PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR ABDOMINALE AIGUE 

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Le deuxième duodénum

Portion descendante, c’est le duodénum prérénal; latéro-vertébral, compris entre L1 et L4. Il est coincé entre le côlon et le rein droit dont il est décollable. Il reçoit le confluent pancréato-biliaire. Sa partie inférieure, dilatée, répond à la poche biliaire. Seuls ses deux tiers supérieurs représentent les glandes de Brünner, spécifiques du duodénum.

Le troisième duodénum

Horizontal, il s’étend devant L4, dans une pince vasculaire. Il est uni au deuxième duodénum par le genu inférius.

Le quatrième duodénum

C’est la portion ascendante. Il est entièrement sous-mésocolique à gauche du mésentère.

L’angle duodéno-jéjunal (angle de TREITZ)

Situé au flanc gauche de L2, il marque l’union du quatrième duodénum et du jéjunum. L’angle duodéno-jéjunal est remarquablement fixe, ce qui contraste avec la mobilité de la masse intestinale, expliquant le siège de certaines lésions traumatiques.
L’intestin grêle possède trois tuniques :
Le péritoine
Le péritoine est une séreuse à deux feuillets enveloppant les viscères digestifs :
le feuillet pariétal tapisse la paroi abdominale interne,
le feuillet viscéral enveloppe les organes digestifs intra-péritonéaux.
Le péritoine s’étend sur toute la hauteur de la cavité abdominale :
en haut jusqu’au diaphragme,
en bas jusqu’au petit bassin.
Un organe est intra-péritonéal lorsqu’il est libre dans la cavité péritonéale. Toutes les surfaces de cet organe sont tapissées par le péritoine et cet organe se retrouve relié à la paroi abdominale par un méso (Exemple : l’estomac).
On dit qu’un organe est extra-péritonéal lorsqu’il est situé en dehors de la cavité péritonéale (Exemple : les reins). Les organes partiellement extra-péritonéaux sont accolés à la paroi péritonéale. Le méso a disparu et le péritoine ne tapisse qu’une seule face de l’organe (duodénum, pancréas, le côlon ascendant).
La musculeuse avec une couche externe longitudinale et une couche interne circulaire.
La muqueuse qui présente deux sortes de saillies :
Les valvules conniventes : ce sont des élevures permanentes et semi-lunaires de la muqueuse. Elles sont de moins en moins marquées vers la fin du grêle.
Les villosités : ce sont des minuscules reliefs de la muqueuse. Elles sont recouvertes de deux sortes de cellules, les cellules à plateau strié et les cellules caliciformes à mucus.
Dans l’axe des villosités, se trouve un chylifère lymphatique central et, en surface, un réseau capillaire tributaire du système porte.
Il y a un reliquat embryonnaire de siège iléal. Il correspond à la persistance partielle du canal vitellin qui peut encore être relié à l’ombilic par une bride. Ce reliquat est appelé diverticule de Meckel.

Le côlon

Il fait suite à l’intestin grêle et forme un cadre : le cadre colique. Il va se terminer par l’anus et mesure 1,5 mètres.
Le côlon présente plusieurs segments :
Sa partie droite, verticale, fixe, est formée du cæcum (sur lequel s’implante l’appendice) et du côlon ascendant.
Le cæcum est un cul-de-sac dans la fosse iliaque droite.
Le côlon ascendant (ou côlon droit) monte verticalement, pour former l’angle droit du côlon et va se poursuivre par le côlon transverse. Il est en rapport avec la face inférieure du lobe du foie.
Sa partie moyenne, oblique en haut et à gauche, vers la rate, mobile, forme le côlon transverse. Ce côlon transverse mesure 40 à 80 cm.
Sa partie gauche comprend successivement une portion verticale fixe : le côlon descendant suivi du côlon iliaque puis une portion mobile : le côlon sigmoïde qui se termine dans le rectum.
Le côlon est parcouru, dans toute sa longueur, par des bandelettes longitudinales musculaires. Les 3 bandelettes cæcales convergent vers la base d’insertion de l’appendice. Il y a 2 bandelettes seulement sur le côlon ilio-pelvien.
Entre les bandelettes, le côlon présente des bosselures séparées par des sillons transversaux. Ces bosselures sont surtout remarquées au niveau du transverse. Sur le sigmoïde, elles s’atténuent et disparaissent près de la jonction recto-sigmoïdienne.
Son calibre est d’environ 8 cm mais il est plus considérable au niveau du cæcum et tend à se rétrécir progressivement vers la jonction recto-sigmoïdienne.

Le rectum

Segment terminal du tube digestif, le rectum fait suite au côlon.
On rencontre de haut en bas :

Le rectum pelvien

Il mesure environ 11 cm. Il présente en général trois valvules : les valvules de Houston qui correspondent aux incisures externes du rectum. A la jonction entre l’ampoule rectale et le côlon sigmoïde, existe une valvule en croissant qui marque l’entrée du côlon pelvien.

Le canal anal

Ce segment mesure 4 cm de long. Il est recouvert par un épithélium malpighien pavimenteux lisse. Dans la sous-muqueuse du canal anal, les plexus veineux sont souvent dilatés et saillants.
Assez près de son extrémité supérieure, le canal anal présente les colonnes et les valvules de Morgagni :
les colonnes de Morgagni sont des saillies longitudinales en forme de pyramides effilées à leur sommet,
les valvules de Morgagni sont des replis transversaux, minces semi-lunaires, qui relient entre elles les bases des colonnes de Morgagni. On les appelle aussi : valvules sigmoïdes.
L’ensemble des valvules sigmoïdes forme la ligne pectinée.

La marge anale

Il s’agit d’une zone recouverte d’un épithélium malpighien banal, pourvu de follicules pileux et de glandes sudoripares. La jonction recto-sigmoïdienne se fait à environ 15 à 17 cm de la peau de la marge de l’anus.
L’innervation du rectum est assurée par les nerfs du plexus mésentérique.

L’anus

C’est l’orifice inférieur du tube digestif. Sa fermeture, en dehors des phases de défécation, est assurée par un muscle circulaire : le sphincter anal.

 Les glandes annexes

Le pancréas

C’est une glande mixte qui a :
une sécrétion exocrine car il déverse le suc pancréatique dans l’intestin,une sécrétion endocrine car il y a une sécrétion d’hormone.
Il a une forme allongée (15 cm de long). Il adhère à la paroi abdominale postérieure au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Le pancréas se divise en trois segments :
La tête : c’est la partie volumineuse qui est entourée par le duodénum.
Le corps qui est appliqué contre l’aorte abdominale. Il est relié à la tête par une partie rétrécie ou isthme.
La queue qui est située en arrière de l’estomac et se termine près de la rate.
Le suc pancréatique est produit et déversé dans les canaux excréteurs qui vont se réunir en un canal principal : le canal de Wirsung. Ce canal va déboucher dans le duodénum au niveau de l’ampoule de Vater.

Le foie

C’est la plus volumineuse des glandes annexes du tube digestif (1,5 kg).
L’aspect extérieur présente trois faces :
La face supérieure est fixée au diaphragme par le ligament suspenseur du foie.
La face inférieure est parcourue par trois sillons en forme de H.
Les sillons antéro-postérieurs (droit et gauche).
Le sillon transverse : c’est la zone d’entrée des vaisseaux du foie et de sortie de la voie biliaire principale constituant le hile hépatique.
La face postérieure est plaquée contre la paroi abdominale postérieure. Elle est en contact très étroit avec la veine cave inférieure.
L’unité de base du foie est la cellule hépatique ou hépatocyte. Elle est riche en substance de réserve : le glycogène. Les cellules vont se regrouper pour former un lobule. Les lobules sont séparés par du tissu conjonctif où cheminent des vaisseaux et des canaux biliaires intra-hépatiques.

Les voies biliaires

Une des fonctions du foie est la sécrétion de la bile. Elle est acheminée par les voies biliaires.

Les voies biliaires intra-hépatiques

Au niveau de chaque lobule hépatique, la bile sécrétée par les hépatocytes va être recueillie par un ensemble de petits canaux. La réunion de ces canaux va former les canaux hépatiques droit et gauche qui sortent du foie au niveau du hile du foie. Les canaux vont former un canal hépatique commun, qui devient extra-hépatique.

Les voies biliaires extra-hépatiques

La voie biliaire principale
Elle naît de la réunion des canaux hépatiques droit et gauche qui vont se réunir pour former le canal hépatique commun qui va se réunir au canal cystique pour former le canal cholédoque, qui va s’aboucher au duodénum par l’ampoule de Vater.
La voie biliaire accessoire (la vésicule biliaire)
C’est un réservoir où s’accumule la bile dans l’intervalle des périodes de digestion. L’orifice de sortie est le canal cystique qui s’abouche dans la voie biliaire principale.

La rate

Elle n’a aucun rôle digestif.
C’est un organe lymphoïde qui intervient dans les phénomènes immunitaires et dans la destruction des globules rouges. Elle a une forme de pyramide.
Elle est située sous la coupole du diaphragme, en avant du rein gauche, en dehors de l’estomac et au-dessus de l’angle gauche du côlon.

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR ABDOMINALE AIGUE

La cavité abdominale présente deux types d’innervation sensitive (5) (6) :
le péritoine pariétal, qui tapisse la face interne des muscles de la paroi abdominale et du diaphragme, est innervé par le système nerveux central.
le péritoine viscéral qui enveloppe tous les viscères intra-abdominaux est innervé par le système nerveux autonome, essentiellement le parasympathique dont les fibres cheminent dans le nerf pneumogastrique.
L’innervation du péritoine et des viscères abdominaux est très riche, véhiculant des sensations douloureuses et des phénomènes réflexes importants lors des agressions. Le péritoine pariétal antérieur est richement innervé par les six derniers nerfs intercostaux (7).
Lorsque ce péritoine pariétal est stimulé, par un foyer infectieux, une inflammation ou une irritation (liquide pathologique par exemple), la transmission nociceptive par le système nerveux central est aisément reconnue par le patient. Il va localiser avec précision la zone de stimulation douloureuse en l’indiquant avec la main ou parfois même avec un doigt. Cette zone, la plus souvent latéralisée mais parfois médiane se trouve immédiatement en regard de l’organe irrité. Elle s’accompagne d’une réponse musculaire de contracture (6).
Lorsque le péritoine viscéral est stimulé (soit par distension, soit par agression chimique…) la transmission nociceptive se fait par le système nerveux autonome. Le patient ressent alors une douleur plus vague, diffuse et plus difficile à localiser qu’il indique avec hésitation au voisinage de la ligne médiane.
En pratique, les deux systèmes ne sont pas totalement indépendants. La stimulation des récepteurs chimiques de la muqueuse ou des récepteurs mécaniques sous-séreux crée des influx aboutissant à des racines médullaires. Ces dernières reçoivent d’autres influx venant de territoires pariétaux situés plus ou moins à distance du foyer de stimulation. Les influx rejoignent, par les ramifications communicantes, les racines et les cornes postérieures de la moelle, retrouvant ainsi les afférences d’un dermatome cutané (8).
Ceci explique les douleurs projetées superficielles sur un métamère cutané à distance de l’organe atteint. La plus classique est la stimulation nociceptive du péritoine diaphragmatique ressentie par le patient comme une douleur à la face postérieure du moignon de l’épaule.

Table des matières

INTRODUCTION 
Première partie : RAPPELS
I – ANATOMIE DE L’APPAREIL DIGESTIF
I-1 Le tractus digestif
I-1-1 L’oesophage
I-1-2 L’estomac
I-1-3 L’intestin grêle
I-1-4 Le côlon
I-1-5 Le rectum
I-1-6 L’anus
I-2 Les glandes annexes
I-2-1 Le pancréas
I-2-2 Le foi
I-2-3 Les voies biliaires
I-2-4 La rate
II – PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR ABDOMINALE AIGUE
III – EXAMEN D’UN PATIENT PRESENTANT DES DOULEURS
ABDOMINALES AIGUES
III-1 Interrogatoire
III-2 Caractère de la douleur
III-2-1 Siège et irradiation
III-2-2 Mode de début
III-2-3 Type et évolution dans le temps
III-2-4 Intensité et facteurs d’exacerbation
III-2-5 Facteurs déclenchants
III-2-6 Facteurs de soulagement
III-3 Recherche des signes associés
III-4 Examen clinique
III-4-1 Inspection
III-4-2 Examen de l’abdomen proprement dit
III-5 Examens complémentaires
IV – CLASSIFICATION DES URGENCES CHIRURGICALES SELON LA PRIORITE DE PRISE EN CHARGE
IV-1 L’extrême urgence
IV-2 La première urgence
IV-3 L’urgence potentielle
IV-4 Types d’urgence en chirurgie digestive
IV-4-1 Abdomen aigu non traumatique
IV-4-2 Traumatisme de l’abdomen
Deuxième partie : NOTRE TRAVAIL
I – MATERIEL ET METHODES
I-1 La période d’étude
I-2 La population d’étude
I-2-1 Critères d’inclusion
I-2-2 Critères d’exclusion
I-3 Lieu de l’étude
I-4 Les supports
I-5 Paramètres à évaluer
I-6 Analyse statistique
I-6-1 Méthode d’analyse des paramètres
I-6-2 Informatique et logiciel
II – RESULTATS
II-1 Etat civil
II-1-1 Sexe
II-1-2 Âge
II-1-3 Profession
II-1-4 Situation matrimoniale
II-1-5 Répartition géographique des malades
II-2 Antécédents médicaux
II-2-1 Pathologie antérieure sur le tube digestif
II-2-2 Consultation antérieure
II-3 Antécédents chirurgicaux
II-4 Mode d’admission au service des urgences
II-5 Examen clinique
II-5-1 Signes généraux
II-5-2 Signes fonctionnels et signes physiques
II-5-3 Examens paracliniques
II-6 Interventions chirurgicales
II-7 Prises en charge post-opératoires
II-8 Etiologies per-opératoires
III – APPENDICITE AIGUE
III-1 Âge et sexe
III-2 Antécédents médicaux et chirurgicaux
III-3 Le délai diagnostique
III-4 Symptomatologie
III-5 Bilan paraclinique
III-6 Terrains
III-7 Traitements
III-8 Les suites opératoires
IV – OCCLUSION INTESTINALE AIGUE DU GRELE
IV-1 Âge et sexe
IV-2 Le délai diagnostique
IV-3 Clinique
IV-4 Examens paracliniques
IV-5 Evolution
V – OCCLUSION INTESTINALE AIGUE DU COLON
VI – PERITONITE
VI-1 Âge et sexe
VI-2 Délai diagnostique
VI-3 Bilan paraclinique
VI-4 Evolution
VII – LES TRAUMATISMES ABDOMINAUX
VIII – LA HERNIE ETRANGLEE
Troisième partie : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS – SUGGESTIONS
I – COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I-1 URGENCE EN CHIRURGIE DIGESTIVE
I-1-1 Epidémiologie
I-1-2 Antécédents et consultation pré-hospitalière
I-1-3 Admission et symptomatologie
I-1-4 Examens paracliniques
I-1-5 La prise en charge péri-opératoire
I-1-6 L’issue
I-2 APPENDICITE
I-2-1 Fréquence
I-2-2 Sexe
I-2-3 Âge
I-2-4 Terrain particulier
I-2-5 Consultation antérieure et délai diagnostique
I-2-6 Examens cliniques et paracliniques
I-2-7 Séjour post-opératoire
I-3 OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
I-3-1 Occlusion intestinale aiguë du grêle
I-3-2 Occlusion intestinale aiguë du côlon
I-4 PERITONITE
I-4-1 Etiologie
I-4-2 Prise en charge
I-4-3 Examens cliniques et paracliniques
I-5 LES TRAUMATISMES ABDOMINAUX
I-6 LA HERNIE ETRANGLEE
II – SUGGESTIONS
CONCLUSION 
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet