Soutenance mémoire
De toutes les affections parasitaires, le paludisme (ou malaria) est celle qui frappe le plus d’êtres humains, celle qui est responsable de la plus importante mortalité. Cette parasitose est due au développement et à la multiplication dans les hépatocytes puis dans les hématies, de différentes espèces de coccidies du genre Plasmodium. En 2001, les dirigeants du monde entier ont adopté les Objectifs du Millénaire pour le développement(OMD) pour améliorer l’état du monde d’ici 2015.Un des objectifs est une réduction du nombre de cas de paludisme de 50% d’ici 2015(OMD6) [5].
Entre 2000 et 2015, l’incidence du paludisme a diminué de 37 % dans le monde et le taux de mortalité associée de 60 %. Cependant l’accès universel à la prévention, au diagnostic et au traitement se heurte à des obstacles importants. Les progrès sont inégaux dans le monde, et certains pays sont frappés par la maladie de façon disproportionnée. Quinze pays, essentiellement en Afrique subsaharienne, enregistrent à eux seuls 80 % des cas de paludisme et 78 % des décès associés dans le monde [37]. Au Sénégal où le paludisme existe de façon endémique avec une recrudescence saisonnière, il est l’objet d’une attention particulière dans la lutte contre les maladies transmissibles. En effet, le Sénégal a mis en place dès 1995 un Programme National de lutte contre le Paludisme (PNLP) et a élaboré quatre plans quinquennaux stratégiques 2001-2005, 2006-2010, 2011-2015 et 2016- 2030.
GENERALITES SUR LE PALUDISME
DEFINITION
Le paludisme est une maladie érythrocytaire fébrile provoquée par le développement dans les hématies humaines d’un hématozoaire du genre Plasmodium, transmis par la piqûre d’un moustique appelé anophèle femelle [33].
HISTORIQUE
Le paludisme est l’une des maladies humaines les plus répandues au monde. Elle touche particulièrement les populations des régions tropicales mais ayant aussi sévi dans les zones à climat tempéré [42]. C’est l’une des maladies les plus anciennement connues. Mentionnée dans les premiers écrits de l’Egypte, de l’Inde et de la Chine, elle a été cliniquement décrite par Hippocrate, 400 ans avant l’ère chrétienne [32]. L’agent pathogène a été découvert par Alphonse Laveran en 1880 [61]. En 1897, les anophèles sont reconnus comme étant les vecteurs et en 1922, cinq espèces plasmodiales infectant l’homme ont été décrites. Il faudra près de 60 ans pour comprendre entièrement le cycle parasitaire et ses caractéristiques [50]. Concernant la chimiothérapie, le premier antipaludique véritablement actif n’a été découvert qu’au XVII siècle. Cependant bien que les hommes souffrent du paludisme depuis si longtemps, il fallait attendre l’année 1630 pour voir apparaitre le premier traitement à base d’écorce de Quinquina découvert par Don Francisco Lopez. Deux siècles plus tard, les pharmaciens Pelletier et Cavent ou parviennent à isoler le principe actif: la quinine [50]. Deux antipaludiques de synthèse largement utilisés: la chloroquine et l’amodiaquine, font leur apparition en 1944. Malheureusement, dès 1960, certaines souches de P. falciparum résistantes à la chloroquine ont commencé à surgir en Asie et en Amérique du Sud. Ces chimiorésistances apparaissent simultanément avec les résistances des anophèles au Dichloro-diphényl- trichloroéthane (DDT) utilisée depuis 1948[50]. Dans le domaine de la recherche vaccinale, plusieurs travaux ont été réalisés et parmi les candidats vaccins ayant les plus suscités d’espoir le vaccin Spf66 et le candidat vaccin RTS-S [48, 60]. Deux séries de résultats de l’essai en phase 3 du vaccin RTS-S chez les enfants sont publiées. Elles montrent une efficacité estimée à 55% de diminution de l’ensemble des accès palustres en 12 mois de suivi et une efficacité de 47% contre les accès sévères, potentiellement mortels .
EPIDEMIOLOGIE
Agent pathogène
Classification
Le parasite appartient au phylum des Apicomplexa, à la classe des Sporozoae, à l’ordre des Haemosporinae, à la famille des Plasmodidae et genre Plamodium. Nous avons cinq espèces plasmodiales : P.falciparum, P.malariae, P.ovale, P.vivax et P.knowlesi et le sous-genre Laverania qui renferme une seule espèce pathogène P. falciparum.
Morphologie
Le plasmodium est un protozoaire dont la morphologie est en continuel changement. Chaque espèce subit une série de transformations et de mutation très importantes tout au long de son cycle parasitaire.
Physiopathologie
La symptomatologie du paludisme dépend de plusieurs facteurs liés soit au malade (niveau d’immunité acquis en particulier) soit surtout au parasite (espèce plasmodiale, intensité de l’infestation, mode d’inoculation, phase de développement parasitaire). Pour toutes espèces plasmodiales, le cycle exoérythrocytaire et hépatique est strictement asymptomatique et les seules manifestations cliniques s’observent au cours de la mutiplication endoerythrocytaire.
Physiopathologie de l’accès palustre simple
La fièvre
Le facteur déclenchant est la libération au moment de l’éclatement des hématies parasitées du pigment malarique (hémozoïne) qui se comporte comme une substance pyrogène agissant sur les centres bulbaires de la thermorégulation.
l’anémie
Elle résulte de la lyse des hématies parasitées. Mais des phénomènes immunologiques détruisant des hématies semblent jouer un rôle important.
La splénomégalie
Elle liée à l’hyperactivité du système monocyte-macrophage chargé de débarrasser aussi bien du pigment malarique que des débris érythrocytaires.
Physiopathologie de l’accès palustre pernicieux
Le neuropaludisme est uniquement provoqué par P.falciparum dont les schizontes endoérythrocytaires se multiplient dans les capillaires viscéraux, surtout cérébraux puis rénaux et hépatiques. L’intensité de l’hémolyse est directement liée à la parasitémie élevée. Il y a aussi des mécanismes toxiques dans lesquels des cytokynes telles que le TNF (Tumor Necrosis Factor) seraient impliquées.
FORMES CLINIQUES
La clinique est dominée par la survenue d’accès fébriles qui sont caractérisés aussi bien par la succession de plusieurs stades que leur périodicité. Ces accès sont associés à différents signes d’accompagnement.
Le paludisme de la primo-invasion
Il atteint généralement le sujet neuf et comporte deux phases :
➤ L’INCUBATION
Elle dure7 à 20 jours selon l’espèce et correspond à la présence des parasites dans les hépatocytes. Elle est cliniquement muette.
➤ L’INVASION
Peu spécifique, elle est marquée par l’apparition de la fièvre continue. Le tableau clinique associe anorexie, diarrhées, douleurs abdominales, nausées, vomissements, céphalées. A l’examen le foie augmente de volume et devient douloureux. Un bouquet d’herpès labial est souvent noté, ainsi qu’une diminution de la diurèse avec des urines foncées. Le paludisme de la primo-invasion peut guérir spontanément, mais s’il s’agit d’invasion à P.falciparum, elle évolue vers l’accès pernicieux secondaire annoncé par la majorité des céphalées et l’apparition de signes encéphaliques.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Définition
II. Historique
III. Epidémiologie
III.1. Agents pathogènes
III.1.1. Classification
III.1.2. Morphologie
III.1.3. Antigènes parasitaires
III.1.4. Caractères culturaux
III.2. Vecteurs
III.3. Mode de transmission
III.4. Facteurs favorisants
III.5. Cycle évolutif
III.6. Indices paludométriques
III.7. Répartition géographique
IV. Physiopathologie
IV.1. Physiopathologie de l’accès palustre simple
IV.1.1. La fièvre
IV.1.2. L’anémie
IV.1.3. La splénomégalie
IV.2. Physiopathologie de l’accès pernicieux
V. Formes cliniques
V.1. Le paludisme de la primo-invasion
V.2. L’accès palustre simple
V.3. L’accès pernicieux
V.4. Le paludisme viscéral évolutif
V.5. La fièvre bilieuse hémoglobinurique
V.6. Autres formes
VI. Diagnostic
VI.1. Diagnostic parasitologique
VI.1.1. Prélèvement
VI.1.2. Techniques
VI.1.2.1. Goutte épaisse
VI.1.2.2. Frottis mince
VI.1.2.3. Q.B.C
VI.2. Diagnostic immunologique
VI.3. Diagnostic moléculaire
VI.3.1. PCR
VI.3.2. Illumigene malaria
VII. Traitement
VII.1. Traitement du paludisme simple
VII.1.1. Principales molécules antipaludiques
VII.1.2. Autres molécules antipaludiques
VII.2. Traitement du paludisme grave
VII.3. Directives du traitement au Sénégal
VII.3.1. Protocole national de lutte contre le paludisme
VII.3.2. Directive relative au paludisme simple
VII.3.3. Directive relative au paludisme grave
VII.3.4. Cas particulier de la femme enceinte
VIII. Chimiorésistance
VIII.1. Définition de la résistance aux antipaludiques
VIII.2. Mécanismes
VIII.3. Facteurs favorisants et diffusion de la résistance
IX. Prophylaxie
IX.1. But
IX.2.Chimioprophylaxie
IX.3.Protectition du sujet sain
IX.4.Vaccination
CONCLUSION
