudinales
II.3. 2. Les fractures transversales
II.3. 3. Les fractures obliques
II.3. 4. Les fractures mixtes
II.3. 5. Les fractures comminutives
II.3. 6. Les fractures labyrinthiques
II.4. CLASSIFICATION ANATOMO –CLINIQUE
II.4.1. Les fractures labyrinthiques
II.4.1.1. Fractures tympano-labyrinthiques
II.4.1.2. Fractures labyrinthiques pures
II.4.1.3. Lésions labyrinthiques dues à des fractures partielles
II.4.2. Les fractures extra-labyrinthiques
II.4.2.1. Fractures intéressant l’oreille moyenne
II.4.2.1. Fractures n’intéressant pas l’oreille moyenne
II.4.3. Les lésions associées
II.4.3.1 Les commotions labyrinthiques
II.4.3.2 Les lésions ossiculaires
II.4.3.3 Les lésions vasculaires
II.4.3.4 Les lésions méningo-encéphaliques
II.4.3.5 L’atteinte du nerf facial
III- SYMPTOMATOLOGIE
III.1. LES SIGNES D’APPEL
II.1.1. Une paralysie faciale
III.1.2. Une otorragie
III.1.3. Une oto- ou rhino-liquorrhée
III.1.4. Une issue de substance de tissu cérébral par le méat acoustique externe
III.1.5. Une atteinte vestibulaire
III.1.6. Une surdité
III.1.7. Des acouphènes
III.2 LES SIGNES D’EXAMEN
III.2.1. L’otoscopie
III.2.2. L’acoumétrie
III.2.3. L’examen de la face
III.2.4. Un examen vestibulaire
III.3. BILAN FONCTIONNEL
III.3.1. Un bilan auditif
III.3.2. Une vidéo nystagmographie
III.3.3. Les explorations électro physiologiques du nerf facial
III.4. IMAGERIE
III.4.1. La tomodensitométrie des rochers
III.4.2. L’imagerie par résonance magnétique des rochers
IV-TRAITEMENT
IV.1. Traitement médical
IV.2. Traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
1. PATIENTS ET METHODE
1.1. Les recrutements des patients
1. 2. La sélection des patients
2. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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