PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT DE LA FEMME 

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Configuration externe

Vide sur une coupe sagittale médiane, la vessie a la forme d’un Y, avec une base postero-inférieure, un sommet antero-supérieur et trois angles (deux postero-latéraux et un antérieur). A la vessie on décrit : une face antérieure, une face postérieure, une face supérieure, deux bords latéraux. La vessie pleine est globuleuse, ovoïde. Sa distension se fait surtout aux dépens de la face supérieure.

Configuration interne

La surface intérieure de la vessie de coloration rouge, est lisse chez l’enfant. Alors que chez l’adulte le développement des faisceaux musculaires de la couche interne lui donne un aspect aréolaire, et au degré extrême donne chez la personne âgée l’aspect de la vessie en colonne (vessie de lutte).
Trois orifices marquent les trois angles du trigone de LIEUTAUD : l’orifice antérieur est celui urétral, normalement circulaire ou en forme de fente transversale chez la personne âgée, les orifices postéro-latéraux sont les orifices urétéraux, étroits, elliptiques, allongés en bas et en dedans, placés à 2 cm l’un de l’autre et à 2 ou 3 cm en arrière et en dehors du col vésical.
Les trois bords du trigone de LIEUTAUD sont soulevés par des reliefs de faisceaux musculaires. Le bord postérieur est particulièrement marqué par le muscle inter urétéral. En arrière de ce dernier, la base de la vessie, déprimée, forme le bas-fond dont la profondeur s’accentue avec l’âge.

Dimensions

La capacité de la vessie est variable. L’envie d’uriner apparaît en général pour un contenu de 300à 500cc. Comme il s’agit de réservoir membraneux extensible, le volume urinaire contenu dans certaines vessies de rétention chronique peut atteindre et dépasser 1 litre.

Repères squelettiques

La ceinture pelvienne est composée :
-Latéralement par les deux ilions et les deux ischions
– En avant par les deux pubis
– En arrière par le sacrum et le coccyx.
Le col vésical est sur l’horizontal passant par la partie moyenne du pubis à 3 cm en arrière de celui-ci. Mais ce repère peut subir de légères variations selon le degré de réplétion de la vessie.

Structure

La paroi vésicale comprend trois tuniques:
-Une tunique externe, conjonctive ou adventice
-Une tunique moyenne, musculaire qui comprend une couche interne de fibres disposées
par faisceaux anastomosées en réseau
-Une tunique interne muqueuse.
Ajoutons que la paroi vésicale est obliquement traversée par la portion terminale des uretères dite « portion intra murale », séparée de 4 cm.

Rapports de fixité

La vessie est entièrement contenue dans une loge fibro-séreuse formée :
– En haut par le péritoine qui recouvre la face supérieure de la vessie et lui adhère en avant;
– En avant et latéralement par l’aponévrose ombilico-pré-vésicale ;
– En bas et latéralement par l’aponévrose sacro-recto-génito-pubienne ;
– En bas et en arrière : la loge est ouverte au niveau de l’utérus et du vagin.

Vascularisation

Artères

La vessie est irriguée de chaque côté :
– En bas et latéralement, par l’artère vésicale inférieure, branche de l’hypogastrique.
– En bas et en arrière, par les rameaux vésicaux des artères hémorroïdes moyennes, des artères utérine et vaginale.
– En bas et en avant, par l’artère vésicale antérieure, branche de la honteuse.
– En haut, par les artères vésicales supérieures qui se détachent de l’obturatrice et de la partie périnéale de l’artère ombilicale.

Veines

Les veines des parois vésicales se jettent dans un riche réseau veineux superficiel. Les veines de ce réseau déversent leur contenu en avant dans la partie antérieure du plexus de SANTORINI. Les veines efférentes principales de ces plexus et les veines vésicales sont tributaires des veines hypogastriques.

Lymphatiques

Ceux de la vessie se rendent aux ganglions iliaques externes, en particulier aux éléments des chaines moyennes et internes. Il en est encore parfois qui vont aux ganglions hypogastriques ou iliaques primitifs. Les uns et les autres sont fréquemment interrompus par des ganglions para-vésicaux. Enfin les lymphatiques nés au voisinage du col de la vessie se portent en arrière et en haut et se terminent dans les ganglions du promontoire.

Innervation

Les nerfs proviennent des 3e et 4e sacrés, en partie directement, mais surtout par l’intermédiaire du plexus hypogastrique qui, lui apporte aussi des fibres du sympathique.
Le bas appareil urinaire est sous la dépendance d’une triple innervation :
– Orthosympathique : les récepteurs présents au niveau du col vésical et de l’urètre sont responsables de la continence.
– Parasympathique : nécessaire à l’activité du détrusor et autorisant la miction.
– Somatique : le plancher pelvien et le sphincter strié sont dépendants d’une commande volontaire.

Urètre féminine

L’urètre fait suite au col de la vessie. C’est un court canal oblique en bas et en avant, parallèle au vagin, successivement pelvien et périnéal. Il se termine par un méat au niveau de la vulve, les proéminents forment la papille urétrale. L’urètre a 3 cm de long environ et 7 mm de diamètre, elle est très extensible [2].

Rapports de l’urètre

On lui décrit deux segments séparés par l’aponévrose moyenne du périnée :
– Le segment pelvien : l’urètre entouré du sphincter trié, est compris entre en avant la loge veineuse de SANTORINI et en arrière la face antérieure du vagin.
– Le segment périnéal : l’urètre d’abord, entouré du plan moyen du périnée est croisé par les deux corps caverneux du clitoris et la partie antérieure du bulbe.
Il est étroitement uni au vagin par la cloison urétro-vaginale. Le méat urétral bordé par la papille urétrale s’ouvre à 2 cm en arrière du clitoris. Par ailleurs, la paroi de l’urètre contient dans sa musculature les deux glandes de SKENE. La couche profonde de sa muqueuse renferme un plexus érectile en relation avec le plexus veineux utéro-vaginal, expliquant l’hormono-dépendance et certains troubles urinaires.

Appareil sphinctérien

La structure de l’appareil sphinctérien est la même que chez l’homme.
Le sphincter lisse entoure la partie initiale de l’urètre, constitué de fibres circulaires inégalement distribuées. Sous le col, elles sont clairsemées et forment un anneau incomplet autour.
Le sphincter strié est formé par des fibres profondes péri-urétrales et des fibres superficielles latéro-urétrales qui se fixent sur la l’aponévrose périnéale moyenne, la cloison urétro-vaginale et le vagin. [15]
Ce sphincter est formé de deux portions. Celle para-urétrale faite de fibres à contraction lente, non fatigable (type I), adaptée au maintien d’une activité tonique permanente. [16]
Celle péri-urétrale faite de fibres à contraction rapide (type II), fatigable, assurant la continence volontaire en retenue, provenant des muscles pubo-coccygiens [16].

PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME

La continence urinaire est assurée, en particulier chez la femme par, un mécanisme subtil qui résulte de la combinaison de différents éléments.
– Une vessie normale de capacité suffisant et se remplissant à base pression [17].
Au cours du remplissage de la vessie, la pression vésicale doit rester inférieure à la pression urétrale pour qu’il n’y ait pas de fuite d’urine. La taille de la vessie doit donc être suffisante et ses parois doivent posséder une élastance telle que la pression vésicale de remplissage ne dépasse pas 20 cm d’eau pour un volume de 300 ml. Cette qualité vise en plus à protéger le haut appareil urinaire [16].
– Une clôture suffisante : La résistance normale de l’urètre est de 100 cm d’eau.
Lors d’une augmentation brutale de la pression abdominale, on observe un pic de pression dans la portion initiale de l’urètre identique à celui observé au niveau de la vessie. On dit qu’il y a une transmission des pressions et cette constatation a été expliquée de façon « simpliste » par la théorie d’ENHORNING [1,18] ou de l’enceinte de pression abdominale. Il existe en fait un véritable soutènement sous l’urètre qui serait même actif. La notion de Hamac sous urétral a été largement développée par les travaux de DELANCEY [1,15]. L’urètre repose ainsi sur un tissu de soutien, représenté par l’aponévrose pelvienne et la paroi antérieure du vagin, étroitement maintenu à ce niveau par les ligaments pubo-urétraux. La solidité de ce soutènement est renforcée par ses attaches latérales à l’arc tendineux du fascia pelvien et à l’élévateur de l’anus qui en assure ainsi la stabilité. Toute pression sur l’urètre le comprime sur ce tissu « solide » et permet sa fermeture. On admet donc que la continence est maintenue par cette compression de l’urètre, qu’il soit ou non en situation intra-abdominale.
– Une bonne fonction sphinctérienne traduit l’ensemble des forces de retenue situées au niveau de l’urètre et du col vésical [19]. Cette fonction assure la continence lorsqu’il existe une fermeture étanche de l’urètre obtenue par l’affrontement des surfaces muqueuses et le maintien de leur compression sur une longueur suffisante. En uro-dynamique, la pression de clôture urétrale (PCU), reflète la qualité de la fonction sphinctérienne, qui dépend du dispositif sphinctérien de l’urètre, de la qualité de la muqueuse et de la sous muqueuse urétrale. L’arrêt volontaire du jet au cours de la miction se fait également grâce à la portion péri-urétrale [16].
– Muqueuse et muqueuse urétrales normales : sous l’occlusion urétrale est liée à l’affrontement parfait de sa muqueuse. Celle-ci assure des sécrétions qui accroissent la tension de surface et elle est entourée par un riche plexus vasculaire spongieux sous muqueux, œstrogéno-dépendant. L’ensemble concourt à la qualité de la clôture urétrale.
– Un mécanisme de commande neurologique normal.

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT DE LA FEMME

Mécanisme

Le plus souvent, l’incontinence est due à un affaiblissement du support pelvien de la vessie, ou du bloc vessie-urètre, avec hypermobilité de la vessie lors des efforts éventuellement associé à une diminution du tonus sphinctérien, des anomalies du détrusor et /ou de l’urètre.
L’atteinte du détrusor aboutit d’abord à une diminution de la compliance. Dans ce cas, la pression intra-vésicale augmente au cours du remplissage et la fuite survient quand la pression intra-vésicale dépasse celle du sphincter (vessie neurologique, vessie radique).
Enfin à une instabilité du détrusor qui est une contraction involontaire du détrusor le plus souvent idiopathique [19].
L’atteinte du sphincter urétral est le fait d’un relâchement du plancher pelvien (âge, multiparité) et surtout du muscle pubo-urétral, avec une hypermobilité de l’urètre, souvent associé à une cystocèle, un rectocèle. Ce relâchement est à la base de la théorie classique actuellement délaissée, dite de “ l’enceinte de pression ” qui soutient les fuites se produisent car la transmission de la pression abdominale ne se fait plus aussi bien sur l’urètre que sur la vessie [19].
Ces altérations peuvent être isolées ou associées et dépendent de plusieurs facteurs étiologiques [16]

Facteurs favorisant l’apparition d’une incontinence urinaire

Facteurs constitutionnels et génétiques

Les femmes de race noire et les asiatiques dont le périnée est réputé solide font moins d’incontinence. En dehors de malformation surétro-vésicales, il n’y a pas d’origine congénitale à l’incontinence. Cependant, chez la jeune fille, avant son premier accouchement, on constate des différences de qualité périnéo-sphincterienne. Il existe d’ailleurs une différence de qualité du collagène entre les patientes incontinentes et les patientes témoin en âge de procréer. C’est sans doute ces différences de qualité de tissu de soutien qui permettent d’expliquer une certaine hérédité en matière d’incontinence.
Aussi, l’obésité qui altère la qualité tissulaire et augmente les forces de pression sur le périnée est un facteur favorisant.

Âge

La prévalence de l’incontinence urinaire d’effort augmente avec l’âge.
L’appareil urinaire vieillit : Chez la femme le détrusor se charge en collagène et devient moins puissant et moins compliant, le sphincter s’affaiblit régulièrement à tel point que la pression de clôture urétrale diminue avec l’âge [16].

Grossesse et accouchement

Les études épidémiologiques ont montré le rôle favorisant des grossesses et des accouchements. La première grossesse et surtout le premier accouchement sont déterminants mais le taux d’incontinence urinaire ne progressant pas significativement avec le nombre d’accouchement [16]. La plupart des symptômes urinaires bas sont la conséquence des modifications physiologiques de la grossesse. Certains disparaissent, d’autres persistent et sont la conséquence d’altérations définitives du travail d’accouchement.
La distinction entre ces deux types de troubles n’est pas élucidée, ce qui explique les difficultés à proposer un diagnostic prédictif [14].
Les changements en rapport avec la grossesse et l’accouchement au niveau de la vessie, de l’urètre et des racines nerveuses sont toujours topographiques :
Avant le travail, la grossesse n’a pas beaucoup d’influence sur le bas appareil urinaire. Le col vésical ne change pas de situation, reste toujours à 3 cm en arrière de la symphyse pubienne. Seule la capacité vésicale est diminuée en raison de la pression qu’exerce l’utérus sur la vessie, entraînant ainsi une pollakiurie.
Pendant le travail, l’engagement actif de la présentation va transformer les normes :
– Allongement de l’urètre de 1 à 3 cm. Un accroissement de la pression sphinctérienne par étirement des muscles bulbo-spongieux et urétro-vaginaux.
– Le col se rapproche de la symphyse, ce qui est susceptible d’étirer les ligaments pubo-vésicaux.
– La vessie est refoulée en haut et en avant, souvent bilobée, avec une augmentation de sa pression de 9 cm d’eau à 20 cm d’eau. La zone rétrécie est la plus exposée aux compressions.
En cas de longue dystocie, la présentation est bloquée dans l’excavation, le col et le trigone immédiatement rétro symphysaire sont amenés et comprimés contre la paroi osseuse du pubis. Cette compression constitue un garrot à la circulation sanguine et expliquera toutes les lésions intra-pelviennes (fistule, incontinence voire paraplégie)
C’est surtout la dernière phase du travail d’accouchement qui lamine le sphincter strié de l’urètre, et provoque une élongation importante de toutes les structures de la loge périnéale superficielle. Une lésion des muscles élévateurs de l’anus au cours de l’effort d’accouchement serait à l’origine de prolapsus des organes par la fente vulvaire, car ces muscles sont le moteur de l’occlusion pelvienne et leur rôle est de fermer l’excavation pelvienne [15].
Lors de l’accouchement, certaines pratiques obstétricales peuvent favoriser l’incontinence. Il s’agit entre autres de la vessie pleine avant l’expulsion, des efforts expulsifs avant la dilatation complète, de la déchirure périnéale ou l’épisiotomie trop tardive.
Enfin après le premier accouchement, une atteinte des nerfs pudendaux et sacrés est observée chez environ 40% des patientes. Or, ces nerfs assurent une partie de l’innervation du sphincter strié [16].

Constipation chronique

Les efforts effectués pour aller à la selle en cas de constipation chronique sont responsables de dénervation périnéale, en particulier du nerf pudendal dont on connaît le rôle dans l’innervation périnéale. Le retentissement de la constipation sur la statique pelvienne est clairement établi en ce qui concerne les prolapsus génito-urinaires [18].
Il semble donc logique de lutter contre la constipation chronique des patientes atteintes d’incontinence urinaire surtout lorsque cette dernière liée est à l’effort (IUE).

Activité sportive

L’augmentation de la pratique du sport, intempestive et souvent mal conduite, explique la survenue d’incontinence urinaire chez des femmes jeunes. Le taux d’incontinence chez les sportives jeunes varie entre 10 à 40% [16].
Au repos la pression abdominale est d’environ 10 à 30 cm d’eau, à l’effort la pression peut atteindre 200 cm d’eau. La cavité abdomino-pelvienne peut être considérée comme une enceinte contractile, pouvant répondre aux pressions qui lui sont soumises.
La pratique excessive d’abdominaux, sans contrôle de la musculature périnéale, augmente les forces de pression sur le périnée et peut être à l’origine de dégradations, ce qui est notamment le cas dans la rééducation mal conduite du post partum [16].

Interventions chirurgicales

La chirurgie spécifique de l’urètre et de la région du col vésical a une incidence sur la continence. La chirurgie de la fistule vésico-vaginale ou de l’incontinence urinaire elle-même peut être source d’incontinence urinaire.
Il est intéressant de noter que la prévalence de l’insuffisance sphinctérienne est de 75% chez les patientes ayant subi au moins deux interventions pour incontinence urinaire [18].
De plus, la chirurgie de l’incontinence urinaire ou de prolapsus mal conduite entraîne des cicatrices pelviennes et sous urétrales responsables de sclérose et compromettant la fermeture de l’urètre.
Le rôle de l’hystérectomie est discuté. Il semble que la prévalence de l’IUE soit supérieure chez les femmes hysterectomisées de 20,8% contre 16,4% chez les femmes non hysterectomisées [16].
En outre toutes les études mettent en évidence l’effet délétère des extractions instrumentales mal conduites, qu’elles soient réalisées par forceps ou par ventouse. Même la césarienne réalisée en cours de travail en particulier au-delà de 8 cm de dilatation du col ne permet pas de prévenir les cas d’incontinences car incapables d’éviter les lésions d’étirement neurologiques déjà constituées au moment du travail [20].
La survenue de lésions directes liées à la grossesse, à l’accouchement, aux interventions chirurgicales pelviennes, aux traumatismes du bassin ou à la réalisation d’une radiothérapie pelvienne peut être au niveau :
– Des muscles releveurs du plancher pelvien ;
– Des sphincters urinaires et anaux ;
– Des systèmes ligamentaires qui immobilisent le col vésical et l’urètre à l’effort.
– Des nerfs du plancher.
Au plan pratique, l’urologue considère aujourd’hui que le traumatisme obstétrical est l’une des causes principales de l’incontinence urinaire d’effort, avec une responsabilité possible dans la survenue : d’une hyper mobilité cervico-urétrale, d’une insuffisance sphinctérienne, des deux à la fois[21].
Le même traumatisme obstétrical est aussi en cause dans la survenue de prolapsus des trois étages et dans l’apparition d’une incontinence anale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. DÉFINITION
II. RAPPEL ANATOMIQUE
II.1Vessie
II.2Urètre féminine
II.3Appareil sphinctérien
II.4Périnée
III. PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME
IV. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT DE LA FEMME
IV.1Mécanisme
IV.2Facteurs favorisant l’apparition d’une incontinence urinaire
IV.3Différentes formes d’incontinences
V ETIOLOGIES
VI. TRAITEMENT
VI.1Rééducation sphinctérienne et périnéale
VI.2Traitement médical
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I .METHODES
I.1.Cadre de l’étude
I.2.Type d’étude 21
I.3.Période d’étude
I.4.Durée de l’étude
I.5.Population d’étude
I.6.Population étudiée
I.7.Echantillonnage
I.8.Variables étudiées
I.9.Mode de collecte des données
I.1.0Mode d’analyse des données
I.1.1.Considération ethnique
I.1.2.Limites de l’étude
II .RESULTATS
II.1.Description de l’échantillon
II.2.Données socio-épidémiologique
II.3.Données cliniques
II.4.Données obstétricales
II.5.Classification anatomo-clinique
II.6.Traitement
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I .COMMENTAIRES
II . EPIDEMIOLOGIE DE L’INCONTINENCE URINAIRE APRES FISTULE
VESICO-VAGINALE
III.DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
III.1.Age
III.2.Age au mariage
III.3.Cadre de vie
IV. DONNEES OBSTETRICALES
IV.1.Parité et grossesse causale
IV.2.Taille
V.VARIABLES CLINIQUES
VI. VARIABLES PARACLINIQUES
CONCLUSION
REFERENCE

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