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La structure du VIH
Le VIH est un virus enveloppé de 90 à 120 nanomètres de diamètre. Dans sa forme typique, il apparait comme une particule sphérique cernée par une enveloppe faite d’une couche lipidique à la surface de laquelle émergent des boutons.
Il est composé de :
– Une membrane composée de particules sphériques qui sont entourées par une couche d’origine cellulaire dans laquelle sont encrées les molécules de glycoprotéine externe (SU gp 120) et de glycoprotéine transmembranaire (TM gp 41).
– Une matrice qui est constituée de protéines (p17 MA) qui tapissent l’intérieur de la particule virale et qui contient également la protéase virale.
– Une capside qui est constituée de protéines (p24 CA) et qui se présente sous une forme de trapèze au centre de la particule virale. Elle contient des protéines de la nucléocapside (P7NC), deux des trois enzymes virales (transcriptase et intégrase) et le matériel génétique du virus constitué de deux molécules d’ARN identiques.
La réplication virale
Cellules cibles du virus
Au cours de l’infection à VIH, le fait essentiel est l’atteinte des lymphocytes LT CD4+, étant donné que le VIH a un tropisme pour la molécule CD4 qui est une protéine membranaire exprimée en forte quantité à la surface des lymphocytes T. Mais les lymphocytes ne sont pas les seuls à exprimer cette molécule.
En effet celle-ci est exprimée par un ensemble de cellules telles que les macrophages, les monocytes et les cellules dendritiques des ganglions. C’est ce qui explique la diversité des organes atteints.
Les étapes de la réplication virale
La connaissance de la réplication virale est indispensable pour comprendre les méthodes de diagnostic, et la physiopathologie de l’infection à VIH. Celle -ci comprend plusieurs étapes :
– la phase de pénétration du virus dans la cellule hôte,
– la phase de transcription et d’intégration génomique,
– la phase de transcription du pro virus,
– la phase de libération des virus
Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
L’entrée du virus dans l’organisme, s’effectue grâce à une reconnaissance entre la glycoprotéine (gp) externe du VIH, la gp120 et son récepteur la molécule CD4 [73]. Cette interaction induit un changement conformationnel de la gp120 qui permet la reconnaissance d’une région particulière de cette protéine par des corécepteurs CCR5 et CXCR4 [16]. Il en résulte une fusion de l’enveloppe virale avec la membrane de la cellule grâce à la gp41. Le matériel infectieux du virus est alors injecté dans la cellule.
Phase de transcription et d’intégration génomique
La transcriptase inverse contenue dans le virion infectieux effectue la transcription inverse de l’ARN viral en ADN double brin pro viral. L’ADN se déplace dans le noyau où il est intégré dans les chromosomes de la cellule hôte par l’action d’une autre enzyme codée par le virus, l’intégrase.
Le provirus peut ainsi rester inactif au niveau de la transcription ou produire activement des nouveaux virions.
Phase de transcription du pro-virus
L’ADN proviral est transcrit en ARNm par l’ARN polymérase II cellulaire à partir du LTR5’ où se trouve le promoteur. Les ARNm précoces transcrits codent pour les gènes régulateurs et en particulier les gènes tat, rev et nef.
La protéine tat, dont l’absence entraînerait un arrêt immédiat de la transcription, active la réplication virale. Les ARNm tardifs transcrits codent pour les protéines gag, pol, env, vif, vpr, vpu (ou vpx). Enfin, la protéine rev favorise le transport du noyau vers le cytoplasme des ARNm tardifs codant pour les protéines de structures du virus.
Phase de libération du virus
Les ARNm sont traduits en protéines virales dans le cytoplasme grâce à la machinerie de la cellule. Les ARMm de petites tailles donnent naissance aux protéines de régulation ; ceux de taille moyenne et de taille complète donnent les protéines constitutives des VIH issues des gènes gag, pol et env. Ces dernières synthétisées sous forme de protéines de fusion (polyprotéines) qui seront clivées soit par la protéase virale pour la polyprotéine gag, pol, soit par les protéases cellulaires pour la polyprotéine env qui subit aussi une glycosylation par les enzymes de la cellule. Ces étapes sont suivies d’un assemblage des protéines virales et de deux molécules d’ARN viral à proximité de la membrane cellula ire. Ce processus d’assemblage qui aboutit à la formation de nouveaux virus bourgeonnant à la surface de la cellule est sous le contrôle de mécanisme encore mal connu mais auxquels participent d’autres protéines de régulation des VIH comme les protéines vpu et vif. Sous l’action des protéines virales, ces virus deviennent matures et vont infester d’autres cellules.
Les conséquences de ces réplications sont :
– virologique : avec élévation de la charge virale ; mais surtout,
– immunologique : avec une destruction massive par action directe des CD4 ou destruction par les cellules tueuses de l’organisme.
– phénomène d’apoptose : mort programmée des CD4 par l’intermédiaire des cytokines.
– absence de régénération des CD4.
Mode de transmission du VIH
Depuis le début de l’épidémie, trois principaux modes de transmission ont été observés. Il s’agit :
• la transmission par voie sexuelle
• la transmission par voie sanguine
• la transmission verticale, de la mère à son enfant.
La transmission par voie sexuelle
C’est la voie de contamination la plus répandue ; à l’échelle mondiale, elle est à l’origine de 75% à 85% des infections par le VIH à l’occasion de rapports sexuels non protégés. [55].
La transmission sexuelle se fait par l’intermédiaire des muqueuses génitale, rectale ou buccale lorsqu’elles sont en contact avec des sécrétions sexuelles (sperme, glaire cervicale) ou du sang contenant le virus. Un seul contact peut suffire.
Le risque de transmission sexuelle est augmenté par l’existence d’une infection génitale chez l’un des partenaires et le stade de l’infection par le VIH. Il varie selon le type de rapport sexuel :
– chez les hétérosexuels, la probabilité de transmission est estimée, en moyenne, à 0,3% pour chaque acte sexuel [39] Celle-ci est plus élevée dans le sens de la transmission de l’homme vers la femme.
– chez les homosexuels, un rapport annal réceptif avec un sujet séropositif présente un risque plus grand de contamination : 0,5 à 3% [45].
La transmission par voie sanguine
La transmission par voie sanguine concerne principalement trois groupes de population : les usagers de drogue par voie intraveineuse, les hémophiles et les transfusés. Plus rarement, des contaminations professionnelles en milieu de soins et laboratoires se produisent par inoculation accidentelle de sang contaminé par le VIH.
La toxicomanie par voie intraveineuse avec partage de seringue peut permettre l’inoculation d’une petite quantité de sang par voie veineuse d’une personne infectée à une autre entrainant la transmission de l’infection par le VIH.
Les hémophiles constituent le groupe le plus exposé. La contamination des hémophiles a été à l’utilisation des facteurs de coagulation, produits extraits de sang et préparés, depuis le début des années quatre-vingt, à partir de pools de milliers. Le dépistage des anticorps anti VIH pour tout don de sang a rendu presque nul le risque de transmission du virus. [27]
Les accidents d’exposition au sang sont des contaminations accidentelles au cours de blessures ou piqûres avec du matériel médico -chirurgical contaminé. Le risque de contamination est globalement estimé à 0,25%. Ce risque varie en fonction de la profondeur, du type de matériel et de la rapidité de désinfection [59].
La transmission mère-enfant
La transmission du virus de la mère à l’enfant peut survenir à différentes étapes de la grossesse : In utero, dans les semaines précédentes l’accouchement, intra-partum mais surtout pendant la période de l’accouchement et de l’allaitement. Différents mécanismes interviennent dans la transmission, qui apparaît multifactorielle. Des facteurs liés au virus, des facteurs maternels et des facteurs liés à la susceptibilité génétique de l’enfant interviennent dans le risque de ce mode de transmission. Les facteurs maternels les plus prédictifs sont la charge virale plasmatique élevée, le taux de lymphocytes TCD4+ bas (< 200/mm3), les autres facteurs étant le stade avancé de la maladie, une infection sexuellement transmissible inflammatoire ou une rupture prolongée des membranes.
En l’absence de traitement, le risque de transmission est de 20 à 25% pour le VIH1 et d’environ 4% pour le VIH2. L’utilisation de molécules antirétrovirales et la modification des pratiques obstétricales ont permis de diminuer le taux de transmission materno-fœtale (0,8 à 1,8%). [27]
Toutefois il conviendrait de parler de transmission parents -enfants puisque la mère qui transmet le virus à son enfant peut elle même avoir été contaminée par le père ; cette expression ayant l’avantage de moins stigmatiser cette dernière.
Histoire naturelle du VIH
Ce terme désigne l’ordre habituel stéréotypé dans lequel se déroulent les manifestations cliniques et immuno-virologiques depuis la pénétration du virus dans l’organisme jusqu’au stade ultime de SIDA. Il s’agit d’une infection chronique qui évolue progressivement ; environ 5% des patients infectés restent asymptomatiques avec un taux de CD4 qui reste normal tandis qu’un pourcentage équivalent à ces patients progresse rapidement vers le sida.
Afin d’utiliser un outil nosologique commun, le CDC (center for disease control) d’Atlanta et l’OMS ont proposé en décembre 1987 une classif ication de ces différentes manifestations en 4 phases.
La phase de primo-infection par le VIH
Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme. Lorsqu’elle est symptomatique (20 à 30% des cas), elle peut se trad uire par un syndrome aigu mononucléosique.
Habituellement la symptomatologie comporte une fièvre élevée, des céphalées, des myalgies, des arthralgies, une pharyngite et une sensation de malaise général.
Les manifestations digestives sont plus rares (moins de 1/3 des cas) ; il s’agit principalement de diarrhée, parfois associée à des douleurs abdominales.
Une candidose orale peut également survenir. Rarement, on a des manifestations neurologiques à type de méningo-encéphalites, de méningites lymphocytaires
isolées ou d’atteintes neurologiques périphériques (mononévrite, polyradiculonévrite).
Biologiquement, il existe un syndrome mononucléosique avec une élévation importante des lymphocytes CD8. A ce stade, les anticorps spécifiques sont encore absents mais l’antigène p24 peut être présent. Les premiers anticorps apparaissent entre 2 à 8 semaines après le début des signes cliniques.
La phase de séropositivité asymptomatique (stade 2)
Trois mois après la contamination, les anticorps anti-VIH sont détectables dans le sang : c’est la période de séroconversion. Elle sera suivie d’une longue période au cours de laquelle la personne séropositive n’aura aucun signe clinique : elle sera en bonne santé mais pourra transmettre le VIH selon les voies classiques. C’est donc une phase d’infection chronique « cliniquement latente » mais « biologiquement active » avec réplication virale constante, en particulier dans les organes lymphoïdes, même à un stade précoce de l’infection. C’est la phase la plus longue de l’histoire naturelle de la maladie.
La phase symptomatique d’immunodépression mineure
Ce sont des manifestations correspondant à une immunodépression débutante. Elles apparaissent après une durée d’évolution variable comprise habituellement entre 3 et 5 ans. Elles ont un intérêt clinique d’alerte et permettent d’évoquer le diagnostic d’infection à VIH dès l’examen clinique. Il peut s’agir :
– Des symptômes constitutionnels du SIDA :
• Fièvre > 38°5 C et prolongée pendant plus d’un mois ;
• Diarrhée persistant plus d’un mois, sans cause décelable ;
• Amaigrissement inexpliqué > 10% du poids du corps ;
• Une asthénie et/ou anorexie inhabituelle et sans autre cause retrouvée.
– D’infections opportunistes mineures, c’est-à-dire qui se développent aux stades où les défenses immunitaires ne sont pas encore effondrées :
• Candidose buccale, génitale ou cutanée
• Leucoplasie chevelue de la langue
• Dermite séborrhéique
• Zona
• Herpès génitale ou péri anal.
A la biologie, des signes d’immunodépression sont déjà présents :
– Leucopénie (inférieure à 4000 éléments/mm3)
– Lymphopénie nombre absolu de lymphocytes CD4 en dessous de 400CD4/mm3
– Anergie des tests cutanés
– Thrombopénie.
La phase symptomatique d’immunodépression majeure
Cette phase survient en règle plusieurs années après la contamination virale et s’avère être en définitive le stade ultime de l’infection à VIH ou stade de SIDA. Elle se caractérise par la survenue de néoplasies et/ou d’infections opportunistes. Ces infections opportunistes ou ces tumeurs peuvent être inaugurales du SIDA et, en l’absence de traitement ou de prévention, se succéder dans le temps ou s’associer. Elle comprend deux formes : des manifestations mineures et des manifestations majeures.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
1.1. Définition
1.2. Rappels épidémiologiques
1.2.1. Situation globale de l’infection dans le monde
1.2.2. Répartition mondiale de l’infection à VIH
1.3. Physiopathologie de l’infection à VIH/SIDA
1.3.1. Agents pathogènes
1.3.2. La structure du VIH
1.3.3. La réplication virale
1.3.3.1. Cellules cibles du virus
1.3.3.2. Les étapes de la réplication virale
1.3.3.3. Les réponses immunes à la réplication virale
1.4. Mode de transmission du VIH
1.4.1. La transmission par voie sexuelle
1.4.2. La transmission par voie sanguine
1.4.3. La transmission mère-enfant
1.5. Histoire naturelle du VIH
1.5.1. La phase de primo-infection par le VIH (Stade 1)
1.5.2. La phase de séropositivité asymptomatique (stade 2)
1.5.3. La phase symptomatique d’immunodépression mineure (Stade3)
1.5.4. La phase symptomatique d’immunodépression majeure (Stade 4)
1.5.4.1. Les manifestations mineures
1.5.4.2. Les manifestations majeures
2. Les différentes classifications de l’infection à VIH/SIDA
2.1. Classification de l’OMS. (Adultes et adolescents)
2.2. Classification CDC
3.1. Diagnostic indirect
3.1.1. Test de dépistage par la méthode ELISA
3.1.2. Tests rapides de dépistage
3.1.3. Test de confirmation: western blot.
3.2. Diagnostic direct
3.2.1. Recherche de l’antigène
3.2.2. L’isolement viral
3.2.3. La détection de matériel génétique viral par PCR
4. La problématique du diagnostic tardif de l’infection par le VIH
4.1. Définition du diagnostic tardif de l’infection par le VIH.
4.2. Ampleur du problème 32
4.3. Les causes du dépistage tardif de l’infection à VIH
4.4. Les conséquences du dépistage tardif.
4.5. Les avantages du dépistage précoce
5. Prise en charge de l’infection à VIH
5.1. Buts
5.2. Prise en charge psycho-sociale
5.3. Prise en charge nutritionnelle
5.4. Prise en charge vaccinale
5.5. Prise en charge médicale
5.6. Prise en charge des infections opportunistes
5.7. Prise en charge par les ARV
5.7.1. Les médicaments ARV
5.7.2. Inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse
5.7.2.1. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
5.7.2.2. Inhibiteurs de la protéase du VIH
5.7.2.3. Les nouveaux médicaments antirétroviraux
5.8. Conduite du traitement par les ARV
5.8.1. Modalités thérapeutiques
5.9. Prévention de l’infection à VIH
5.9.1. Mesures générales
5.9.2. Prévention de la transmission mère- enfant
5.9.3. Prise en charge des accidents exposants au sang ou au sexe
DEUXIEME PARIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
2. MALADES ET METHODE
2.1. Type d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Description de l’étude
2.5. Saisie et analyse des données
2.6. Contraintes et limites de l’étude
3. ETUDE DESCRIPTIVE
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Répartition de la population d’étude selon les années
3.1.2. Répartition de la population d’étude selon le mode de suivi
3.1.3. Répartition de la population d’étude selon l’âge
3.1.4. Répartition de la population d’étude selon le sexe
3.1.5. Répartition de la population d’étude selon la situation et le régime matrimoniale
3.1.6. Répartition de la population d’étude selon l’origine
3.1.7. Répartition de la population d’étude selon la profession
3.1.8. Répartition de la population d’étude selon les motifs de dépistage
3.1.9. Répartition de la population d’étude selon les facteurs de risque
3.2.1. Répartition de la population d’étude selon les signes cliniques
3.2.2. Répartition de la population d’étude selon la localisation des affections opportunistes associées.
3.2.3 Répartition de la population d’étude selon les autres localisations des affections opportunistes
3.3 Répartition de la population d’étude selon le stade clinique (OMS)
3.4 Aspects paracliniques
3.4.1 Répartition de la population d’étude selon le taux de LT CD4+ à l’inclusion
3.4.2 Répartition de la population d’étude selon le type de VIH
3.4.3 Répartition de la population d’étude selon le taux de globules blancs, de lymphocytes et d’hémoglobine
3.5 Aspects thérapeutiques
3.5.1 Répartition de la population d’étude selon le délai de mise sous traitement ARV
3.6 Aspects évolutifs
3.6.1 Répartition de la population d’étude selon Répartition de la population
d’étude selon le devenir du patient
4 ETUDE ANALYTIQUE : PRISE EN CHARGE TARDIVE DES PVVIH AVANT (2000-2003) ET APRES (2005-2008) LA GRATUITE DES ANTIRETROVIRAUX
4.1. Evolution des cas de dépistages tardifs et des cas de dépistage précoces entre 2000 et 2008
4.1.1. Répartition des cas selon le délai du diagnostic en fonction des années
4.1.2. Répartition des cas selon le délai du diagnostic au niveau des groupes vulnérables en fonction des années
4.1.2.1.Evolution des cas de retard et non retard de diagnostic chez les patients à partenaires hétérosexuels multiples en fonction des années
4.1.2.2. Evolution des cas de retard et non retard de diagnostic chez les patients ayants des partenaires séropositifs en fonctions des années
4.1.2.3. Evolution des cas de retard et non retard de diagnostic chez les patients homosexuels en fonction des années
4.1.2.4. Evolution des cas de retard et non retard de diagnostic chez les patientes travailleuses de sexe en fonction des années patients ayant séjournés dans un pays à forte prévalence en fonction* des années
4.1.3. Etude analytique comparative des différents aspects du dépistage tardif avant et après la gratuité des ARV
4.1.4. Aspects épidémiologiques
4.1.4.1. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon le mode de suivi81
4.1.4.2. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon l’âge
4.1.4.3. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon le sexe
4.1.4.4. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon la situation matrimoniale et le régime matrimonial
4.1.4.5. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon l’origine
4.1.4.6. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon le niveau d’étude
4.1.4.7. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon la profession..87
4.1.4.8. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon le type de VIH88
4.1.4.9. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon le délai de prise en charge
4.1.4.10. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon la notion de référence, le statut et la structure de l’agent référent
4.1.4.11.Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000-2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon l’itinéraire thérapeutique
4.1.4.12.Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000-2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon la présence de symptôme et les motifs du dépistage et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon la présence et les types de facteurs de risques
4.1.5. Aspects cliniques
4.1.5.1. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000-2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon les signes cliniques
4.1.5.2. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000-2003)et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon la localisation des affections opportunistes associées
4.1.6. Aspects thérapeutiques : Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000-2003) et après (2005-2008) la gratuité des ARV selon le délai de la mise sous traitement ARV
4.1.7. Aspects évolutifs
4.1.7.1. Répartition des patients dépistés tardivement et non tardivement selon le type d’affection opportuniste survenu au cours du suivi
4.1.7.2. Répartition des cas de dépistage tardif et non tardif avant (2000- 2003) et après (2005 2008) la gratuité des ARV selon le devenir des patients
5. DISCUSSION
5.1. Aspects épidémiologiques
5.1.1. Répartition des patients selon l’âge
5.1.2. Répartition des patients selon le sexe
5.1.3. La situation et régime matrimoniale
5.1.4. Le niveau d’étude et le type d’enseignement
5.1.5. La profession
5.1.6. Répartition des patients dépistés tardivement selon leur provenance
5.1.7. Délai de prise en charge
5.1.8. Les motifs de dépistage
5.1.9. Les facteurs de risques
5.2. Aspects cliniques
5.2.1. Les signes cliniques
5.2.2. Les affections opportunistes associées
5.2.2.1. Les affections opportunistes pulmonaires
5.2.2.2. Les affections opportunistes digestives
5.2.2.3. Les affections opportunistes neurologiques
5.3. Aspects paracliniques
5.3.1. Selon le sérotype de VIH
5.3.2. Selon le taux de CD4 initial
5.3.3. Selon le taux d’hémoglobine
5.4. Ampleur du dépistage tardif de l’infection à VIH et son évolution dans le temps
5.5. Les facteurs associés au dépistage tardifs
5.6. Les facteurs associés à la précocité du dépistage
5.7. Devenir des patients dépités tardifs de l’infection à VIH
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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