Physiopathologie des compressions médullaires par MM

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

DIAGNOSTIC POSITIF DE LA COMPRESSION MEDULLAIRE LENTE PAR MM

Signes cliniques

Signes neurologiques

Le diagnostic de compression médullaire est relativement aisé associant.
Schématiquement trois syndromes: lésionnels, sous lésionnel et rachidien.

syndrome lésionnel 

Il traduit l’atteinte d’une ou plusieurs racines au niveau de la compression.
Sa valeur localisatrice est considérable. Il est marqué par des douleurs radiculaires. Son importance et son intensité sont variables. Ce syndrome comprend:
 Syndrome radiculaire subjectif
La douleur est souvent le seul élément, elle est fixe, tenace, unilatérale au début de topographie métamérique radiculaire, d’intensité variable souvent nocturne ou à recrudescence nocturne. Parfois il s’agit de paresthésie à type de fourmillements, d’engourdissements dans un territoire radiculaire.
 Syndrome radiculaire objectif comportant des troubles sensitifs à type d’hypo ou d’anesthésie en bande radiculaire ; des troubles moteurs avec une paralysie flasque, amyotrophie, et fasciculationstroubles neurovégétatifs en bande ;
des troubles des réflexes, diminution, abolition ou inversion d’un réflexe dans le territoire correspondant.
L’importance et la netteté de ce syndrome lésionnel radiculaire dépendent du siège en hauteur de la compression. Le syndrome radiculaire sera plus net en région cervicale où le territoire radiculaire est bien individualisé et mieux explorable alors qu’en région thoracique il peut se résumer cliniquement à des douleurs intercostales en hémi-ceinture ou en ceinture.
La mise en évidence de ce syndrome lésionnel est capitale car elle permet sans contexte de situer le niveau à explorer.

Syndrome sous lésionnel 

Il traduit l’interruption fonctionnelle des faisceaux médullaires descendants ou ascendants. Le syndrome sous lésionnel peut être discret.
A la phase d’état, il comprend :
Les troubles moteurs : paralysie plus ou moins importante, une hypertonie de type pyramidale, une exagération des réflexes qui sont vifs, diffusés et polycinétiques, une inversion du réflexe cutané plantaire (signe de Babinski).
Les troubles sensitifs : souvent retardés par rapport aux signes moteurs ont une grande importance pour le diagnostic des compressions médullaires. La sensibilité superficielle thermique et douloureuse est perturbée plus précocement et plus sévèrement que la sensibilité profonde. Les troubles sensitifs sous lésionnels s’aggravent plus lentement avec pour terme une anesthésie complète du territoire sous lésionnel. Reconnaître le syndrome sensitif sous lésionnel, en déterminer la limite supérieure sont un moment essentiel du diagnostic des compressions médullaires.
Les troubles sphinctériens relativement tardifs : se limitent longtemps à des retards de la miction, à des envies impérieuses et fréquentes d’uriner et plus tard rétention avec impuissance ou incontinence.

Syndrome rachidien

Il traduit la souffrance des éléments ostéo-disco-ligamentaires du canal rachidien.
une raideur segmentaire du rachis plus facile à mettre en évidence dans les zones cervicales et lombaires normalement plus mobiles que la région dorsale ;
une déformation douloureuse ;
une douleur provoquée par la pression des apophyses épineuses et des muscles paravertébraux. Ces signes constituent le syndrome rachidien, plus fréquent lors des lésions de la colonne mais pouvant accompagner une tumeur juxta ou même intra médullaire.

Signes extraneurologiques

On recherchera :
 Des signes osseux
Ils sont souvent au premier plan et sont de deux type :
Les douleurs osseuses : elles sont quasi constantes, d’emblée ou au cours de l’évolution (70 à 90% dans la littérature) [22, 48].
Classiquement, elles sont intenses, permanentes, d’horaire variable mais à recrudescence nocturne. Elles s’aggravent progressivement devenant résistantes aux antalgiques simples et entrainant une impotence fonctionnelle douloureuse [12]. Ailleurs, elles sont trompeuses car d’intensité faible ou modérée, d’horaire mécanique ; pouvant être attribuées à tort à une banale arthrose rachidienne ou à des tassements ostéoporotiques fréquents à cet âge [11]. Enfin, la douleur peut être localisée à un os long, témoin d’une fracture, survenant spontanément ou après un traumatisme minime [64].
Les tumeurs osseuses lorsqu’elles affectent clavicules et sternum. : plus rares et plus tardives, elles attirent l’attention les os superficiels : crâne, mandibule, côtes,
 Signes hématologiques
Le déficit de l’une ou l’autre des lignées sanguines, par défaut de production, peut révéler le MM. L’anémie en est la forme la plus fréquente (présente dans 60% des cas) [48]. Elle est multifactorielle. Les manifestations hémorragiques sont rares. Elles sont généralement en rapport avec la présence d’une thrombopathie, Les atteintes spléniques ou ganglionnaires sont très rares [64].versal qu’en hauteur peuvent se voir.
 Autres
Toutes les différentes tuniques cardiaques (myocarde, endocarde et péricarde) peuvent être atteintes au cours du MM.
Outre les fréquentes pneumopathies infectieuses, il peut exister une pneumopathie myélomateuse vraie par infiltration plasmocytaire, mais son diagnostic est post-mortem [41]. Les épanchements pleuraux spécifiques du myélome sont rares : inférieurs à 1% des cas [3, 59, 73].
Les signes digestifs sont rares et de symptomatologie polymorphe : dysphagie, épigastralgies, syndrome occlusif, hémorragies digestives basses. Le plus souvent, ces manifestations ne sont pas spécifiques au MM, mais sont secondaires aux complications métaboliques

Examens complémentaires

Biologie

Hémogramme

Il peut être parfois normal, surtout dans les formes débutantes.
L’anomalie la plus fréquente est une anémie normochrome normocytaire arégénérative [25]. La leucopénie et/ou une thrombopénie sont plus rares au moment du diagnostic, mais très fréquentes au cours de l’évolution sous chimiothérapie (pancytopénie). Elles sont de mauvais pronostic, reflétant une masse tumorale importante.
 Vitesse de sédimentation
Elle est très accélérée. Ceci est dû à la présence de l’Ig monoclonale. La VS est souvent supérieure à 100 mm à la première heure.
 Bilan phosphocalcique
 Calcémie
Une hypercalcémie supérieure à 110 mg/l est retrouvée dans 15 à 60% des cas [10]. Elle est due à l’hyper-résorption osseuse.
La calcémie est dosée avec l’albuminémie pour pouvoir calculer la calcémie corrigée.
 Calciurie
Souvent modérée, elle se voit en cas d’insuffisance rénale avec hypocalcémie et hyperphosphorémie.
 Phosphorémie
Une hyperphosphorémie accompagne en général l’insuffisance rénale.

Protidémie

Elle est le plus souvent élevée, supérieure à 80 g/l, parfois normale n’éliminant pas le diagnostic de MM. L’albuminémie est un paramètre essentiel dans la classification pronostique du myélome.

Exploration de la fonction rénale

 Ionogramme sanguin
Outre l’hypercalcémie, on peut retrouver dans le myélome des troubles ioniques à type d’hyponatrémie et d’hyperkaliémie, liés principalement aux complications rénales.
 Créatininémie
L’insuffisance rénale est fréquente dans le MM (30 à 50%), elle est parfois révélatrice. Elle se définit par une créatininémie supérieure à 20 mg/l [14]. Elle grève lourdement le pronostic.
 Protéinurie des 24 heures
La PU des 24 heures peut être élevée (supérieure à 0,5 g/24h) et d’importance variable. La protéinurie dite de Bence Jones, non décelable sur les bandelettes, correspond à la présence de chaînes légères qui précipitent à 56°, se dissolvent à l’ébullition et réapparaissent après refroidissement [22]. Cependant, la complexité des paramètres qui interviennent dans sa détermination, altère souvent sa fiabilité [10]. Elle est donc actuellement supplantée par l’électrophorèse des protides urinaires.

Immunoélectrophorèse sérique

Elle précise le caractère monoclonal de la gammapathie et détermine son type immunochimique. Mais, sa difficulté de réalisation et les problèmes que posent son interprétation, font qu’elle est actuellement supplantée par des techniques plus performantes telles que l’immunofixation [34, 44].

Immunofixation des protéines sériques

Elle permet de typer la protéine monoclonale, pour sa chaîne lourde et sa chaîne légère [13, 25]:
 Dosage pondéral des immunoglobulines
Il montre une diminution, voire un effondrement des autres classes d’Ig. Cette baisse des Ig polyclonales reflète la sévérité de l’immunodépression. Cependant, ce dosage est peu fiable car peut surestimer le taux d’Ig monoclonale [44].

Electrophorèse et Immunoélectrophorèse des protéines urinaires

Elles permettent de mettre en évidence au niveau de l’EPU, la protéinurie de Bence Jones dans 90% des cas [20]. L’IEP urinaire précise l’homogénéité des protéines et détermine le type de chaînes légères. Ces deux explorations sont indiquées quand l’EPS est normale et en présence d’une protéinurie.

Immunophénotypage

L’utilisation de l’immunophénotypage par cytométrie en flux permet de différencier phénotypiquement les cellules plasmocytaires malignes de celles physiologiques. Il est ainsi possible d’identifier, caractériser et quantifier les cellules myélomateuses.

Cytologie : le myélogramme (médullogramme)

Le médullogramme permet d’établir la formule cytologique de la moelle osseuse, en appréciant de façon quantitative et qualitative les cellules souches des différentes lignées. Dans le MM, le médullogramme est caractérisé par une infiltration plasmocytaire qui représente plus de 10% des éléments nucléés. Cette prolifération est significative si elle dépasse 30% des éléments nucléés [44]. Sur un même frottis médullaire peuvent être retrouvés des éléments plasmocytaires dont le degré de maturation diffère :
plasmocytes matures, identiques à des plasmocytes normaux ;
plasmoblastes à grand noyau central dont la chromatine reste très fine et contenant un ou plusieurs nucléoles
enfin, cellules intermédiaires, parfois dénommées proplasmocytes, au noyau encore excentré, à chromatine plus ou moins mottée, et pourvu d’un nucléole.
Le principal critère de malignité est l’asynchronisme nucléo-cytoplasmique. Le taux de plasmocytes est un élément important dans le diagnostic [9].(figure 8) Parfois, un premier myélogramme peut s’avérer normal témoignant d’une infiltration tumorale focale, et il est alors nécessaire de le renouveler dans un autre territoire ou de réaliser une biopsie ostéo-médullaire [20]

Histologie : la biopsie ostéo-médullaire

Cette biopsie permet d’apporter des arguments en faveur d’une plasmocytose maligne : disposition des plasmocytes en amas autour des vaisseaux, ou au niveau de l’endoste, présence d’une myélofibrose (10% des cas), présence d’un remodelage osseux anormal principalement une hyperostéoclastose [64].

Imagerie

Radiographie

L’exploration radiographique classique comprend : crâne (face, profil), bassin (face, profil), rachis en entier (face, profil), gril costal et os longs (face, profil) [77]. La lésion caractéristique de la maladie myélomateuse est l’ostéolyse, qui s’observe dans 70% des cas et siège le plus souvent dans les os riches en moelle hématopoïétique. Ainsi, les lésions siègent le plus souvent et par ordre décroissant, sur le rachis, les côtes, le crâne, le bassin et les fémurs [10].
Cette ostéolyse se présente radiologiquement, sous la forme de géodes, correspondant à des zones de lyse arrondies ou ovalaires, « à l’emporte-pièce », sans réaction de condensation périphérique, de taille variable. Elle est très évocatrices au niveau du bassin, du gril costal et des os longs [13, 64]. (Voir figure 9).
Au niveau du rachis, l’ostéolyse atteint essentiellement l’arc antérieur, tout en respectant les pédicules. C’est également au niveau du rachis, que les fractures sont les plus fréquentes, réalisant des tassements vertébraux, souvent multiples, biconcaves, cunéiformes ou en galette avec respect du disque intervertébral [22]. Dans d’autres cas, il s’agit d’une déminéralisation osseuse diffuse isolée, sans ostéolyse radiologique. Cette forme simule une ostéoporose et peut parfois être associée à des géodes et/ou à des fractures-tassements vertébraux.
L’ostéocondensation est rare. Elle apparait le plus souvent au décours de fracture pathologique ou bien après radiothérapie et/ou chimiothérapie [74].
Devant une douleur osseuse inexpliquée, la tomodensitométrie et la résonance magnétique nucléaire sont utiles pour le diagnostic des lésions ostéolytiques infraradiologiques.

Tomodensitométrie

Elle est plus sensible que la radiographie standard dans la détection des lésions lytiques osseuses et de l’extension lésionnelle. Elle permet de retrouver des lacunes osseuses lytiques de petite taille ayant un contenu de densité plus élevée que la moelle normale, avec parfois une condensation périphérique. Ces lacunes sont situées dans la médullaire osseuse avec parfois une extension corticale. On distingue plusieurs aspects qui peuvent coexister : forme infiltrante diffuse, forme multifocale, forme tumorale.
Elle est inutile en cas de lésions osseuses typiques visibles sur les clichés standards. Le scanner est surtout indiqué en cas de tassements vertébraux, il permet une étude plus fine de la trame osseuse. Mais il est supplanté par l’I.R.M. dans l’étude de l’atteinte épidurale et des compressions médullaires [4].

Imagerie par résonance magnétique

Examen de première intention dans les compressions médullaires lentes elle est plus fine que la radiographie standard dans la détection de l’envahissement médullaire, surtout au niveau du rachis lombaire. Les anomalies observées sont liées au remplacement de la graisse de la moelle osseuse normale par une infiltration cellulaire [41]. L’infiltration se présente sous la forme d’un hypo signal en T1 et d’un hyper signal en T2 [75]. Cependant, les images observées ne sont pas spécifiques au myélome et peuvent s’observer dans d’autres pathologies s’accompagnant d’une infiltration cellulaire médullaire : lymphomes, leucémies, métastases osseuses [75].

Table des matières

NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS
1. ANATOMIE DU RACHIS
2. Anatomie de la moelle
2.1. Anatomie descriptive
2.1.1. Configuration externe
2.1.2. CONFIGURATION INTERNE
2.2. Vascularisation
2.2.1. Artères
2.2.2. Veines
2.3. Méninges rachidiennes
2.4. Canal vertébral
3. PHYSIOLOGIE DE LA MOELLE
4. Physiopathologie des compressions médullaires par MM
II. DIAGNOSTIC POSITIF DE LA COMPRESSION MEDULLAIRE LENTE PAR MM
1. Signes cliniques
1.1. Signes neurologiques
1.1.1. syndrome lésionnel
1.1.2. Syndrome sous lésionnel
1.1.3. Syndrome rachidien
1.2. Signes extraneurologiques
2. Examens complémentaires
2.1. Biologie
2.1.1. Hémogramme
2.1.2. Protidémie
2.1.3. Exploration de la fonction rénale
2.1.4. Uricémie
2.2.1.Electrophorèse des protéines sériques
2.2.2. Immunoélectrophorèse sérique
2.2.3.Immunofixation des protéines sériques
2.2.4.Electrophorèse et Immunoélectrophorèse des protéines urinaires
2.2.5.Immunophénotypage
2.3. Cytologie : le myélogramme (médullogramme)
2.4. Histologie : la biopsie ostéo-médullaire
2.5. Imagerie
2.5.1.Radiographie
2.5.2.Tomodensitométrie
2.5.3. Imagerie par résonance magnétique
2.6. Autres analyses et explorations
2.6.1.
2.6.2. C Réactive Protéine
2.6.3.Bilan cytogénétique et l’index cinétique de phase S
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. Lésions extradurales
1.1. Processus infectieux
1.1.1.Spondylodiscite tuberculeuse
1.1.2.Spondylodicites et épidurites non tuberculeuses
1.2. Tumeurs osseuses
1.2.1.Tumeurs primitives du rachis
1.2.1.1. Tumeurs primitives malignes du rachis
1.2.1.2. Tumeurs primitives bénignes du rachis
1.2.2.Tumeurs secondaires et les épidurites métastatiques
1.3. Discopathies et la discarthrose
2.1. Neurinomes rachidiens
2.2. Méningiomes
2.3. Autres lésions intradurales extramédullaires
3. Lésions intramédullaires
3.1. Tumeurs gliales
3.1.1. Ependymome
3.1.2. Astrocytome
3.1.3. Oligodendrogliome
3.2. Autres tumeurs intramédullaires
IV. DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
1. Compressions de la moelle cervicale haute (C1-C4)
2. Compressions de la moelle cervicale basse (C5-D1)
3. Compressions de la moelle dorsale
4. Compressions du cône terminal
5. Atteinte de la queue de cheval
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Facteurs génétiques
2. Facteurs environnementaux, professionnels et non professionnels
2.1. Agents chimiques
2.2. Agents physiques
2.3. Autres facteurs
3. Etats paranéoplasiques
VI. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
2.1. Traitements spécifiques
2.1.1. Traitement de première ligne
2.1.1.1. Chimiothérapie conventionnelle
2.1.1.3. Thérapie cellulaire allogénique
2.1.1.4.
2.1.2.Traitement de fond
2.1.1.5. Immunomodulateurs
2.2. Traitements symptomatiques
2.2.1. Traitement des manifestations osseuses :
2.2.2.Traitement de l’hypercalcémie
2.2.3. Traitement de l’insuffisance rénale
2.2.4.Traitement de l’anémie
2.2.5. Traitement des infections
2.2.6.Traitement de l’hyperviscosité
2.2.7. Traitement de la compression médullaire
2.3. Conduite du traitement initial
2.3.1.Traitement d’induction
2.3.2. Traitement d’entretien
2.3.3.Traitement de la CM
2.3.3.1. Exérèse tumorale
2.3.3.2. Stabilisation
2.3.3.3. Vertébroplastie
2.3.3.4. Kyphoplastie
VII. EVALUATION DE LA REPONSE, DEFINITION DE LA REMISSION ET DE LA RECHUTE
VIII. EVOLUTION ET PRONOSTIC
1. Evolution de la CML
1.1. Phase de début
1.2. Stade de parésie spasmodique
1.3. Stade de parésie hyperspasmodique
1.4. Stade de plégie flasco-spasmodique
2. Phases évolutives du MM
1.6. Complications
1.6.1. Insuffisance rénale
1.6.2.Syndrome d’hyperviscosité
1.6.3. Hypercalcémie
1.6.4. Infections
1.6.5.Amylose
IX. LE PRONOSTIC
1. Facteurs liés à la masse tumorale
2. -microglobuline
3. Taux sérique de CD138 soluble
4. Degré d’insuffisance médullaire
5. Facteurs liés à la résorption osseuse
6. Facteurs intrinsèques à la cellule tumorale
6.1. Degré de prolifération
6.2. Morphologie plasmocytaire
6.3. Taux sérique de CRP et l’albumine
7. Facteurs génétiques
8. Autres facteurs pronostiques
9. Réponse à la chimiothérapie
10. Réponse à la chirurgie
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIELS ET METHODES
1. Objectifs
2. Cadre d’étude
3. Type d’étude
4. Critères d’inclusion
5. Méthodologie
III. DISCUSSION ETCOMMENTAORES
1. Limites
2. Aspects épidémiologiques
2.1. Age
2.2. Sex-ratio
2.3. Facteurs de risque
3. Aspects cliniques
3.1. Signes généraux
3.2. Manifestations neurologiques
3.3. Manifestations osseuses
3.4. Manifestations hématologiques
4. Examens complémentaires
4.1. Biologie
4.2. Anatomopathologie
4.3. Imagerie
4.4. Complications
4.5. Autres paramètres complémentaires du diagnostic de myélome
5. Pronostic
6. Traitement, suivi et survie
6.1. Traitement médical
6.2. Traitement chirurgical
6.3. Traitement physique
6.4. Evolution et suivie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

Télécharger le rapport complet