PHYSIOPATHOLOGIE, CLINIQUE ET DIAGNOSTIC DE LA PERIMENOPAUSE

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D. DIAGNOSTIC DE PERIMENOPAUSE
Diagnostic clinique
Le diagnostic de la périménopause est clinique. L’intérêt des dosages hormonaux n’est pas démontré dans ce contexte. En effet, la grande variabilité hormonale caractéristique de cette période rend l’interprétation de tout dosage hormonal très complexe.
Dosages hormonaux
Classiquement, le taux de FSH augmente lors de cette période. Pour autant, il reste extrêmement labile d’un cycle à l’autre et donc difficilement interprétable. Le dosage de LH est inutile. Concernant le dosage du 17 β œstradiol ou E2, tout comme le taux de FSH, il est extrêmement fluctuant en périménopause et ne reflète qu’un « instantané » au moment de le prise de sang.
Ainsi, les dosages hormonaux peuvent conduire à diagnostiquer des ménopauses par excès ou négliger des périménopause pour cause de bilan jugé faussement « normal ».
De plus en plus, le dosage de l’hormone Antimüllérienne (AMH) se démocratise afin d’évaluer la réserve ovarienne. C’est un dosage fiable et reproductible qui pourrait être utile au diagnostic de périménopause dans des situations cliniques douteuses (28,29). À ce jour, ce dosage est principalement utilisé couplé au compte folliculaire en cas de projet de grossesse. Le remboursement de l’AMH n’est rendu possible que s’il est prélevé dans certains centres (ex : CHU Caen).
Au total, un seul dosage hormonal peut avoir un intérêt franc en périménopause actuellement : le dosage systématique des B HCG en cas d’aménorrhée prolongée.
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PRISE EN CHARGE DE LA PERIMENOPAUSE
La prise en charge des femmes en périménopause repose majoritairement sur une action de prévention. En effet, seules les femmes symptomatiques nécessitent des investigations et la mise en place d’un traitement en périménopause.
Ainsi, l’objectif de cette prise en charge repose sur la mise en évidence d’une symptomatologie gênante, la prévention de certaines pathologies (hyperplasie endométriale, syndrome métabolique, néoplasie mammaire…) et le contrôle de pathologies bénignes préexistantes (fibromyomes, adénomyose, mastopathies, kystes fonctionnels de l’ovaire…).
Prévention métabolique et gynécologique
Cette période doit pour le médecin généraliste, être l’occasion de faire le point afin :
D’évaluer le suivi gynécologique : date du dernier frottis, nécessité d’un suivi mammographique précoce, adaptation de la contraception si nécessaire.
D’évaluer le terrain métabolique : surveillance du poids, du tour de taille, de la Tension Artérielle (TA), prescrire un bilan biologique métabolique peut s’avérer utile.
A noter que la surveillance du syndrome métabolique a une importance capitale en périménopause. En effet, la cause cardio-vasculaire est la première cause de mortalité chez les femmes ménopausées. Le risque cardio-vasculaire doit être évalué et diminué en amont : lors de la périménopause. Grâce à des actions de prévention menées conjointement par le gynécologue et le médecin traitant auprès de cette patientèle, ce risque peut être amoindri. La surveillance du poids, du tour de taille, de la TA… sont autant de facteurs essentiels à traquer en périménopause.
Investigations chez les femmes symptomatiques
En fonction du contexte, de la symptomatologie décrite, des investigations peuvent être menées :
Devant des hyperménorrhées : NFS, Ferritine, TSH à ne pas négliger afin d’évaluer le retentissement ou l’étiologie.
Devant des ménométrorragies : en première intention examen clinique avec pose de spéculum et examen du col, échographie pelvienne puis si besoin hystéroscopie diagnostique.
Devant des mastoses : après un examen clinique attentif, une échographie mammaire ou une mammographie peuvent être envisagées.
Dans un contexte évocateur de facteur de risque d’ostéoporose : Ostéodensitométrie (ODM). Selon les recommandations HAS (30), les facteurs de risque d’ostéoporose nécessitant une prise en charge dans la population générale (dont font parties les femmes en périménopause) sont :
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Une affection ou un traitement inducteur d’ostéoporose :
Corticothérapie systémique en cours, prescrite pour une durée d’au moins trois mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (de préférence au début du traitement) ;
Antécédent documenté d’hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation ou l’oestrogénoprivation chirurgicale [orchidectomie, ovariectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un agoniste de la Gn-RH]), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogénèse imparfaite.
Des signes d’ostéoporose :
Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ;
Antécédent personnel de fracture périphérique de fragilité (c’est-à-dire survenue sans traumatisme majeur – sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical). Devant des signes d’ostéoporose, les recommandations actuelles préconisent la recherche d’une maladie responsable d’une ostéoporose secondaire, ou d’une cause tumorale ou traumatique de fracture.

Les thérapeutiques hormonales
En première intention chez une femme peu symptomatique, une adaptation de son moyen de contraception doit être discutée (POP, DIU LNG, microprogestatif). Si cela n’est pas suffisamment efficace, un traitement hormonal de la périménopause par progestatif seul ou Traitement par Freinage Substitution (TFS) peut être prescrit.
Il est nécessaire de différencier les traitements hormonaux de la périménopause et le Traitement Hormonal de la Ménopause (THM). Toute prescription de THM chez une femme en périménopause est contre-indiquée. Le THM se prescrit uniquement chez la femme ménopausée de façon certaine et définitive.
Le traitement hormonal de la périménopause a plusieurs objectifs :
Diminuer les symptômes liés au syndrome d’hyperoestrogénie ou SPM
Prévenir l’hyperplasie endométriale
Diminuer les symptômes en lien avec l’alternance d’un syndrome d’hyper puis d’hypoestrogénie.
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Le traitement hormonal de la périménopause comprend :
Soit des progestatifs seuls en cas d’hyperoestrogénie relative au premier plan
Soit une association oestroprogestative avec un schéma freinage-substitution en cas d’alternance d’hyperoestrogénie relative et hypoestrogénie
Le traitement par progestatifs seuls
Il existe trois principaux types de progestatifs :
Les progestatifs de synthèse ou macroprogestatifs : ils sont de deux types
principalement : Prégnanes ou Norprégnanes.
La progestérone naturelle (micronisée) : Utrogestan®, Estima®, Menaelle® et l’isomère
de la progestérone naturelle : Duphaston ® (31)
Les microprogestatifs, type Désogestrel (Cérazette®/ Antigone®/ Optimizette®/Claréal®…) ou lévonorgestrel (Microval®). À noter que le lévonorgestrel est de moins en moins prescrit car remplacé par le Desogestrel ayant une activité anti-gonadotrope plus importante.
Les macroprogestatifs
noter qu’en Février 2019, l’ANSM (32) a émis des recommandations particulières concernant la prescription de Chlormadinone (Luteran®) et Nomégestrol (Lutenyl®) car des cas de méningiomes ont été observés lors de l’utilisation de ces médicaments à des doses thérapeutiques.
A présent de nouvelles recommandations concernant la prescription de ces médicaments sont applicables :
L’utilisation d’acétate de chlormadinone ou d’acétate de nomégestrol est contre-indiquée en cas d’existence ou d’antécédent de méningiome.
Si un méningiome est diagnostiqué chez une patiente traitée par de l’acétate de chlormadinone ou de l’acétate de nomégestrol, le traitement devra être arrêté immédiatement et définitivement, et la conduite à tenir devra être discutée avec un neurochirurgien.
Aussi, en cas de prescription d’acétate de chlormadinone ou d’acétate de nomégestrol, les professionnels de santé doivent à présent :
Informer les patientes de l’existence du risque de méningiome,

Les thérapeutiques non hormonales

Elles sont indiquées en cas de contre-indications aux traitements hormonaux ou si la patiente refuse un tel traitement. Les thérapeutiques non hormonales reposent sur une prise en charge purement symptomatique.

Le syndrome pré-menstruel

Les symptômes psychiques et physiques du syndrome pré menstruel peuvent être améliorés par un traitement par Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) tel que l’Escitalopram (Seroplex®)(37).

Les bouffées vasomotrices

Les bouffées vasomotrices peuvent être améliorées par différentes prises en charges plus ou moins efficaces :

Les règles hygiéno-diététiques : arrêt du tabac, limitation de l’alcool, limitation du café

Les molécules non hormonales avec une efficacité discutable : β-alanine, véralipride, clonidine, α-méthyldopa

Les Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa) tels que la Venlafaxine (Effexor®) dont l’efficacité a été démontrée lors de différents travaux sur la symptomatologie vasomotrice et dépressive des femmes en périménopause (38).

Les ISRS, tel que l’Escitalopram auraient aussi des effets sur les bouffées vasomotrices.

Les phytothérapies à base de lin, soja peuvent s’avérer plus utiles en périménopause qu’en période de ménopause avérée, la symptomatologie y étant moins prononcée.

Les troubles psychiques

Les bouleversements hormonaux et psychosociaux lors de cette « période charnière » peuvent déclencher chez les patientes des troubles allant de l’anxiété au syndrome dépressif. En cas de répercussion sur la qualité de vie de la patiente une prescription d’anxiolytique ou d’antidépresseur peut être envisagée.

Sécheresse vaginale

Elle est souvent à l’origine de dyspareunies d’intromission difficiles à évoquer par la patiente.

L’interrogatoire mené par le médecin est donc capital pour dépister ce type de symptomatologie.

Plusieurs molécules peuvent être prescrites :

Des gels lubrifiants simples à base d’eau (gel Ky ®, Prémicia ®, Sensilube ®, Taïdo ®)

Des gels lubrifiants plus spécifiques de la sécheresse vaginale (Replens ® et Monasens ®)

Des oestrogènes à action locale stricte, administrés par voie vaginale, sous la forme de crèmes ou d’ovules (Colpotrophine ®, Trophigil ®, Physiogine ®…), et dont le passage systémique est infime. En période de périménopause, les crèmes plus que les ovules sont à privilégier car la plainte principale des femmes en périménopause est souvent vulvaire (gêne au niveau de la commissure vulvaire postérieure).

MOYENS DE CONTRACEPTION ET PERIMENOPAUSE

En 2016, par ordre décroissant, les moyens de contraceptions privilégiés par les femmes de plus de 40 ans étaient :

Le DIU

La pilule

Aucune méthode contraceptive

Le préservatif

La contraception définitive

Les autres méthodes (diaphragme, cape, retrait, courbe de température, abstinence…)

L’implant

noter qu’en 3ème position arrive dans la classe des 45-49 ans, l’absence totale de moyen contraceptif mettant à nouveau en exergue l’importance du travail d’information et de prévention que doit mener le médecin généraliste auprès de cette patientèle.

Figure 6: Méthodes de contraception utilisées en France en 2016 par les femmes concernées par la contraception selon leur âge (37)

Les dispositifs intra-utérins

En France, la première méthode de contraception après 40 ans est le Dispositif Intra Utérin (DIU). En 2016, 37.4% des femmes de 40 à 44 ans et 31.8% des femmes de 45 à 49 ans avaient choisi cette méthode contraceptive (39). Il existe deux types de DIU, le DIU au cuivre et le DIU hormonal au Lévonorgestrel (Mirena®).

DIU au Lévonorgestrel

Indications

Le DIU au LévoNorGestrel (LNG) possède des indications particulièrement intéressantes en période de périménopause :

Ménorragies fonctionnelles (40)

Anémie

Dysménorrhées

Endométriose

Adénomyose

Fibrome selon localisation

La plupart de ces indications vont être en lien avec la capacité, grâce à ce dispositif, de réduire de près de 96% l’abondance du flux menstruel (41).

Différents modèles : (31)

Lévonorgestrel 19.5 mg (KYLEENA®), efficace pour une durée maximale de 5 ans, anneau d’argent visible à l’échographie, couleur bleue des fils de retrait, structure en T avec sulfate de baryum pour le rendre visible à la radiographie. Il est prescrit en première intention.

Lévonorgestrel 13.5 mg (JAYDESS®), efficace pour une durée maximale de 3 ans, anneau d’argent visible à l’échographie, couleur marron des fils de retrait, structure en T avec sulfate de baryum pour le rendre visible à la radiographie. Il a peu de place en périménopause car s’adresse principalement aux patientes nulligestes.

Lévonorgestrel 52 mg (MIRENA®), efficace pour une durée maximale de 5 ans. En période de périménopause, il reste à privilégier par rapport à un KYLEENA® après exploration par échographie +/- hystéroscopie diagnostique en cas :

D’hyperoestrogénie marquée

D’hypertrophie endométriale

De méno-métrorragies

Effets indésirables

Il est nécessaire d’informer les patientes des effets indésirables possibles avant la pose :

Les spottings

Les irrégularités menstruelles

Les hypo-oligo voire aménorrhée

Une période d’adaptation de 3 à 6 mois est souvent nécessaire. Une meilleure information des patientes au préalable contribue souvent à une meilleure observance du DIU.

Association DIU au Lévonorgestrel et estrogènes

Dans le cas particulier de la périménopause l’association d’un DIU au Lévonorgestrel et d’estrogènes est possible. Ainsi, en cas d’apparition de signe d’hypo-oestrogénie sous DIU au Lévonorgestrel, une prescription d’œstrogènes par voie orale ou percutanée peut être envisagée.

Du fait de son imprégnation hormonale en progestérone, le DIU LNG assure une « protection endométriale » contre l’hyperplasie. Il peut donc être prescrit en association avec des œstrogènes naturels, préférentiellement percutané (42). C’est une alternative au traitement par Freinage-Substitution.

DIU au cuivre

Sous un DIU au cuivre, les menstruations sont généralement plus longues et plus abondantes. Ce DIU revêt un intérêt majeur en périménopause car il permet de s’affranchir de toute prescription hormonale. Cependant, en pratique, ce dispositif s’avère souvent mal toléré du fait de l’hyperménorrhée inhérente au stérilet chez des femmes connaissant déjà une hyperoestrogénie relative et des troubles du cycle induits par l’anarchie hormonale de la périménopause.

Surveillance carcinologique
Il est discuté par certains praticiens l’intérêt d’une mammographie systématique avant la prescription de POP chez les femmes de plus de 35 ans. Pour autant, aucune recommandation formelle n’a été formulée dans ce sens.
noter que le surrisque de cancer du sein augmenté initialement chez les patientes sous POP décroit progressivement à l’arrêt jusqu’à devenir nul à dix ans de l’arrêt (54,55).
Réévaluation régulière
Selon l’HAS, l’augmentation des risques cancéreux et cardio-vasculaires en périménopause doivent amener à réévaluer l’adéquation de la méthode contraceptive utilisée à partir de 35-40 ans. Il est possible de poursuivre toute forme de contraception débutée avant cet âge, dans la mesure où la méthode est bien supportée par la patiente. Compte tenu de ses bénéfices non contraceptifs, cela concerne également une éventuelle contraception oestroprogestative.
Selon ANAES, la surveillance biologique des oestroprogestatifs n’a pas à être différente de celle préconisée en général.
Bénéfices secondaires
Les bénéfices secondaires des POP sont évoqués dans la littérature : (56)
Le retardement de la déminéralisation osseuse
La diminution des symptômes vasomoteurs de la périménopause
La diminution du cancer de l’endomètre, des ovaires ou encore colorectal

En pratique

En France, les pilules oestroprogestatives sont peu prescrites au cours de la périménopause par crainte principalement des effets secondaires et de la tolérance métabolique et vasculaire. Pour autant, cette prescription chez les femmes en périménopause ne présentant aucun facteur de risque cardio-vasculaire, ni aucune contre-indication, n’est pas déconseillée par la Haute Autorité de Santé (HAS) (mise à jour 2017) (49).

La pilule oestroprogestative garde donc une place chez les femmes ne tolérant pas d’autre contraception, sans risque cardiovasculaire, non fumeuse, mince, sans antécédent médicaux particulier (52) et sous réserve d’une surveillance clinique et métabolique régulière.

Les progestatifs

Quel progestatif prescrire ?

Les macroprogestatifs

Il existe un réel intérêt des macroprogestatifs dans la prise en charge de symptômes de la périménopause. Pourtant, les macroprogestatifs n’ont pas d’AMM à visée contraceptive pure. Une recommandation par le CNGOF concernant les macroprogestatifs et leur utilisation hors AMM est prévue courant 2019-2020.

Les microprogestatifs

Selon le CNGOF, la contraception microprogestative peut être proposée en raison de sa neutralité sur les paramètres vasculaires, métaboliques et osseux. Néanmoins, la qualité de vie peut être altérée dans cette population en raison de saignements intercurrents, de l’aggravation possible de signes d’hyperoestrogénie et de la non prise en charge des signes d’hypooestrogénie (45).

Tableau IX: Contraceptifs oraux microprogestatifs disponibles en France

Dénomination Commune Internationale (DCI) (dosage)Nom commercial

Desogestrel (75 µg)Antigone®

Cerazette®

Claréal®

Désopop®

Optimizette®

Levonorgestrel (30 µg)Microval®

Risques des progestatifs

Selon l’HAS, il n’existe pas de preuve concluante sur un lien entre cancer du sein et méthode progestative (grade B). De plus, malgré des données limitées, les progestatifs ne semblent pas augmenter le risque d’AVC, d’IDM, et qu’il y a peu ou pas d’augmentation du risque de thrombose veineuse (grade B) (49).

Selon la FSRH, un surrisque de cancer du sein en cas de contraception par progestatif n’est pas totalement exclu mais les données actuelles sont insuffisantes pour confirmer ou infirmer cet élément. La FSRH, invite aussi les praticiens à rester vigilant chez une femme sous progestatif évoquant une modification récente de ses menstruations en termes d’abondance, de périodicité. Un bilan complémentaire est alors à envisager.

En pratique

En France, les pilules microprogestatives sont peu prescrites chez les femmes de plus de 40 ans, principalement du fait de leur tolérance gynécologique imparfaite (spotting, mauvais contrôle du cycle, métrorragies…). Pour autant, il semble important de noter qu’Outre-Manche, la micropilule progestative représente la première prescription de contraceptif oral chez les femmes de plus de 40 ans.

Par ailleurs, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) n’émet aucune réserve quant à l’utilisation des microprogestatifs oraux en continu après 35 ans. (63). En effet, la contraception par progestatifs purs peut être préférée dans cette période où le prescripteur est souvent confronté

des pathologies cardio-vasculaires ou métaboliques, ce moyen de contraception ne connaissant que très peu de contre-indications, principalement des accidents thromboemboliques veineux évolutifs (31).

Cette prescription peut représenter une bonne alternative chez la femme en périménopause (52), cependant elle ne permettra pas de gérer les périodes d’hypooestrogénie qui peuvent apparaitre chez les patientes. Elle peut donc être considérée comme une solution transitoire intéressante. Cependant, un élément doit être pris en compte : l’impact négatif que peut engendrer la pilule microprogestative sur la libido. Une information claire à ce sujet peut être nécessaire auprès de la patiente.

Contraception définitive féminine

Revue de la littérature

La stérilisation est peu démocratisée en France contrairement à d’autres pays où cette pratique est très largement majoritaire : les Etats-Unis, le Canada, le Chine ou encore le Brésil où plus de la moitié des femmes ont eu recours à la stérilisation (39).

Selon le CNGOF, la contraception définitive féminine ou masculine tient une place intéressante après 40 ans.

Seul le rapport de l’OMS de 2017 évoque en détail la stérilisation masculine (64).

Aspect Légal :

En France ce n’est que depuis la loi du 4 juillet 2001 que la contraception définitive est autorisée. Un délai de réflexion de 4 mois est nécessaire avec signature au préalable d’un consentement écrit après information claire et loyale des patients

Le Code de la santé publique précise que « la ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure » et qu’« elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences » (65).

Différentes méthodes

Cas d’Essure

Alors que la méthode était recommandée en première intention par l’HAS depuis 2013, l’efficacité et la sécurité du dispositif ont été mis en cause dans plusieurs pays (initialement Etats-Unis, Pays – Bas, Canada puis en France). En effet, il a été mis en avant l’apparition d’évènements indésirables d’ordre gynéco-obstétricaux et de troubles généraux variés chez les femmes porteuses d’implants Essure.

En juin 2016, devant une médiatisation de plus en plus importante un Comité Scientifique Spécialisé Temporaire (CSST) indépendant a été nommé par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) afin de donner un avis sur le rapport bénéfice/ risque de l’implant

Essure.

Le 30 mai 2017, le rapport est remis et ne remet pas en cause la balance bénéfice/risque favorable de l’implant (66).

Pour autant le 7 Novembre 2017, via la Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDiMTS), l’HAS prononce l’arrêt de commercialisation des implants Essure décidé par le laboratoire Bayer (67).

(Ré)-évaluer la balance bénéfice/risque pour chaque patiente, en tenant compte du risque de méningiome,
Vérifier auprès des patientes l’absence d’antécédent de méningiome ou de méningiome en évolution connu,
Prescrire dans le respect des indications autorisées par l’AMM,
Prescrire aux doses les plus faibles possibles et sur une durée la plus courte possible.

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Table des matières

INTRODUCTION
I. PREAMBULE
II. PROBLEMATIQUE
III. CADRE CONCEPTUEL DE LA PERIMENOPAUSE
A. MISE AU POINT, TERMINOLOGIE ET DEFINITIONS.
1. Les stades de l’activité ovarienne au cours de la vie d’une femme
2. La périménopause
3. La ménopause
4. La post- ménopause
B. CHIFFRES, DONNEES DEMOGRAPHIQUES.
1. La périménopause en chiffres
2. Données démographiques et épidémiologie
C. PHYSIOPATHOLOGIE, CLINIQUE ET DIAGNOSTIC DE LA PERIMENOPAUSE.
1. Physiopathologie et hormonologie
2. Manifestations clinico-biologiques et pathologies en lien avec un état périménopausique.
D. DIAGNOSTIC DE PERIMENOPAUSE
1. Diagnostic clinique.
2. Dosages hormonaux
E. PRISE EN CHARGE DE LA PERIMENOPAUSE
1. Prévention métabolique et gynécologique
2. Investigations chez les femmes symptomatiques
3. Traitements
F. MOYENS DE CONTRACEPTION ET PERIMENOPAUSE
1. Les dispositifs intra-utérins
2. Les Pilules ŒstroProgestatives (POP)
3. Les progestatifs
4. Contraception définitive féminine
5. Autres méthodes contraceptives
6. L’implant contraceptif
7. En pratique : quelle contraception après 40 ans ? (5)
G. QUAND ARRETER LA CONTRACEPTION ? REVUE DE LA LITTERATURE.
1. Cas du DIU au cuivre :
2. Cas du DIU LNG
3. Cas de la POP
4. Cas des progestatifs
5. Cas du traitement freinage substitution : quand passer au traitement Hormonal de la
Ménopause ?
H. QUELLE CONTRACEPTION EN CAS DE PATHOLOGIE GYNECOLOGIQUE, VASCULAIRE OU METABOLIQUE ? REVUE DE LA LITTERATURE.
1. En cas de risques cardiovasculaires
2. En cas d’antécédent de cancer
3. En cas d’endométriose
4. En cas de pathologies bénignes du sein et de l’utérus
MATERIEL ET METHODE
I. DESCRIPTION DE L’ETUDE
A. TYPE D’ETUDE
1. Pourquoi une méthode qualitative ?
2. L’entretien semi-dirigé
3. Elaboration du guide d’entretien
B. POPULATION DE L’ETUDE
1. Constitution de l’échantillon
2. Limites de l’échantillon
3. La taille de l’échantillon, triangulation et saturation des données
C. RECUEIL DES DONNEES
II. METHODE D’ANALYSE DES DONNEES
A. LA TRANSCRIPTION
B. L’ANALYSE DES DONNEES
III. DISPOSITIONS LEGALES
IV. METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
RESULTATS
PARTIE 1 : CARACTERISTIQUES DU CORPUS
I. TAILLE DE L’ECHANTILLON
II. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
A. ELEMENTS STATISTIQUES
B. PRATIQUE DE LA GYNECOLOGIE DANS L’ECHANTILLON
PARTIE 2 : ANALYSE DES ENTRETIENS
I. PERCEPTION DE LA CONTRACEPTION EN PERIMENOPAUSE PAR LES MEDECINS GENERALISTES
A. PERCEPTION DE LA PERIMENOPAUSE
1. Définition
2. Une période charnière
3. Une tranche d’âge variable
4. Symptômes cliniques
B. PERCEPTION DE LA PRESCRIPTION DE MOYEN CONTRACEPTIF
1. Sentiments générés par cette prescription
2. L’approche des médecins généralistes
II. DIFFICULTES DES MEDECINS GENERALISTES LORS DE LA PRESCRIPTION DE CONTRACEPTION CHEZ LES FEMMES EN PERIMENOPAUSE.
A. DIFFICULTES LIEES AUX MOYENS CONTRACEPTIFS
1. Freins lors de la prescription de contraception
2. Freins lors de l’arrêt de la contraception
B. DIFFICULTES LIEES A LA PERIODE.
1. Périménopause et ses complications : influence sur la contraception
2. La grossesse en périménopause
C. DIFFICULTES LIEES AUX MEDECINS GENERALISTES.
1. Médecins généralistes et pratique de la gynécologie
2. Déficit de formation en gynécologie.
3. Relation médecin-patiente
D. DIFFICULTES LIEES AUX FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX.
1. Facteurs intrinsèques : internes au cabinet de médecine générale
2. Facteurs extrinsèques : externes au cabinet de médecine générale
III. SOLUTIONS MISES EN PLACE ET PISTES A DEVELOPPER FACE A CES DIFFICULTES.
A. SOLUTIONS MISES EN PLACE PAR LE GENERALISTE.
1. Le climat de confiance
2. L’éducation et la prévention
3. Le bilan biologique.
4. L’avis spécialisé
B. PISTES A DEVELOPPER.
1. Place des femmes médecins
2. Outil internet
3. Référentiels améliorés
4. Faciliter la collaboration entre professionnels de santé.
5. Une consultation de prévention dédiée vers 40 ans
6. Intérêt des DIU* en gynécologie
7. Des médecins généralistes avec « une orientation » gynécologique
DISCUSSION
I. INTERET DE L’ETUDE
A. INTERET D’UNE APPROCHE QUALITATIVE
1. Triangulation
2. Les entretiens
3. L’échantillon
B. LIMITES ET BIAIS DE L’ETUDE
1. Les biais liés à l’enquêteur
2. Biais liés aux entretiens
II. DISCUSSION DES RESULTATS.
A. LE MEDECIN GENERALISTE
1. Les difficultés du médecin généraliste
2. Les solutions mises en place par le médecin généraliste
B. LA PERIMENOPAUSE
1. Sexualité des femmes en périménopause
2. Grossesses en périménopause
C. LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
1. Facteurs intrinsèques
2. Facteurs extrinsèques
III. PROJET D’AMELIORATION
A. AMELIORER L’INFORMATION DES PATIENTES
B. AMELIORER LA FORMATION DES PROFESSIONNELS.
C. DERNIERE CONSULTATION DE CONTRACEPTION
1. Une consultation de prévention difficilement réalisable
2. Une consultation de dernière contraception
D. ORGANISATION DU SYSTEME DE SOINS
1. Les soins primaires
2. Collaboration médecine hospitalière et médecine de ville.
E. MEDECINS GENERALISTES AVEC UNE « ORIENTATION GYNECOLOGIQUE ».
IV. Ouvertures.
Conclusion
Bibliographie