Physiopathologie de la douleur chronique

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Physiologie de la douleur

Le message douloureux prend naissance au niveau des nocicepteurs, puis chemine le long des fibres nerveuses jusque dans la corne postérieure de la moelle où un relais se met en place avec le second neurone. Le signal douloureux est ensuite transmit vers les « centres de traitements » que sont le tronc cérébral / l’hypothalamus/ le thalamus/ le système limbique et cortex cérébral, qui enverront par le biais des voies descendantes, une réponse pour lutter contre la douleur.
Tout au long de ce trajet, on retrouve des points de modulations et des zones de dysfonctionnement possibles pouvant être à l’origine de douleurs chroniques inadaptées.

Niveau périphérique :

· Il est composé des nocicepteurs, terminaisons libres amyéliniques des fibres sensitives, répartis de façon homogène au niveau de la peau et des articulations
(600 terminaisons libres au cm2) et de façon plus anarchique pour les viscères, entrainant une localisation de la douleur moins précise.
On retrouve différents types de nocicepteurs :
– Les nocicepteurs polymodaux, activés par toutes sortes de stimulis (mécanique, thermique, chimique)
– Les mécano-nocicepteurs, activés comme leurs noms l’indiquent, par des stimulations douloureuses à type de pression, d’étirement, ischémie. (Retrouvés, entre autre, au niveau des viscères, des parois vasculaires, des muscles striés …..). Ils se prolongent par les fibres A
– Les nocicepteurs profonds, des viscères, sont en général sensibles à la traction, la distension et au spasme, mais insensibles à la pression, la coupure et la brûlure.
Les nocicepteurs présentent plusieurs caractéristiques :
– Ils ont une absence d’activité spontanée
– Ils ont un seuil de réponse élevé nécessitant une stimulation thermique/ chimique/ électrique/mécanique intense et avec un seuil de décharge corrélé au seuil de douleur.
– Ils vont entrainer une modification de la perméabilité des membranes permettant la création d’un potentiel d’action qui va diffuser le long de la fibre nerveuse jusqu’à la corne postérieure de la moelle.
– Ils peuvent acquérir une sensibilisation anormale par stimulation douloureuse répétée (hyperalgésie primaire)
· Le message douloureux chemine ensuite le long des fibres sensitives dont le corps cellulaire se trouve dans le ganglion rachidien postérieur, jusqu’à la corne postérieure de la moelle épinière On retrouve différents types de fibres sensitives :
– Les fibres A alpha et A Beta, gros calibres et fortement myélinisées à conduction très rapide (30 à 120 m/s) conduisent les sensations tactiles et proprioceptives non nociceptives.
– Les fibres A delta, petits calibres et faiblement myélinisées à conduction rapide (4 à 30 m/s), transmettent la première perception douloureuse mécanique et/ou thermique à valeur localisatrice à type de piqure brève (douleur épicritique). (Distribution superficielle)
– Les fibres C, très petits calibres et amyéliniques à conduction lentes (< 2m/s), transmettent un message douloureux plus diffus et plus tardif à type de brulure. Ils ont un seuil de décharge des potentiels d’action bien corrélé au niveau d’intensité de la sensation douloureuse. (Distribution profonde en majorité)
· La transmission d’un phénomène douloureux en message nerveux se fait via les médiateurs périphériques.
Les stimulations thermiques et mécaniques activent directement les nocicepteurs. Les lésions traumatiques/ inflammatoires ou ischémiques entrainent la libération d’un grand nombre de substances chimiques via les tissus lésés, les cellules sanguines, les macrophages
…. Ce qui permet l’activation des nocicepteurs. On parle de « soupe inflammatoire ». Deux grands types de médiateurs existent :
– Ceux dit « allogènes » (bradykinine/ histamine / sérotonine, peptide P) qui activent directement les nocicepteurs
– ceux qui sensibilisent les nocicepteurs à d’autres stimuli. (prostaglandines)

Niveau médullaire

Toutes les fibres dont le corps cellulaire se trouve dans le ganglion rachidien (ou protoneurone) au niveau de la racine dorsale du nerf spinal converge vers les neurones spinothalamiques (deutoneurone) de la corne postérieure de la moelle épinière, qui recueillent des informations de topographie et de qualité différentes.
· Organisation spatiale des fibres sensitives :
ü Les fibres de petit calibre font relais au niveau des couches de Rexed (numérotées de I à V) avec le second neurone (deutoneurone). En fonction de l’origine de la douleur, les messages se distribuent sur des couches médullaires différentes. Elles envoient également des afférences dans plusieurs niveaux médullaires, permettant un recouvrement important entre des territoires différents. Mais au niveau de la couche V, le deutoneurone reçoit des informations des fibres ayant pour origine des zones cutanées et viscérales, expliquant les douleurs projetées.
ü Une partie des fibres sensitives envoie des collatérales vers la colonne végétative de la moelle épinière, engendrant des réactions végétatives et motrices en réponse à la douleur.
ü Les fibres de gros calibre cheminent directement vers les centres supérieurs par le cordon ipsi-latéral.
· Les voies ascendantes :
ü les fibres de petits calibres : L’axone du deuxième neurone croise en majeur partie la ligne médiane par la commissure grise antérieure (décussation) pour cheminer dans le cordon ventro latéral controlatéral. Il existe plusieurs faisceaux, dont la plus part sont mixtes (composantes somatique et viscérale) ex : faisceau spino-thalamique a pour origine les couches I-IV-VIII de Rexed , composé du : 1/ faisceau néo-spino-thalamique à conduction rapide qui transmet les informations des fibres A delta permettant une perception sensorielle nociceptive précise sur l’intensité, la qualité et la localisation de la douleur.

Les centres supérieurs

· Les fibres de petits calibres
– Le faisceau néo-spino-thalamique fait relais dans le thalamus latéral pour se terminer dans l’aire somesthésique I pariétale permettant une identification fine de la qualité, intensité et localisation de la douleur.
– Le faisceau paléo-spino –thalamique est une voie multi synaptique qui se termine dans le thalamus médian et dans la formation réticulaire du tronc cérébral (générant une réaction d’éveil à la douleur), permettant ainsi l’élaboration des réactions motrices et émotionnelles à la douleur. Le troisième neurone situé dans le thalamus médian rallie secondairement :
ü l’hypothalamus (réaction végétative)
ü le striatum (réactions motrices automatiques et semi-automatiques)
ü le cortex préfrontal (composante affective)
ü le cortex limbique (mémorisation et genèse de comportement de protection, composante cognitivo-comportementale). La projection corticale de la formation réticulaire induit l’état de réveil et d’alerte associée à la douleur, ainsi que l’anxiété et l’insomnie.
– Les faisceaux spino-réticulaires et spinaux mésencéphaliques se projettent au niveau de la réticulée du tronc cérébral pour informer du caractère nociceptif du message sensitif.
– Le faisceau spino-solitaire se termine dans le noyau du tractus solitaire du bulbe qui reçoit également des afférences vagales et joue un rôle dans les réponses neurovégétatives.
· Les fibres de gros calibres
Elles se terminent dans les noyaux graciles et cunéiformes du bulbe inférieur puis rejoignent le thalamus vento-postéro-latéral après avoir croisé la ligne médiane. De là, elles cheminent vers le cortex somesthésique, transmettant la sensibilité tactile et kinesthésique et en informant sur la topographie, les modalités, l’intensité et la durée des stimulations périphériques.

les freins physiologiques

· En périphérie :
Action d’endomorphines sur différents neuromédiateurs périphériques (sur la substance P)
· Au niveau médullaire
Le GATE CONTROL, décrit par Melzack et Wall en 1965. Les fibres sensitives de plus gros calibres (A delta et Alpha) à conduction rapide inhibent le message douloureux transmit par les fibres nociceptives de petit calibre à conduction plus lente par l’intermédiaire d’inter neurones de la substance gélatineuse de la corne postérieure. Avec de faibles stimulations tactiles (frottement, massages) sur la zone douloureuse, les fibres de gros calibres sont activées et permettent une inhibition segmentaire de la douleur (Base du TENS, massages…)
· Au niveau supra médullaire
– Sous le contrôle du Thalamus, les voies descendantes permettent une diminution de la douleur à l’aide de deux neurotransmetteurs principaux. La voie sérotoninergique stimule le bulbe et la voie Noradrénergique stimule la SGPA (substance grise péri aqueducale) et le locus Coeruleus.
– Les contrôles inhibiteurs descendants déclenchés par stimulations nociceptives ou CIDN (Diffuse Noxious Inibitory Control) médiés par les endomorphines et la sérotonine. C’est une boucle de rétroaction négative spino-bulbo-ponto-mésencéphalo-spinale permettant une inhibition plurisegmentaire de la transmission nociceptive au niveau médullaire. Les neurones convergents transmettent de multiples informations nociceptives ou non nociceptives, en trainant une sorte de « brouhaha » rendant l’identification précise de la douleur difficile. Grâce à ces contrôles inhibiteurs, on observe une réduction d’activité des neurones non concernés par la douleur et donc une augmentation du signal du neurone activé par le stimulus douloureux. (Principe appliqué en acupuncture).
· Les endomorphines
Elles se trouvent en forte concentration à tous les niveaux (substance gélatineuse de la corne postérieure de la moelle épinière, formation réticulée, locus coeruleus..). On les classe en trois familles : les endorphines (opioïdes endogènes qui inhibent la substance P), les enképhalines, les dynorphines.
Elles agissent sur cinq types de récepteurs spécifiques : mu/delta/eta/sigma/kappa, retrouvés en forte densité dans le système nerveux :
O Emotion, détournement de l’attention (bases de l’hypnose avec effet distractif)
O Contracture musculaire reflexe empêchant l’extension de la douleur en verrouillant l’articulation. Elle a un effet antalgique dans un premier temps mais qui deviendra algique si la contracture perdure
La douleur survient donc lorsqu’il y a un déséquilibre en faveur des messages excitateurs : excès de nociception ou déficit des contrôles inhibiteurs ou les deux.

Physiopathologie de la douleur chronique

Des dysfonctionnements au niveau de la régulation de la douleur peuvent apparaitre à chaque étape, soit par lésion tissulaire soit par excès (durée, intensité, fréquence) du signal douloureux.

Douleur par excès de nociception

En périphérie
· l’Hyperalgésie primaire : Une inflammation tissulaire prolongée entraine une diminution du seuil d’activation des nocicepteurs accompagnée d’une augmentation de l’amplitude des potentiels d’action engendrés et donc du message douloureux transmit aux centres supérieurs.
· L’hyperalgésie secondaire concerne les tissus sains péri lésionnels. Le réflexe d’axone ou inflammation neurogène, est un mécanisme qui cause la libération de neuromédiateurs allogènes présents dans le ganglion rachidien, dans les tissus sains péri lésionnels. Ce qui provoque l’activation des fibres sensitives adjacentes et la diffusion de la sensation nociceptive en tâche d’huile.
· Une lésion (traumatique …) sur les fibres sensitives périphériques peut entrainer des décharges inadaptées de potentiels d’actions ou la propagation du message nociceptif vers une autre fibre sensitive. Il y a donc conduction d’un signal douloureux qui n’a pas lieux d’être (douleur post zostériennes, neuropathies diabétiques)
· Le système nerveux sympathique peut participer en sécrétant de façon inappropriée de la Noradrénaline. On retrouve ce mécanisme dans le « Complexe regional pain syndrome » de type I (algodystrophie) et type II (causalgie). Cliniquement, ce syndrome provoque des douleurs à type de brûlure accompagné de troubles vasomoteurs, trophiques et sudation.
· La contraction motrice réflexe à la douleur provoque une augmentation de la douleur.
Niveau médullaire
· L’hyperalgésie centrale : Au niveau de la corne postérieure de la moelle, on peut observer, à la suite de multiples stimulations nociceptives du SNC (en nombre, en durée, en intensité), un abaissement du seuil d’activation du second neurone qui acquière donc une capacité inappropriée à générer un potentiel d’action à la réception d’un influx somesthésique non nociceptif.

Douleur neuropathique

Les lésions du SNC (au niveau médullaire, thalamique, corticale) ou du système nerveux périphérique sont à l’origine de douleur neuropathiques.
· Décharges ectopiques : au niveau des fibres lésées, on observe une prolifération anormale des canaux ioniques entrainant une dépolarisation facilitée voire spontanée de ces neurones.
· L’atteinte des grosses fibres A Beta empêche le mécanisme de « GATE Control » décrit plus haut, facilitant donc la diffusion du message douloureux.
· Les éphases, ou connexions aberrantes entre fibres nerveuses sensitives apparues
suite à des lésions tissulaires/ nerveuses, entrainant l’apparition de messages douloureux inappropriés suite à des stimulations normalement non douloureuses.
c/ Douleur idiopathique et psychogène : douleur dysfonctionnelle
C’est un diagnostique d’exclusion. On ne trouve pas de cause organique à la douleur, mais il existe des signes objectifs de dérégulation du système. Les thérapeutiques antalgiques sont souvent inefficaces.

 Douleur mixte

Association possible de ces trois mécanismes.

Différents types de douleur

Douleur aigue

La douleur aigue est un signal d’alarme intense, brutal et limité dans le temps dont le but est de préserver l’intégrité d’un tissu et destiné à disparaitre. Par exemple, douleurs post opératoire, douleurs viscérales, fractures…

Douleur chronique

Plusieurs définitions successives ont tenté d’expliquer la variabilité inter individuelle de la douleur chronique, autant sur le plan temporel qu’au niveau du ressenti personnel et de l’impact sur le quotidien. En 1999, ANAES retient comme définition « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en terme évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient, attribuable à toute cause non maligne »
Celle-ci met bien en évidence les différentes composantes impliquées dans la douleur chronique, telle que la composante sensorielle, motrice, autonome, affective.., d’où la nécessité d’une prise en charge globale multidimensionnelle de la personne douloureuse.

Syndrome douloureux chronique

La définition du syndrome douloureux chronique retenue par l’HAS, permet de mettre en évidence le caractère multidimensionnel et complexe de la douleur chronique dans sa présentation et son retentissement.
La douleur chronique présente plusieurs des caractéristiques suivantes :
· Douleur persistante ou récurrente
· Durée au delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois
· Réponse insuffisante au traitement
· Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail.
La douleur peut-être accompagnée :
· De manifestations psychopathologiques
· D’une demande insistante par le patient de recours à des médicaments ou des procédures médicales souvent invasives, alors qu’il déclare leur inefficacité à le soulager.
· D’une difficulté du patient à s’adapter à la situation.
Le modèle en 3 stades de Gatchel et Weisberg tente d’expliquer l’évolution de la douleur aigue au syndrome douloureux chronique.
· En premier, la douleur aigue est accompagnée de réactions émotionnelles comme la peur, l’inquiétude, l’anxiété.
· Le second stade correspond à une tentative à faire face à une douleur qui se chronicise, par des réactions inadaptées dépendantes de la personnalité et du milieu socio-économico-culturel propre à chacun : impuissance, dépression, colère, somatisation…
· Le troisième stade est vu comme celui de la « résignation » où un écart se creuse entre les composantes neurobiologiques et les manifestations comportementales. Le patient adopte un « rôle de malade » lui apportant des bénéfices secondaires et lui permettant de se soustraire aux responsabilités normales et obligations sociales habituelles.

Les opioïdes en détail

Les opiacés sont des produits dérivés de l’opium. Les opioïdes est le terme utilisé pour définir toute substance se liant à un récepteur des opiacés.

Les différents opioïdes forts.

· Il existe des opioïdes endogènes (enképhalines, endorphines et dynorphines) dont leur rôle comme neurotransmetteur ou neuromodulateur est très probable mais non encore totalement élucidé.
Les opioïdes agissent sur différents récepteurs :
Ø Récepteurs µ (Récepteurs des endorphines): action analgésiante centrale et spinale et responsables de la dépression respiratoire. Ils se trouvent majoritairement dans la substance périaqueducale et dans la substance gélatineuse au niveau de la moelle.
Ø Récepteurs K (Récepteurs des enképhalines) : responsables d’une analgésie, d’une sédation et dysphonie, ils sont présents au niveau de la moelle épinière.
Ø Récepteurs Delta (Récepteurs des dynorphines) : analgésie spinale et dépendance.
Ø Récepteurs Oméga : effets psycho mimétiques
Ø Récepteurs Sigma : neuro-modulation
Ils bloquent le signal nociceptif en inhibant l’entrée de Calcium dans le neurone pré synaptique et en augmentant l’entrée de Potassium dans le neurone post synaptique. Une même substance opioïde peut interagir sur plusieurs récepteurs différents et se comporter comme un agoniste pur avec certains et comme un agoniste partiel ou même un antagoniste avec d’autre. L’objectif étant de trouver à terme, des molécules de plus en plus spécifiques, stimulant un seul type de récepteur et ainsi diminuer les effets indésirables inhérents aux opioïdes.
· Les opioïdes forts synthétiques sont essentiellement représentés par les agonistes purs, caractérisés par l’absence « d’effet plafond » (c’est-à-dire effet « dose dépendant », avec pour seule limite l’occupation de tous les récepteurs). Chaque produit possède sa propre sélectivité vis-à-vis des récepteurs aux opiacés. Les agonistes partiels antagonistes, (buprenorphine et nalbuphine) ont une efficacité plafonnée. En cas d’association avec des agonistes purs et si ils prennent leur place sur les récepteurs, ils diminuent l’effet antalgique des agonistes purs en agissant comme des antagonistes.
Les agonistes compétitifs (Nalaxone) se fixent à un récepteur mais n’ont aucun effet sur celui-ci. Ils ont un effet antagoniste en présence d’un agoniste sur ces recepteurs. Ils sont métabolisés par le foie et éliminés par voie urinaire
· Cas particulier de la morphine
Effet analgésique d’action principalement centrale par une action spinale direct en empêchant la remontée de l’influx généré aux extrémités périphériques des fibres C et A delta (inhibition de la production de la substance P) et par une action spinale indirecte sur les contrôles inhibiteurs descendants. De plus, dans les douleurs avec inflammation, la morphine a une action périphérique de stabilisation des nocicepteurs stabilisés.

Rappels pratiques

En 2004, l’AFSSAPS/HAS publie une « Mise au point sur le bon usage des opioïdes forts dans le traitement de douleurs chroniques non cancéreuses » (6) (avis d’expert). Cette publication donne des outils pratiques pour débuter un traitement par opioïdes forts (forme galénique, posologie de départ et d’entretien, les modalités d’arrêt) et permet d’insister sur quelques points essentiels :
Ø Les douleurs chroniques non cancéreuses doivent être évaluées de façon multidimensionnelle et prises en charge dans leur globalité (composante somatique, psychologique et socio-professionnel»
Ø La stratégie d’utilisation des antalgiques par paliers selon l’OMS pour les douleurs cancéreuses n’est pas transposable à tous les syndromes douloureux chroniques.
Ø Les opioïdes forts sont un traitement de deuxième intention dans les douleurs chroniques non cancéreuses.
Ø Certains syndromes douloureux chroniques ne répondent pas aux opioïdes, particulièrement ceux dont le mécanisme physiopathologique est mal expliqué).
Ø Ne pas hésiter à prendre un avis auprès d’un praticien spécialiste dans une structure de prise en charge de la douleur.
Ø Toujours évaluer la balance bénéfice/risque (effets indésirables) à l’introduction/ poursuite du traitement par opioïdes.
Ø Principe de référence : « Au terme d’une période test, le rapport bénéfice/risque de l’utilisation d’un opioïde fort est considéré comme favorable si l’effet antalgique est jugé significatif par le patient et le médecin et les effets indésirables mineurs, en l’absence d’effets convexes (abus, dépendance) »
Quelques années plus tard, la Société française de Médecine générale publie un guide sur « Comment bien prescrire un opioïde fort dans les douleurs sévères ? ». (14) Une version est à destination des médecins généralistes et une autre à destination des patients. Ces recommandations se basent à partir d’une revue de la littérature et ont pour but d’aider les professionnels de santé à mieux appréhender, gérer et donc prescrire des opioïdes forts.
Plus récemment (en 2016), la SFETD (Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur) a publié un rapport concernant l’ « Utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l’adulte »(15). A partir d’une revue de la littérature et d’avis d’experts, elle met en avant 15 recommandations de bonnes pratiques cliniques (détaillées plus bas).

Recommandations générales

La douleur reste la plainte majoritaire (40 %) rencontrée en médecine et plus particulièrement en médecine de ville (12). Face à cette douleur, de nombreux médecins demeurent réticents à la mise en place d’une thérapeutique antalgique par opioïdes (16).
Les recommandations proposées ci-dessous proviennent du guide de bon usage des opioïdes édité par la Société française de médecine générale (14) et du rapport de la Société française d’Evaluation et de traitement de la douleur (15) de janvier 2016.

Evaluation de la douleur

Dans un premier temps, il s’agit d’évaluer la douleur à travers ses différentes composantes.
· L’intensité
Des échelles sont à utiliser en pratique courante, telles que l’échelle numérique/ l’échelle visuelle analogique ou l’échelle verbale simple. Ces échelles nécessitent une participation active du patient et ne sont donc pas utilisables dans toutes les situations.
INTRODUCTION – Partie 2 : Rappels pratiques
Ø Pour les patients non communiquants, il existe des échelles adaptées, comme l’Algoplus
On peut répéter cette grille d’évaluation après les actions antalgiques. Elle ne sert pas à comparer les patients entre eux.
Ø Pour rechercher une composante neuropathique, le questionnaire DN4 est un outil d’aide au diagnostic
Le diagnostic de douleur neuropatique est posé pour un score supérieur ou égal à 4.
· Caractéristiques : Topographie, irradiation
Type de douleur : coup de poignard/ brulures/ constriction/ fourmillements. Facteurs déclenchants, facteurs soulageants
Horaire (inflammatoire ou mécanique) – Mode d’apparition – évolution
· Le retentissement sur la vie courante.
Certains questionnaires permettent d’évaluer le retentissement de la douleur sur plusieurs composantes. C’est le cas du questionnaire de la douleur de Saint Antoine (QDSA), qui est l’adaptation française du questionnaire de la douleur de Mc Gill. Des échelles comportementales peuvent appréhender le retentissement de la douleur sur le comportement quotidien : le STAI, le BECK ou le HADS .

Table des matières

Serment d’Hippocrate
Remerciements
Préambule
Introduction
Partie 1. Rappels théoriques
A/ Physiologie de la douleur
a/ Niveau périphérique :
b/ Niveau médullaire
c/ Les centres supérieurs
d/ les freins physiologiques
B/Physiopathologie de la douleur chronique
a/ Douleur par excès de nociception
b/Douleur neuropathique
c/ Douleur idiopathique et psychogène : douleur dysfonctionnelle
d/ Douleur mixte
C/ Différents types de douleur
a/ Douleur aigue
b/ Douleur chronique
c/ Syndrome douloureux chronique
D/ Les opioïdes en détail
a/ Les différents opioïdes forts.
b/ Principaux effets secondaires des opioïdes :
c/ tableau des équivalences
d/ Perspectives d’évolution
Partie 2 : Rappels pratiques
A/ Recommandations générales
a / Evaluation de la douleur
b / Pour quelles douleurs ?
c / quels opioïdes choisir ?
d / Recherche des contre indications à l’usage des opioïdes forts
e / Règles de prescription
f/ Mise en route du traitement
g / Adaptation des doses
h / L’ordonnance
i/ Effets indésirables
j/ Informations complémentaires à délivrer lors de la 1ère prescription
k/ Réévaluation du patient
l/ Rotation des opioïdes
m/ Mésusage et addiction
n/ surdosage en morphinique
B/ Les principaux opioïdes en médecine générale.
C /Mesures associées
D/ freins et obstacles à la prescription des opioïdes
Objectifs de l’étude
Méthodologie de l’étude
Résultats discutés de l’étude
a/ Epidémiologie de l’étude
b/ De la théorie à la pratique, étude intrinsèque des résultats
c/ De la théorie à la pratique, étude extrinsèque des résultats
d/ Le point de vue des généralistes
Conclusion
Bibliographie

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