Soutenance mémoire
Grossesse gémellaire
Les grossesses gémellaires se divisent en deux grands groupes distincts par leur origine, leur genèse et leur retentissement sur les fœti :
– les grossesses gémellaires dizygotes ou bi-ovulaires qui résultent de la fécondation simultanée de deux ovules issus de deux ovaires ou d’un seul par deux spermatozoïdes différents ;
– les grossesses gémellaires monozygotes ou uni-ovulaires résultant de la fécondation d’un seul ovule par un spermatozoïde, la division se faisant ultérieurement.
Accouchement gémellaire
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 22 semaines d’aménorrhée (SA). L’accouchement gémellaire aboutit à l’expulsion de deux (2) fœti hors des voies génitales maternelles. Le plus souvent, il s’agit d’un accouchement normal, mais, les phénomènes d’accommodations fœtales sont complexes : chaque fœtus doit non seulement s’accommoder à l’utérus et au bassin mais aussi à l’autre fœtus.
Césarienne
La césarienne est un acte obstétrical qui permet de sauver le nouveau-né et sa mère dans des situations de souffrance fœtale ou de dystocie. C’est un accouchement artificiel après l’ouverture chirurgicale de l’utérus. Cette définition exclus l’extraction d’un fœtus de la cavité abdominale après rupture utérine, ou en cas de grossesse abdominale. Exécuté le plus souvent par voie abdominale, exceptionnellement par voie vaginale. Il s’agit d’un acte obstétrical très ancien donc les origines sont très controversées et qui a subi des innovations à travers les temps.
Accouchement gémellaire
C’est un accouchement à haut risque car il y a :
– une fréquence élevée de la dystocie dynamique et présentations dystociques
– un risque notable de procidence du cordon ;
– un taux élevé de prématurité et de RCIU : la moitié des jumeaux pèsent moins de 2500g. La mortalité périnatale : estimée à 6 % (multipliée par 6) pour la plupart des auteurs mais tend à se rapprocher dans les séries récentes de 3 % du fait d’une meilleure prise en charge. Nécessité d’une parfaite symbiose entre un centre obstétrical bien équipé et une équipe pluridisciplinaire (sage-femme, obstétricien, pédiatre néonatologiste et anesthésiste).
Physiopathologie des dystocies gémellaires
C’est surtout le 2ème jumeau (J 2) qui est affecté d’une surmortalité. Picavet avait retrouvé : taux de mortinatalité de 10,6 % sur J1 contre 14,3 % pour J2 sur près de 20000 accouchements et Maingeot avait un taux de 92,7 % des J1 qui avait un score d’Apgar entre 7 et 10 contre 76 % pour J2, Raudrant avait une fréquence de la maladie des membranes hyalines double pour J2 (6,6 %) par rapport au premier jumeau (J1) (3,5 %). Les explications sont diverses :
– une fréquence plus élevée de présentations dystociques nécessitant un geste obstétrical ;
– une procidence du cordon plus fréquente ;
– un poids moyen de J2 moins élevé ;
– un taux plus élevé de fœtus macéré ou malformé naissant en deuxième position ;
– surtout l’hypoxie plus fréquente de J2.
Anomalies fréquentes de l’accouchement gémellaire
On note une augmentation de l’incidence des présentations “dystociques” Les foeti, selon Portes, [4], à plus de 90 % placés tous 2 longitudinalement, sont: les présentations sommet – sommet, sommet – siège, siège – sommet et siège – siège représentent respectivement 45 %, 25 %, 13 % et 10 % A peu près une fois sur 10, au moins un des 2 foeti se trouve en position transversale : les présentations sommet – transverse, siège – transverse et transverse – transverse représentent respectivement 45 %, 25 % et 13 %.
Dystocie dynamique
Il n’est pas formellement démontré qu’il existe une différence significative de la durée du travail entre les parturientes accouchant de jumeaux et les autres. Toutefois, une panne de dilatation est assez commune en fin de travail. Ceci semble s’inscrire dans le cadre de l’hypocinésie des gros utérus où la distension utérine et l’excès de liquide amniotique jouent un rôle [4].
Procidence du cordon
Elle est plus fréquente, surtout chez J2 du fait des présentations dystociques et de l’excès de liquide mais les conséquences sont moindres que dans la grossesse unique du fait de conditions obstétricales habituellement très favorables à une extraction rapide du fœtus.
Conditions générales pour l’accouchement gémellaire
Monitorage obstétrical
Il doit être systématique, continu, pendant toute la durée de l’accouchement et intéressant les 2 jumeaux en même temps :
– par voie externe pour J2
– par voie externe pour J1 au début du travail puis par électrode scalp dès la rupture des membranes.
Place de la péridurale
Elle a 2 inconvénients théoriques :
– une augmentation de la dystocie dynamique par hypocinésie et le recours à la perfusion ocytocique ;
– une augmentation du nombre d’extractions instrumentales. Mais elle a bien des avantages :
– l’analgésie de qualité pendant un travail peut-être un peu plus long
– la possibilité d’effectuer des manœuvres sans recours à l’anesthésie générale ce qui est un avantage : quand la manœuvre est nécessaire pour J1, point n’est besoin d’extraire obligatoirement J2 dans le même temps.
Déroulement de l’accouchement : “Partition à 4 temps”
Accouchement du premier jumeau
Lorsque la voie basse est autorisée, ce qui est la règle, la conduite de l’accouchement de J1 est classique La seule différence est représentée par la surveillance simultanée des deux rythmes cardiaques fœtaux.
– L’indication de d’épisiotomie est assez large tant pour minimiser le traumatisme de l’enfant généralement petit que pour favoriser une éventuelle manœuvre sur J2.
– Le clampage du premier cordon est systématique dès la sortie de J1 du fait des possibilités d’anastomose vasculaire.
Intervalle libre
Sa durée optimale doit être comprise entre 5 et 15 minutes, il faut mettre à profit cette période pour clamper la perfusion d’ocytocique le temps de :
– contrôler les paramètres maternels (tension, pouls) et fœtaux (remise en place du capteur externe).
– vérifier la présentation de J2 en soulignant l’intérêt de l’échographie en salle de travail. Il a été observé qu’un intervalle de plus de 30 minutes grève le pronostic néonatal du second jumeau [18].
Accouchement du deuxième jumeau
Alors qu’il s’agit d’un élément important de la prise en charge, le mode d’accouchement du 2ème jumeau n’est malheureusement jamais détaillé dans les études anglo-saxonnes. Pourtant, il peut varier considérablement entre les pays, entre les maternités d’un même pays, voire entre les obstétriciens d’une même maternité [30]. Pour certains auteurs, on ne respecte aucun intervalle libre, l’attitude est systématiquement active sans précipitation. L’accouchement se fera en fonction de la présentation du fœtus.
Délivrance
– En général, qu’il y ait un ou 2 placentas, ils sont expulsés après la naissance des 2 jumeaux. Il est rare que le placenta de J1 s’expulse avant la naissance de J2 et ceci ne semble pas affecter la morbidité de J2.
– Les hémorragies de la délivrance sont plus à craindre du fait d’une plus large surface d’insertion placentaire et surtout de l’inertie fréquente propre aux gros utérus. Il est indispensable de maintenir longtemps la perfusion ocytocique et la surveillance en salle de travail.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.1.1. Grossesse gémellaire
1.1.2. Accouchement gémellaire
1.1.3. Césarienne
1.2. Accouchement gémellaire
1.2.1. Physiopathologie des dystocies gémellaires
1.2.2. Conditions générales pour l’accouchement gémellaire
1.2.3. Déroulement de l’accouchement : “Partition à 4 temps”
1.2.4. Dystocie gémellaire
1.3. Césarienne et grossesse gémellaire
1.4. Pronostic maternel et fœtal
1.4.1. Pronostic maternel
1.4.2. Pronostic fœtal
2. CADRE D’ETUDE
2.1. Centre de Santé Nabil Choucair
2.2. Activités de la maternité du Centre de Santé
3. PATIENTES ET METHODES
3.1. Type et période d’étude
3.2. Critères d’inclusion
3.3. Critères de non inclusion
3.4. Collecte des données
3.5. Analyse des données
4. RESULTATS
4.1. Analyse descriptive
4.1.1. Fréquence
4.1.2. Aspects socio-démographiques
4.1.3. Antécédents obstétricaux
4.1.4. Aspects cliniques et paracliniques
4.1.5. Etats des nouveaux-nés
4.1.6. Pronostic maternel
4.2. Analyse analytique
4.2.1. Analyse univariée
4.2.2. Analyse multivariée
5. DISCUSSION
5.1. Limites et biais de l’étude
5.2. Fréquence
5.3. Aspects épidémiologiques
5.4. Césarienne sur J1
5.5. Délivrance
5.6. Pronostic de l’accouchement gémellaire
5.6.1. Pronostic maternel
5.6.2. Pronostic fœtal et néonatal
CONCLUSION
