MERI-LL
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Diagnostic
Diagnostic positif
Le diagnostic positif est suspecté par la cliniqueet confirmé par l’hémogramme.
Circonstances de découverte
La pancytopénie peut être découverte soit de manière fortuite, lors des examens systématiques (numération formule sanguine), soit arp l’existence de signes fonctionnelles (dyspnée,…) ou des signes généraux (altération de l’état général avec asthénie, pâleur, fièvre, tachycardie…), parfois pa r l’existence d’une pathologie existante connue (cirrhose …), d’une chimiothérapie ou par des manifestations cliniques des cytopénies.
Clinique
L’expression clinique dépend de la gravité des cytopénies et de la rapidité d’installation des troubles. Elle s’exprime par un syndrome d’insuffisance globale ou dissociée comprenant :
· Un syndrome anémique avec pâleur, asthénie, polypnée ou dyspnée d’effort, une tachycardie d’effort voire au repos.
· Un syndrome infectieux : infections bactériennes à répétition banales ou sévères ne répondant pas normalement à une antibiothérapie,des ulcérations buccales.
· Un syndrome hémorragique sous forme d’hémorragie cutanée (purpura pétéchial, ecchymoses spontanées) ou muqueuse (gingivorragies spontanées,
bulles buccales hémorragiques, épistaxis récidivantes).
Ces signes peuvent être absents, isolés ou associés. Le diagnostic peut être posé lors de l’hémogramme systématique (bilan préopératoire, bilan de santé). Le plus souvent, une lignée sera plus fortement atteinte que les autres .
Paraclinique
Il repose sur la réalisation de l’hémogramme demandé devant l’existence des signes cliniques d’un syndrome d’insuffisance médullaire ou de façon systématique. On retrouve ainsi à la numération formule sanguine :
· Une anémie avec un taux d’hémoglobine < 13 g/dl chez l’homme et 12 g/dl chez la femme.
· Une leucopénie par neutropénie <1,5 Giga/l ; + /- neu monocytopénie, les lymphocytes peuvent être normaux ou abaissés.
· Une thrombopénie <1,5 Giga/l
On recherche également des cellules anormales sur le frottis sanguin : les blastes, les tricholeucocytes, les schizocytes, l’érythroblastémie.
Diagnostic différentiel
Ce diagnostic peut être un problème au laboratoiretel que : agrégation plaquettaire nécessitant un prélèvement sur tube citraté, l’anémie par hémodilution lors de la grossesse, des fausses leucopénies.
Diagnostic de gravité
La gravité sera évaluée avant tout sur les donnéesde l’examen clinique ainsi que sur la numération de la formule sanguine.
Les signes cliniques de gravité sont :
· Le syndrome anémique marqué : dyspnée de repos, angor, lipothymie, ralentissement psychique.
· Le syndrome infectieux grave : état de septicémie, état de choc, cellulite infectieuse, pneumopathie sévère hypoxémiante.
· Le syndrome hémorragique sévère : purpura extensif,bulles hémorragiques
buccales, déficit moteur ou sensitif faisant craindre une hémorragie cérébro-méningée, une hémorragie du fond d’œil, état de cho.
Les signes biologiques de gravité sont définis parles critères suivants :
· Taux d’hémoglobine <8 g/dl,
· Taux de polynucléaires neutrophiles <0,5 Giga/l,
· Taux de plaquettes <20 Giga/l.
Diagnostic étiologique
Interrogatoire
L’interrogatoire doit être précis à la recherche d’éléments diagnostiques tels que les antécédents, exposition à des toxiques, à une radiothérapie ou à des radiations ionisantes, l’apparition aigüe du syndrome médullaire ou le caractère chronique des symptômes, le contexte de maladie auto-immune ou de microangiopathie, l’existence d’une consommation médicamenteuse ou d’un tableau infectieux.
Examen physique
Il recherche d’emblée une splénomégalie (cause équentefr de pancytopénie), une hépatomégalie, des adénopathies, des signes d’hypertension portale. Des signes évocateurs de maladies auto-immunes seront également cherchés attentivement : éruption cutanée, déformations articulaires.
Hémogramme
L’hémogramme doit rechercher les éléments qui seront nécessaire pour la démarche étiologique :
· Le taux de réticulocytes >120 Giga/l qui évoque uneorigine périphérique de la pancytopénie ;<120 Giga/l qui évoque une origine centrale de la pancytopénie.
· Le volume globulaire moyen (VGM) : macrocytose des dysérythropoïèses.
· Les modifications du frottis sanguin érythrocytaire: l’existence de schizocytes en faveur d’une microangiopathie, l’existence d’une poïkilocytose associée à une faible érythromyélémie en faveur d’une myélofibrose.
· La formule leucocytaire : recherche de cellules anormales (les blastes, les tricholeucocytes), une faible myélémie et /ou érythroblastémie.
Myélogramme
Cet examen consiste à aspirer la moelle osseuse par ponction sternale ou au niveau de la crête iliaque à l’aide d’un mandrin biseauté éventuellement sous anesthésie locale. Le matériel aspiré est étalé sur une lame,immédiatement coloré par la méthode de May-Grumwal-Giemsa et examiné au microscope. Le matériel d’aspiration permet en outre un examen cytologique fin, la cytométrie du flux, la cytogénétique, les cultures cellulaires et les analyses microbiologiques. C’est l’examen clef qui permet de différencier les causes centrales des causes périphériques et de déterminer l’étiologie de la pancytopénie dans la majorité des cas.
Biopsie ostéo-médullaire
Elle est nécessaire dans certains cas. On prélève nu fragment de la moelle osseuse en vue d’un examen histologique.
Elle est indispensable lorsque l’aspiration est infructueuse (aspiration « sèche ») ; en outre, elle offre la possibilité d’examiner un grand volume de tissu. Elle est indiquée dans les affections où la charpente médullaire participe au processus pathologique (myélofibrose), dans la recherche de métastases cancéreuses ou d’infiltrations médullaires lymphomateuses.
Autres examens
D’autres examens peuvent être effectués selon le contexte. On peut citer :
· Dosage de la vitamine B12 ou des folates sériques.
· Recherche d’anticorps érythrocytaires, granulocytaires ou plaquettaires
· Culture des progéniteurs hématopoïétiques
· Recherche de dacryocytes (hématie en larme)
· Epreuves isotopiques :
o Scintigraphie du tissu hématopoïétique à l’indium 111 qui permet l’évaluation quantitative du tissu hématopoïétique
o Incorporation du fer 59 permettant de rechercher une insuffisance médullaire quantitative ou qualitative
Les principales étiologies de la pancytopénie
Les principales étiologies sont reparties selon leurs origines
Pancytopénie d’origine périphérique
La pancytopénie de cause périphérique est à éliminer avant de réaliser les investigations médullaires. Une pancytopénie périphérique est à suspecter :
· Sur le contexte clinique de la maladie auto immune,
· L’existence dune splénomégalie,
· La modicité de l’expression clinique des cytopénies,
· La modicité des cytopénies,
· Le caractère régénératif attesté par une réticulocytose > 120Giga/l,
· La normalité de la formule leucocytaire.
Hypersplénisme
Constitue la cause principale. Il est caractérisé arp un sang « vide », une moelle « pleine » et une rate augmentée. Il faudra rechercher une splénomégalie, des signes associées : gêne, pesanteur, troubles du transit. Les cytopénies sont souvent modérées et ont souvent peu de retentissement clinique : la neutropénie et la thrombopénie sont liées à une séquestration alors ueq l’anémie, lorsqu’elle survient est liée à une hémodilution. Sont souvent associées : neu diminution du facteur V, une baisse du cholestérol.
Les principales étiologies :
· Les splénomégalies fébriles en rapport avec une pathologie infectieuse : infections bactériennes, parasitaires, virales.
· Les splénomégalies des maladies du système : lupusérythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, maladie de still.
· Les splénomégalies des hémolyses : anémies hémolytiques acquises, maladies constitutionnelles (sphérocytose, héréditaire, hémoglobinopathies, anomalies des enzymes du globule rouge)
· Les splénomégalies d’hypertension portale : thrombose splénique ou portale, cirrhose quelque soit la cause, thrombose sus hépatique.
· Les splénomégalies des maladies hématologiques : slepathologies myéloïdes (la leucémie myéloïde chronique, la leucémie aiguë), les pathologies lymphoïdes (leucémie lymphoïde chronique, leucémie aiguë lymphoïde, maladie de hodgkin)
· Les étiologies rares : tumeurs bénignes (abcès, kystes), tumeurs malignes (fibrosarcome…), les maladies de surcharge (Maladie de Gaucher, Maladie de Niemann Pick) ;
Pancytopénie auto immune
Il existe des signes de régénération médullaire leet test de Coombs érythrocytaire est positif. Il s’agit :
· Du syndrome d’Evans incluant une anémie hémolytiqueauto immune et un purpura thrombopénique
· Du syndrome lupique hématologique qui peut entraîne une neutropénie, une anémie hémolytique à test de Coombs positif de type IgG et / ou purpura thrombopénique. Il faudra rechercher un anticoagulant circulant.
Pancytopénie d’origine centrale
L’existence d’une réticulocytose basse atteste le caractère central du déficit qui doit faire l’objet d’une investigation étiologique, souvent en milieu spécialisé.
La réalisation du myélogramme permet de distinguerune pancytopénie à moelle riche et une pancytopénie à moelle pauvre. Ainsi on distingue :
Moelle pauvre
Aplasie médullaire
L’aplasie médullaire est une insuffisance médullaire quantitative par arrêt de production des cellules souches hématopoïétiques responsables d’une défaillance globale de l’hématopoïèse et pancytopénie. Le myélogramme montre une moelle pauvre ou du sang avec présence de lymphocytes augmentés ne proportion, sans cellules anormales, ni troubles de maturation. Le degré de cellularité permet de définir une moelle hypoplasique 20 à 40 % ou aplasique< 20 % ou totalement déserte. La biopsie ostéo-médullaire est l’examen clé permettant d’apprécier la richesse réelle de la moelle et de rechercher une fibrose médullaire. Une thrombopénie <20Giga/l, une neutropénie <0,5Giga/l, une réticulocytopénie <20 Giga/l définisse une forme sévère d’aplasie médullaire ; la moelle osseuse est désertique. Elles peuvent être également soit acquises, soit congénitales :
Aplasie médullaire acquise
Les causes sont nombreuses parmi lesquelles, on peut citer :
· Les causes toxiques : médicaments (sels d’or, chloramphénicol, sulfamides, D-penicillamine, colchicine anti-inflammatoires non stéroïdiens), les pesticides, les dérivés benzéniques, l’irradiation.
· Les causes infectieuses : hépatite, cytomégalovirus, HIV, EBV.
· Les causes d’origine tumorale
· Les causes d’origine hormonale : grossesse
Cependant dans la majorité des cas, aucune étiologie n’est retrouvée. Dans ce cas, on parle d’aplasie médullaire idiopathique.
Aplasie médullaire congénitale
Doit être évoquée devant toute aplasie médullairehezc l’enfant. La plus fréquente est la maladie de Fanconi caractérisée par l’apparition retardée d’une pancytopénie vers l’age de 5ans et l’association d’un syndrome dysmor phique non constant, qui associe un retard staturo-pondéral, une anomalie du pouce, un microretrognatisme et des taches café au lait. Le diagnostic est posé grâce au résultat de l’examen cytogénétique qui montre un taux de cassure chromosomique important.
Syndrome d’activation macrophagique
Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est caractérisé par une augmentation anormale du pouvoir phagocytaire des macrophages avec phagocytose des éléments figurés du sang. Le tableau clinicobiogique associe une altération de l’état général, une organomégalie, hyperferritinémie et une pancytopénie.
L’hémogramme présente une thrombopénie sévère et écoce,pr une anémie normochrome normocytaire arégénérative. Il peut exister une neutropénie plus tardive pouvant être associée à une discrète myélémie. Uneréticulocytose basse.
Le myélogramme montre une moelle normo- ou hypercelulaire avec des histiocytes matures, bien différenciés, sans atypiecytologique. Il peut exister par ailleurs des lymphocytes activés, parfois une dysérythropoïèse.
La biopsie médullaire met en évidence une infiltration par les histiocytes macrophages hémophagocytaires.
Les étiologies sont diverses. Elles peuvent être :
· Primitives ou héréditaires : la lymphohistiocytosehémophagocytaire familiale
· Secondaires à des infections, des maladies inflamma toires, les lymphomes non hodgkiniens.
· Favorisées par certaines situations : un traitement médicamenteux, une intoxication éthylique chronique, une splénectomie,une nutrition parentérale.
Myélofibrose
Il s’agit d’une anomalie non spécifique observée en association avec une autre pathologie hématologique :
· La leucémie à tricholeucocytes : la splénomégaliesoléei est aussi constante. La numération est évocatrice devant une pancytopénie odéréem avec quelques cellules lymphoïdes à cytoplasme chevelu associée fréquemment à une monocytopénie profonde. Le diagnostic se fait en microscopie par contraste de phase sur le frottis sanguin et la biopsie ostéo-médullaire montre une myélofibrose lymphoïde.
· La splénomégalie myéloïde caractérisée par une métaplasie myéloïde de la rate, et souvent du foie, une myélofibrose, une ostéosclérose, une anémie.
Moelle riche
Myélodysplasies (syndrome myélodysplasique)
C’est un groupe d’hémopathies observées surtout chez les sujets âgés et caractérisées par une dysplasie (anomalie de la maturation) d’une ou de deux ou des trois lignées au niveau de la moelle osseuse qui entraîne des altérations quantitatives de la formule sanguine périphérique et une évolutionersv la leucémie aiguë myéloïde dans 15-30 % des cas.
Elle peut être idiopathique ou encore survenir après traitement par chimiothérapie et /ou par radiothérapie pour d’autres maladies.
Le diagnostic se pose souvent par exclusion, en éliminant les maladies qui peuvent aussi donner des cytopénies ou des dysplasies sanguines ou médullaires. Ces conditions sont les déficiences en vitamine B12 ou en acide folique, un traitement cytostatique récent, le SIDA, une maladie hépatique chronique dans laquelle la macrocytose est fréquente.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS
I.1. Sang et cellules sanguines
I.2. Moelle osseuse
I.3. Hématopoïèse
a) Myélopoïèse
b) Lymphopoïèse
II. Physiopathologie de la pancytopénie
III Diagnostic
III.1. Diagnostic positif
III.2. Diagnostic différentiel
III.3. Diagnostic de gravité
III.4. Diagnostic étiologique
IV. Principales étiologies de la pancytopénie
IV.1. Pancytopénie d’origine périphérique
IV.1.1. Hypersplénisme
IV.1.2. Pancytopénie auto immune
IV.2. Pancytopénie d’origine centrale
IV.2.1. Moelle pauvre
IV.2.1.1 Aplasie médullaire
IV.2.1.2. Syndrome d’activation macrophagique
IV.2.1.3. Myélofibrose
IV.2.2. Moelle riche
IV.2.2.1. Myélodysplasies
IV.2.2.2. Envahissement de la moelle osseuse
IV.2.2.3. Mégaloblaste médullaire
V. Traitement
V.1. Buts
V.2. Moyens
PagesV.3. Indications
V.3.1. Traitement symptomatique
V.3.2. Traitement curatif
VI. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIELS ET METHODE 21
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre de l’étude
I.3. Critères d’inclusion
I.4. Critères d’exclusion
I.5. Paramètres d’étude
I.6. Traitement des données
II. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I. Fréquence
II. Paramètres démographiques
III. Délai entre le premier signe et l’hospitalisation
IV. Consultation avant l’hospitalisation
V. Motif d’entrée
VI. Signes cliniques
VII. Bilan diagnostic
VIII. Etiologies
IX. Traitement reçu
X. Devenir des patients
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIELISTE
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