Physiopathologie des bursites aseptiques

BURSITES DE LA POINTE ET DE LA CORDE DU JARRET 

Intérêts et limites de l’examen échographique de la PCJ
Intérêts de l’échographie

L’échographie s’est depuis peu imposée comme la technique de choix pour l’exploration des affections synoviales de la PCJ. Elle constitue en effet un examen d’une totale innocuité, non invasif (réalisé sur cheval vigile avec une simple préparation superficielle de la région), simple à mettre en oeuvre en pratique courante et permettant l’examen en temps réel des structures explorées et ce de manière répétable.D’un point de vue diagnostique, elle constitue une technique précise d’exploration des tissus mous permettant l’évaluation des modifications structurales des structures synoviales mais aussi des tissus périphériques. Elle permet de caractériser avec précision nature et extension des lésions observées. Elle présente ainsi un intérêt majeur sur les techniques radiographiques dans la caractérisation d’un liquide synovial (composante inflammatoire, présence de débris tissulaires) et dans le diagnostic des lésions pariétales (épaississements, masses, fibroses, métaplasies, lésions villo-nodulaires, …), l’ensemble de ces informations conditionnant la nature du traitement proposé (alternative médicale ou chirurgicale). Elle autorise de plus la réalisation d’examens dynamiques permettant de vérifier l’incidence fonctionnelle de certaines lésions telles que les adhérences et luxations de la calotte.
L’échographie constitue enfin un outil intéressant dans le suivi et la gestion des bursites de la PCJ : le suivi de la stabilité ou de la régression des images anormales au cours de la période de remise au travail constitue un outil permettant d’adapter l’intensité du travail.
L’utilisation en médecine humaine de l’échographie doppler couleur ou spectral dans le diagnostic précoce des inflammations tendineuses ouvre depuis peu de nouvelles possibilités diagnostiques. Elle s’avère notamment être d’un intérêt évident pour l’évaluation de la composante inflammatoire du tissu synovial et pour l’évaluation de sa réponse au traitement et prend une place de plus en plus importante dans l’exploration des enthésopathies pour lesquelles l’examen clinique est peu sensible (37).

Limites de l’échographie

Les principales limites à l’utilisation de l’échographie pour l’examen des bursites de la PCJ sont d’ordre pratique et d’ordre diagnostique.Tout d’abord, le coût du matériel conditionne les possibilités techniques de celui-ci et donc la qualité et la précision des images obtenues. De même, la réalisation et l’interprétation des images nécessite une bonne maîtrise de la technique échographique et une bonne connaissance de la région (anatomie, écho-anatomie et sémiologie). Si les ouvrages de référence offrant les informations techniques nécessaires sont de plus en plus nombreux, l’acquisition d’une réelle compétence échographique ne peut se faire que par la pratique répétée des examens.D’un point de vue diagnostique, la limitation du champ d’exploration échographique ne permet pas l’examen de la totalité des structures (insertions de la calotte). Enfin, l’une des principales limites de cet examen réside dans la difficulté de corréler les modifications échographiques avec des lésions spécifiques ; l’aspect échographique n’est ni spécifique de la nature de la lésion (pas de corrélation entre l’aspect échographique d’une lésion et sa caractérisation anatomo-pathologique), ni spécifique de l’ancienneté de la lésion et de son activité. L’image échographique ne fournit que des informations structurelles et non des données fonctionnelles et elle ne permet pas toujours de préciser l’incidence clinique de modifications pathologiques. L’examen échographique ne permet ainsi pas de différencier les lésions de fibrose, métaplasie osseuse ou calcifications. De même, une zone hypoéchogène au sein d’un tissu pourra être la traduction d’un zone d’oedème, d’infiltration fibroblastique ou d’hémorragie.
Le manque de spécificité échographique des différentes lésions confère à cette technique un faible intérêt pronostique comparé à sa grande précision diagnostique.

La ténoscopie

La ténoscopie est une technique d’imagerie des gaines tendineuses découlant des procédures d’arthroscopie. Elle permet la visualisation directe de la surface interne de la membrane synoviale et de la surface des partie intra-synoviales des tendons et ligaments en rapport avec la bourse. Cette possibilité de visualisation directe des structures lui confère un intérêt diagnostique évident : elle permet l’observation des lésions superficielles intéressant tendons, ligaments, surfaces de glissement et membrane. Elle autorise de plus la réalisation de biopsies et prélèvements des structures synoviales.Son principal intérêt réside dans les possibilités thérapeutiques qu’elle offre au praticien : elle autorise la réalisation de nombreuses opérations par triangulation et permet notamment la manipulation et la palpation des structures, le débridement d’adhérences, la résection de masses, débris tissulaires (tendineux, osseux, fibrine), l’exérèse de corps étrangers, fractures d’avulsions, la réalisation de synoviectomie partielle et de lavage synovial abondant.
Cette technique a été de longue date validée comme outil diagnostique et thérapeutique de valeur pour l’exploration clinique des ténosynovites par de nombreux auteurs (9) (15) (16) (72). Toutefois, si la littérature offre une documentation abondante sur la technique endoscopique des synoviale digitale, gaine plantaire du tarse et gaine de l’extenseur radial du carpe, l’examen des synoviales de la PCJ sous ténoscopie n’a été que peu documenté.
L’étude menée par Ingle-Fehr et Baxter en 1998 (52) sur la technique appliquée à l’exploration de la bourse calcanéenne et les rapports concernant son utilisation dans le traitement des bursites septiques de la PCJ (5) (7) (8) (9) (15) (48) (49) (86) (87) posent les bases de l’utilisation de l’endoscopie dans le diagnostic et le traitement des bursites de la PCJ.

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : ANATOMIE DESCRIPTIVE ET FONCTIONNELLE DE LA POINTE ET DE LA CORDE DU JARRET DES EQUIDES
I. LE JARRET : REGION ARTICULAIRE SPECIALISEE 
A. Base ostéo-articulaire
1. Ostéologie
2. Mouvements
B. Anatomie topographique externe 
II. TENDON CALCANEEN COMMUN : ANATOMIE DESCRIPTIVE 
A. Formations musculo-tendineuses constituant le Tendon Calcanéen Commun 
1. Muscle Gastrocnémien
2. Muscle Soléaire
3. Muscle Fléchisseur Superficiel du Doigt
B. Aspect distal et insertions du Tendon Calcanéen Commun 
1. Fascia et lanières de renforcement
2. Insertions distales et calotte calcanéenne
III. POINTE ET CORDE DU JARRET : FORMATIONS ANNEXES 
A. Innervation de la Pointe et Corde du Jarre 
1. Topographie des nerfs de la région de la Pointe et de la Corde du Jarret
2. Territoires de sensibilité cutanée de la Pointe et de la Corde du Jarret
B. Vascularisation de la région de la Pointe et de la Corde du Jarret 
1. Artère et veines saphènes 2
2. Artère et veine tibiale caudale
C. Structures synoviales 
1. Surfaces de glissement et bourses sous-tendineuses
a. Surfaces de glissement
b. Structure des bourses sous-tendineuses
c. Bourse sous-cutanée de la pointe du jarret
2. Topographie des formations synoviales
IV. MECANIQUE DU JARRET 
A. Dispositif de solidarisation passive 
1. Solidarisation dans la flexion : corde fémoro-métatarsienne
2. Solidarisation dans l’extension
B. Sollicitation de la corde du jarret 
DEUXIEME PARTIE : ETUDE SPECIFIQUE DES FORMATIONS SYNOVIALES DE LA POINTE ET DE LA CORDE DU JARRET
I. ETUDE ANATOMIQUE
A. Animaux, matériel, méthodes
1. Effectif d’animaux
2. Matériel
3. Protocole d’étude
a. Dissection et injection des bourses
b. Etude radiographique
B. Résultats 
1. Bourse sous-cutanée
2. Bourse du Tendon Fléchisseur Superficiel du Doigt
3. Bourse du Tendon Gastrocnémien
C. Discussion 
II. ETUDE CLINIQUE 
A. Techniques visant à préciser le diagnostic topographique 
1. Evaluation clinique du patient
a. Examen physique
b. Examen dynamique
c. Anesthésies diagnostiques
2. Techniques de screening
a. La thermographie
b. La scintigraphie
B. Techniques d’imagerie lésionnelle 
1. La radiographie sans préparation
a. Examen radiographique de la pointe et de la corde du jarret : mise en oeuvre
b. Sémiologie radiographique et images de référence de la région
2. La radiographie avec produit de contraste
a. Choix du produit de contraste
b. Radio-anatomie de la pointe et de la corde du jarret
c. Sémiologie radiographique
d. Intérêt et limites
3. L’échographie
a. Données de base de l’échographie
α. Bases physiques
β. Sémiologie échographique générale (mode BD)
b. Examen échographique de la pointe et de la corde du jarret
α. Indications
β. Réalisation pratique de l’examen échographique de la PCJ
γ. Echoanatomie de la pointe et de la corde du jarret
δ. Sémiologie spéciale
c. Intérêts et limites de l’examen échographique de la PCJ
α. Intérêts de l’échographie
β. Limites de l’échographie
4. La ténoscopie
a. Examen de la bourse calcanéenne
α. Indications
β. Réalisation pratique de l’examen
b. Intérêts et limites de la technique
5. L’IRM
TROISIEME PARTIE : BURSITES DE LA POINTE ET DE LA CORDE DU JARRET ; PHYSIOPATHOLOGIE ET TRAITEMENT
I. ETIOPATHOGENIE DES BURSITES DE LA POINTE ET DE LA CORDE DU JARRET
A. Différents types pathologiques 
1. Classification des bursites
2. Etiologie des bursites aseptiques
a. Bursites d’origine traumatique
b. Bursites idiopathiques
B. Physiopathologie des bursites aseptiques
1. Les distensions froides
2. l’inflammation synoviale
a. Modifications inflammatoires aiguës
b. Modifications inflammatoires chroniques
C. Principes généraux de traitement 
1. Exercice et thérapies physiques
a. Repos et immobilisation
b. Thérapies physiques
2. Utilisation des Anti-Inflammatoires Non Stéroidiens
3. Utilisation des Corticostéroides intra-synoviaux
4. Utilisation de l’Acide Hyaluronique
5. Utilisation des Glycosaminoglycanes et du Pentosane Polysulfate
II. BURSITES SEPTIQUES : PHYSIOPATHOLOGIE ET TRAITEMENT 
A. Physiopathologie de l’infection synoviale 
1. Spécificités de la réaction inflammatoire
a. Initiation de la réaction inflammatoire
b. Mise en place du cycle inflammatoire
c. Manifestations cliniques et évolution
2. Etiologie et facteurs de risque
a. Origine traumatique
b. Voie hématogène
c. Voie iatrogène
3. Bactériologie
B. Considérations diagnostiques 
1. Synoviocenthèse et biopsie synoviale
a. Analyse du liquide synovial
b. Bactériologie synoviale
2. Imagerie médicale
a. examen radiographique
b. Examen échographique
c. Examen scintigraphique
C. Options thérapeutiques 
1. Thérapeutique médicale
a. Antibiothérapie générale et locale
b. Utilisation des anti-inflammatoires et thérapeutiques d’appoint
2. Thérapeutique chirurgicale
a. Techniques de drainage
b. Arthroscopie
c. Chirurgie du calcaneus
III. BURSITES SECONDAIRES : THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES 
A. Tendinopathies de la corde du jarret 
1. Tendinopathies du Tendon Gastrocnémien
a. Présentation clinique
b. Physiopathologie des tendinopathies du tendon d’Achille
c. Considérations thérapeutiques spécifiques
2. Tendinopathies des autres constituants
a. Tendinite du Tendon Calcanéen Commun
b. Tendinite du Tendon Fléchisseur Superficiel du Doigt
3. Ruptures tendineuses
a. Présentation clinique
b. Thérapeutiques conservatrices et chirurgicales
B. Lésions de la calotte calcanéenne 
1. Enthésopathies de la calotte
a. Expression clinique des pathologies de la calotte
b. Diagnostic des enthésopathies et luxations de la calotte
2. Thérapeutique des luxations de la calotte calcanéenne
a. Traitement conservateur
b. Traitement chirurgical
C. Fractures et séquestres du Tubercalcaneus 
1. Techniques diagnostiques
2. Traitement chirurgical
D. Capelets 
1. Présentation clinique des capelets
2. Traitement des capelets
a. Traitement conservateur
b. Traitement chirurgical
CONCLUSION

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