Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
Physiopathologie de la perforation colique par l’arête de poisson
L’analyse permet de constater le rôle de certains facteursfavorisants notamment l’âge des patients ; l’ingestion decorps étranger étant l’apanage de sujets âgés présentant unemauvaise dentition et par conséquent un défaut de masticationet la débilité mentale intéressant des enfants, ou desadultes[4].
L’ingestion de l’arête de poisson n’est pas obligatoirement responsablede dégâts lésionnels puisque dans 80 % des casleur passage est anodin [6]. L’arête de poisson peut être éliminée par les selles. Mais, elle peut aussi entrainer une perforation du tube digestif responsable soit d’un abcès, soit d’une péritonite ou soit elle peut migrer en créant un trajet intra abdominal avec des formations des remaniements inflammatoires péritonéaux et aller se ficher dans la paroi abdominale créant ainsi un abcès pariétal.
Diagnostic de perforation colique par arête de poisson
Circonstances de découverte[11]
La perforation colique par arête de poisson est à évoquer devant un tableau d’abdomen aigu survenant chez un enfant, un sujet âgé ayant des dents défectueuses,ou encore chez un patient aux antécédents psycho-moteurs.
Le tableau peut être aigu dans le cas d’une péritonite aigue localisée ou généralisée; chronique avec perforation bouchée et abcès ou encore un plastron.
Interrogatoire
Il doit être minutieux en recherchant :
l’âge du patient ;
les signes fonctionnels à savoir douleur abdominale, nausées, vomissements, rectorragie, etc. ;
la durée et l’évolution des symptômes ;
le traitement entrepris avant l’admission ;
l’heure de dernier repas ;
les antécédents médicaux, chirurgicaux, les habitudes alimentaires et toxiques;
la notion de l’ingestion d’une arête de poisson.
Examen physique[31]
L’examen physique est capital dans la prise de décision thérapeutiqueet permet une bonne orientation diagnostique.
Il permettra d’apprécier l’état général du patient en évaluant les constantes hémodynamiques et respiratoires à savoir : Etat des muqueuses, température, tension artérielle, pouls, fréquences respiratoire et diurèse.
L’examen physique respectera les 4 temps qui sont : Inspection, palpation, percussion et auscultation. Il recherchera :
l’état bucco-dentaire ;
une tuméfaction abdominale localisée ;
le reste de l’abdomen peut être souple et indolore ou avec une sensibilité diffuse ;
En cas de plastron, on peut palper une masse abdominale ;
une matité des flancs en cas d’épanchement intra-péritonéal ;
disparition de la matité pré-hépatique en cas de pneumopéritoine.
On termine l’examen physique par un examen génito-urinaire et le toucher rectal.
Paraclinique
Il permet le diagnostic en montrant le corps étranger.
Bilan sanguin
Elle n’est pas spécifique et dépend de la complication engendrée.
Bilan radiologique
Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) [11]
Elle doit être réalisée debout ou couché, de face prenant le pelvis et les coupoles diaphragmatiques. Elle permet de retrouver :
des niveaux hydro-acériques par iléus reflexe ;
un croissant gazeux par perforation digestive ;
localiser l’arête de poisson et déterminer sa taille(figure 5) ;
Rechercher les complications.
Diagnostic différentiel de perforation du côlon [7 ; 10; 24]
La perforation colique par arête de poisson doit être distinguée de :
perforations par autres corps étrangers ;
perforation colique iatrogène, traumatique surtout lors d’une endoscopie réalisée pour une pathologie digestive ;
perforations coliques dues aux pathologies inflammatoires digestives telles que la sigmoïdite diverticulaire, la colite, la maladie de crohn, la rectocolite hémorragique et la tuberculose péritonéale ;
la perforation typhique fréquente dans nos régions tropicales et dont le diagnostic est basé sur la sérologie de Widal ;
la perforation appendiculaire avec douleur débutant à la fosse iliaque droite ;
la perforation d’ulcère gastro-duodénal chez un patient aux antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’épigastralgie avec notion de la prise d’un anti-inflammatoire ;
la perforation sur une hernie étranglée ou une occlusion intestinale ou encore sur une tumeur colique ;
la perforation d’organe creux dans un contexte de contusion abdominale,
et la perforation digestive par ischémie sur un terrain vasculaire.
Traitement de la perforation colique par arête de poisson
But
– Extraire l’arête de poisson;
– Eviter et traiter les complications.
Moyens et méthodes
Moyens médicaux
C’est essentiellement la réanimation médicale comportant la mise en place :
deux voies veineuses de bon calibre permettant les prélèvements sanguins pour l’analyse biologique et le remplissage vasculaire pour lutter contre l’hypo volémie;
d’une sonde vésicale pour apprécier le remplissage vasculaire par la diurèse ;
d’une sonde naso-gastrique pour drainer le tube digestif ;
de l’administration d’antalgiques ;
de l’administration d’antibiothérapie probabiliste en urgence puis secondairement adaptée aux prélèvements ;
Mais aussi l’administration de l’héparine de bas poids moléculaire pour prévenir les maladies thrombo-emboliques.
Moyens chirurgicaux
La voie d’abord est la laparotomie ou la voie coelioscopique.
Le traitement des perforations intestinales par arête de poisson est exclusivement chirurgical. Il s’agit de :
l’extraction de l’arête de poisson ;
la réparation par suture dela perforation ;
ou la résection segmentaire avec anastomose ou stomie [21] ;
la toilette péritonéale et le drainage.
Indications
Les procéduresopératoires en casde perforations digestives sont fonction del’étendue des lésions, et de l’étatgénéral dumalade. Il s’agit dans un milieu septique deposer le geste rapide de sauvetage, maissurtout d’éviter l’anastomose dans de tellesconditions. Elles vont de la suture simple à larésection-anastomose, ou la colostomie. Latoilette péritonéale minutieuse et le drainagesont recommandés.
Résultats
Le taux de mortalité et de morbidité est d’autant plus faible que le diagnostic et le traitement chirurgical sont précoces[31].
EVOLUTION
Le résultat bactériologique objectivait un Escherichia Coli. L’antibiothérapie à base de l’Amoxicilline plus Acide Clavulanique et de Métronidazole a été poursuivie pendant 10 jours. Les suites opératoires ont étésimples et lepatient était sorti de l’hôpital au 8ème jour post opératoire.
Il a été revu en consultation aux 1er et 3ème mois post-opératoires avec un examen cliniquesans particularités.
Aspects épidémiologiques
Fréquence
Lesperforations intestinales par corps étranger sont rares et surtout occasionnées par les objets pointus [29]. Nous n’avions pas trouvé de chiffres sur la prévalence des perforations digestives par corps étrangers dans le service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Aristide le Dantec.
Les arêtes de poisson sont souvent en cause.
Ces perforations doivent être suspectées chez les sujets âgés ayant une dentition défectueuse [5 ; 13 ; 14], chez les enfants ou chez des sujets ayant un retard psychomoteur [3]. Mais notre patient ne présente aucun de ces tableaux.
Moins de 5% des corps étrangers sont responsables de complication à type de perforation, d’occlusion, d’hémorragie, d’abcès, de fistule[13].
Localisation et mécanisme
Dans la majorité des cas, les corps étrangers ingérés transitent dans le tube digestif et sont éliminés sans complication au cours de l’exonération [5]. Les arêtes de poisson, peuvent entraîner des perforations à tous les niveaux du tube digestif, et ceci dans moins de 1% des cas[5 ;13].
Elles peuvent migrer en dehors du segment digestif[3 ;13]. Kadowakiet al. [15]rapportent un cas où l’arête était complètement intégrée au sein du parenchyme hépatique après avoir traversé la paroi duodénale.
L’intestin grêle constitue le premier site de la perforation avec une prédominanceau niveau de l’iléon terminal, dans 70% des cas [5 ;3], contrairement à notre patient où la localisation est colique.
Aspects diagnostiques
Clinique
Le diagnostic de la perforation digestive par corps étranger est difficile car le tableau est peu spécifique. C’est ce que préconise Goh et al[14] qui affirment que 90% du diagnostic se fait en per opératoire.
Le tableau peut se révéler tout autant de manière aiguë que chronique et dans ce cas, le diagnostic est retardé [13]. A la phase aiguë, le tableau est celui d’une péritonite aiguë. Elle peut simuler une péritonite appendiculaire [14], une sigmoïdite diverticulaire perforée ou un ulcère gastro-duodénal perforé [2 ; 13].
Le tableau clinique d’une péritonite aigue est le plus souvent univoque [11]contrairement à notre observation où le patient présente une perforation bouchée révélée par un abcès pariétal.
En effet après un intervalle libre de plusieurs jours, le tableau clinique est celui d’une masse intra-abdominale correspondant soit à un granulome inflammatoire pseudo-tumoral [14]soit à un abcès[13]comme le cas de notre patient.
Aspects paracliniques
Pour notre observation, le patient présentait au scanner un abcès pariétal abdominal gauche, contigu à une probable perforation bouchée d’une anse digestive par une arête de poisson.
La tomodensitométrie abdominale [5]constitue l’examen de choix, permettant d’évoquer le diagnostic en montrant un épaississement de la paroi d’un segment intestinal, une infiltration du mésentère tout autour d’un corps étranger calcifié linéaire et la présence ou non d’un pneumopéritoine[5 ; 13].Cela a été le cas pour notre patient. Toutefois, le Scanner a des limites notamment si les renseignements cliniques ne sont pas fournis au radiologue, il peut ne pas prêter attention à la calcification. L’ingestion orale et/ou intraveineuse du produit de contraste peut rendre la visualisation du corps étranger plus difficile. En effet, une perforation du côlon peut se présenter de la même manière qu’une maladie inflammatoire du tube digestif. Mais à défaut de TDM, l’ASP peut aider à poser le diagnostic.
Aspects thérapeutiques
Le cas de notre observation a été particulier par son aspect thérapeutique.
Le traitement curatif d’une perforation intestinale par corps étrangers est chirurgical. La réanimation et le traitement médical ne sont qu’adjuvants à la chirurgie.
La voie d’abord est habituellement la laparotomie médiane sus et sous ombilical qui permet une bonne exposition. C’est également ce que préconisent Gohet al[14].
En effet, la laparotomie permet une localisation précise de la perforation, la réparation du défect pariétal et la réalisation d’une toilette péritonéale. Néanmoins, la laparoscopie a aussi ses avantages en diminuant le risque de morbidité moindre et raccourci la durée d’hospitalisation.
La mise à plat de l’abcès pariétal nous a permis d’obtenir 50cc de pus dont l’analyse bactériologique permettait d’isoler l’Escherichia Coli et le traitement antibiotique était à base de l’amoxicilline plus acide clavulanique (AUGMENTIN) à raison de 1g trois fois par jour et métronidazole (FLAGYL) à raison de 500 mg trois par jour, par la voie parentérale pendant 5jours puis relayée par per os pendant aussi 5 jours.
Le drainage de cet abcès est fait à l’aide d’une lame de Delbet extériorisée par deux orifices.Ce drainage permettait une évacuation complète des sérosités lors des pansements quotidiens au Dakin®.Ce protocole est préconisé par la littérature [11].
Les méthodes chirurgicales sont nombreuses allant de la simple suture à la stomie. Les indications se font au cas par cas. Elles sont fonction de l’âge du patient, des symptômes cliniques présentés, de la nature et du type de corps étranger, de la localisation anatomique et de l’état de la cavité abdominale.
Le traitement préventif passe nécessairement par une prise en charge psychiatrique des patients souffrant d’une pathologie psychiatrique. Cela permettrait d’éviter l’ingestion volontaire de corps étrangers. Pour les sujets ayant des dents défectueuses, la consultation chez le dentiste serait nécessaire pour éviter l’ingestion accidentelle de corps étrangers.
|
Table des matières
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. Anatomie chirurgicale du côlon transverse
1. Définition
2. Anatomie descriptive
3. Rapports topographiques
4. Vascularisation
II. Physiopathologie de la perforation colique par arrête de poisson
III. Diagnostic de la perforation colique par arrête de poisson
1. Circonstances de découverte
2. Interrogatoire
3. Examen physique
4. Examen para-clinique
IV. Diagnostic différentiel de la perforation colique
V. Traitement de la perforation colique
1. But
2. Moyens et méthode
3. Indications
4. Résultats.
DEUXEME PARTIE : OBSERVATION
1. Présentation clinique
2. Biologie
3. Imagerie
4. Prise en charge thérapeutique
5. Evolution
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects diagnostics
3. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
