PHYSIOLOGIE GENERALE DE LA DOULEUR

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Les médiateurs biochimiques de la douleur

Les influx nociceptifs, pour pouvoir progresser de la périphérie au cortex, ont besoin de substances biochimiques qui vont assurer leur transmission et leur modulation à chaque synapse. Une lésion tissulaire entraînera une libération de substances algogènes par le biais du tissu lésé et par les réactions inflammatoires ainsi provoquées. Les substances responsables sont essentiellement : les ions K+ et H+, l’histamine, les lymphokines, les bradykinines, les prostaglandines, les leucotriénes et la substance P. Les bradykinines sont les activateurs les plus puissants des nocicepteurs. Elles sont responsables de la libération de l’histamine et des prostaglandines qui amorcent les processus inflammatoires. Elles se lient également aux terminaisons axonales des récepteurs de la douleur, ce qui génère un potentiel d’action. L’ATP que les cellules endommagées libèrent dans l’espace extracellulaire stimulerait certains récepteurs localisés sur les neurofibres de type C et engendrerait des signaux douloureux. La substance P joue un rôle majeur dans la médiation de la douleur. C’est un polypeptide particulièrement présent au niveau des axones des fibres nociceptives C et de la zone gélatineuse de Rolando. A niveau spinal et supra spinal interviennent d’autres médiateurs à chaque synapse pour transmettre le message nociceptif au cortex : parmi eux, le Vaso Intestinal Peptide (VIP), le Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP).

Les mécanismes de contrôle de la douleur

.™ Au niveau spinal
¾ La théorie du gate control de Wall et Melzack (1965)
Encore appelée « théorie du portillon », [16] elle repose sur l’équilibre d’une balance entre deux types d’activités exercées sur les neurones nociceptifs non spécifiques spinaux, à l’origine des faisceaux ascendants spino-thalamiques et spino-réticulaires (neurones notés T, Trigger cells dans le modèle). L’activation des fibres de la sensibilité tactile légère Aα et β inhibe les réponses de ces neurones T (en fermant le portillon) à des stimulations nociceptives, par des mécanismes d’inhibition exercés par l’intermédiaire de l’activation d’interneurones inhibiteurs segmentaires localisés dans la couche II (substance gélatineuse). Ces interneurones exerceraient leur activité inhibitrice par l’intermédiaire de jonctions pré-synaptiques sur les terminaisons des fibres afférentes primaires nociceptives et non nociceptives, en amont des synapses avec les neurones T. Alors que l’activation des fibres nociceptives Aδ et C, en inhibant l’activité des interneurones inhibiteurs, ouvrirait le portillon et favoriserait la transmission de l’information nociceptive vers les structures supraspinales.
¾ La théorie du neurone à enképhaline de Jessel et Iversen
Les interneurones à enképhaline de la moelle seraient activées par les fibres nociceptives de petit calibre et moduleraient le transfert de l’information nociceptive en diminuant la libération de substance P qui est le neuromédiateur hypothétique des fibres nociceptives (en pré synaptique, mais il y aurait aussi une action directe sur le neurone post synaptique).
™ Au niveau supraspinal
• Le contrôle inhibiteur diffus nociceptif : il consiste en une stimulation douloureuse des fibres de petits diamètres qui déclenche un système d’inhibition descendant issu de la substance grise périaqueducale et du noyau raphé magnus. Quand un excès de messages nociceptifs est reçu, les structures périaqueducales et le noyau du raphé magnus répondent par une sécrétion de morphiniques endogènes, qui en se fixant sur des récepteurs opiacés entraînent une stimulation des voies sérotoninergiques descendantes. Ces voies se terminent au niveau d’un interneurone médullaire inhibiteur de la transmission des fibres fines nociceptives.
• Le contrôle des centres supérieurs à partir du tronc cérébral et du thalamus, où les afférences nociceptives établissent des liens directs et indirects vers le système limbique et le cortex frontal qui vont, avec d’autres structures cérébrales, participer à l’inhibition la douleur.
• Le contrôle par le système opioïde : A partir de trois précurseurs polypeptidiques de très haut poids moléculaire secrétés par le système hypothalamohypophysaire, sont libérées les enképhalines et les endorphines. Ces substances, en se fixant sur des récepteurs spécifiques présents sur les voies de transmission de la douleur, atténuent l’intensité du message initial. Les enképhalines sont présentes dans les interneurones intrinsèques localisés à proximité des terminaisons axoniques des fibres C qui véhiculent le message douloureux. Elles activent divers types de récepteurs du système nerveux central parmi lesquels les récepteurs mu et kappa. Les endorphines sont des peptides endogènes qui miment l’action de la morphine et se fixent sur des récepteurs opioïdes. Ceux-ci sont très largement distribués dans le système nerveux central, en particulier au niveau des régions impliquées dans la nociception : la corne dorsale de la moelle épinière, le raphé, la substance grise périaqueducale. D’autres substances ont également un rôle antalgique: la calcitonine, la neurotensine, le Corticotropin Releasing Factor (CRF), la somatostatine, la noradrénaline et la sérotonine qui a un rôle fondamental dans les processus de contrôles inhibiteurs supraspinaux de la douleur.

Particularité de la physiologie de la douleur chez le nouveau-né

La mise en place des structures médiatrices et inhibitrices de la douleur est précoce, comparée à celle des structures modulatrices tant anatomiques que biologiques (fibres myéliniques, sécrétion algogène, réponses métaboliques). Les récepteurs cutanés apparaissent de manière précoce dans l’embryogenèse [49]. Dès la 7ème semaine de gestation, ils sont présents dans la région péribuccale, puis s’étendent au reste de la face, aux paumes des mains et aux plantes des pieds à la 11ème, au tronc et aux racines des bras et des cuisses à la 15ème, pour recouvrir l’ensemble des surfaces cutanéomuqueuses à la 20ème semaine de gestation [63,64]. A la naissance, la densité de ces récepteurs cutanés est similaire à celle de l’adulte.
La myélinisation des fibres nerveuses est plus tardive que la mise en place des récepteurs: elle ne débute qu’à partir de la 22ème semaine, et concerne d’abord les fibres nociceptives de gros calibre reliant les récepteurs périphériques à la moelle, puis les fibres nerveuses reliant la moelle au tronc cérébral. Elle se poursuit après la naissance, par les fibres de la corona radiata. Chez le nouveau-né, les fibres transportant les messages tactiles que sont les fibres A se terminent près de celles qui transmettent la douleur, les fibres C. Une particularité propre à cette tranche d’âge est la prédominance de fibres Aα, fibres dont la vitesse de conduction est la plus rapide. Ceci peut provoquer des difficultés pour le nouveau-né à distinguer le toucher de la douleur. Les neurones de la corne dorsale de la moelle commencent à apparaître vers la 13ème semaine de grossesse, et sont organisés de façon définitive en couches dès la 30ème SG. En revanche, certains neurones de la substance gélatineuse de Rolando, appelés interneurones, apparaissent plus tardivement. Le processus de diffusion dendritique des neurones corticaux démarre vers la 20ème SG et développe des projections synaptiques vers les fibres thalamiques à venir.
La CGRP et la substance P apparaissent dès la 8ème – 10ème SG, le VIP vers la 12ème SG, tandis que les endorphines ne commencent à être secrétées que vers la 14ème SG. Les quantités de substance P produites dans la vie fœtale sont plus importantes que celles ultérieurement secrétées chez l’adulte. Le fœtus humain a une capacité d’analyse sensorielle très précoce. Les substances inhibitrices sont en revanche quantitativement insuffisantes, telle la sécrétion de sérotonine qui ne devient significativement efficace qu’après six semaines d’âge postnatal. Ainsi biologiquement, le nouveau-né présente un déséquilibre qualitatif et quantitatif des substances inhibitrices au détriment des substances transmettrices de la nociception. Ce déséquilibre est d’autant plus important que le nouveau-né est prématuré. Chez ce dernier, la possibilité d’une inhibition douloureuse par le gate control médullaire semble peu probable, en raison de la faible fonctionnalité des fibres myélinisées Aα et Aδ. Des modifications structurelles et fonctionnelles des neurones de la corne médullaire postérieure peuvent être induites en période néonatale par des stimuli nociceptifs intenses et répétitifs.
Ces neurones acquièrent l’aptitude à développer de nouvelles relations stimuli-réponses : c’est la neuroplasticité du système nerveux central à l’origine d’une hypersensibilisation. C’est ainsi que chez le nouveau-né une stimulation tactile non douloureuse survenue après des influx nociceptifs répétitifs peut être ressentie douloureuse.

Mémoire et expérience douloureuse

La mémoire est la faculté d’enregistrer, de conserver puis de restituer des informations acquises antérieurement. Deux sortes de mémoire sont décrites : La mémorisation consciente « explicite » est très variable d’une personne à l’autre. Elle devient active à partir de 3-4 ans. L’enfant peut se rappeler et raconter.
La mémoire inconsciente « implicite » : un souvenir très enfoui peut être rappelé par une expérience identique et module alors, consciemment ou inconsciemment, les expériences suivantes. Ce type de mémoire existe déjà chez le nouveau-né.
La mémorisation implicite et explicite joue dans l’anticipation de l’expérience suivante, par exemple par l’apparition d’une angoisse.
Sur le plan neurophysiologique, la mémorisation de la douleur repose en partie sur des mécanismes de sensibilisation à la douleur. La douleur actuelle fait toujours écho à l’ensemble des expériences douloureuses que la personne a rencontrées au cours de son existence.
En 1997, Taddio suggère que les nouveaux-nés ont une mémoire de la douleur, en montrant qu’il y a une anticipation anxieuse de ceux-ci lors d’une seconde vaccination. Les garçons ayant subi une circoncision douloureuse (sans analgésie) à la période néonatale, ont une réaction plus importante lors d’un vaccin à l’âge de trois mois que les garçons non circoncis ou ceux circoncis avec EMLA® [79,80]. Taylor [83] s’est intéressé aux réactions lors d’un vaccin à l’âge de 8 semaines chez des nouveaux-nés ayant eu une naissance traumatique. La durée du cri lors du vaccin était plus longue dans le groupe à naissance traumatique que dans le groupe à naissance normale. Ainsi la mémorisation de la douleur a un effet à la 8ème semaine de vie. Aussi, lors d’une prise de sang, l’anxiété entraîne une surestimation de la douleur attendue et réduit l’efficacité de la crème anesthésique EMLA®. L’expérience douloureuse précoce est donc mémorisée, et laissera une séquelle qui s’exprimera à un âge plus avancé.
E. Fournier-Charrière remarque que « la douleur infligée lors des soins et mal soulagée provoque une majoration de la douleur éprouvée lors de gestes ultérieurs, ainsi qu’une peur des soins, parfois une phobie, une perte de confiance de l’adulte, des troubles du comportement et une anxiété. Une douleur infligée subie n’est jamais profitable. Un « raté » se répercutera sur les gestes ultérieurs. Les périodes pré et périnatale doivent être, plus encore que chez l’adulte, le lieu d’une analgésie préventive rigoureuse »

DIAGNOSTIC DE LA DOULEUR

Diagnostic positif

Examen clinique :

.™ L’interrogatoire
L’entrée en contact avec l’enfant et sa famille doit se faire selon un mode étroitement lié à son âge et au contexte. Il faudra rassurer l’enfant tout en lui expliquant que le but de cette étape diagnostique est de conduire rapidement à un traitement efficace de la douleur.
L’interrogatoire de l’enfant et/ou des parents fera préciser :
– les circonstances de survenue de la douleur (traumatisme, maladie, etc.),
– sa localisation, son intensité, ses caractéristiques qualitatives (torsion, piqûre, brûlure, tiraillements, décharges électriques), ses caractères temporels,
– l’influence de facteurs divers, tels que le mouvement, le repos, le froid, le chaud, le stress, les traitements reçus et leurs effets,
– les réactions comportementales : pleurs, cris, agitation, réactions du visage (rougeur ou pâleur), du corps, impotence fonctionnelle, protection d’une zone douloureuse,
– les répercussions de la douleur sur la vie de l’enfant et de sa famille.
Parfois, la plainte est absente, et ce d’autant que la douleur se prolonge et que l’enfant est en bas âge. On se trouve alors devant un tableau d’inertie psychomotrice chez un enfant faussement calme au visage inexpressif, résigné, qui bouge peu, et qui ne veut plus jouer. Un refus alimentaire et des troubles du sommeil peuvent s’associer.
™ L’examen physique
Chaque temps de l’examen sera accompagné d’observation et d’échange verbal avec le patient. L’examen se fera de préférence dans les bras ou en présence de la mère selon un mode ludique. Il débutera par les zones les moins douloureuses pour atteindre, avec précaution, les zones les plus douloureuses. On complétera par un examen neurologique pour rechercher une anomalie de la sensibilité (hyper ou hypoalgésie, allodynie, dysesthésies…). Tout cela orientera vers le type de douleur que présente l’enfant et vers sa cause, mécanique, inflammatoire, infectieuse, neurologique.
Des modifications physiologiques peuvent s’observer : une hypertension artérielle, une augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire, une diminution de la SaO2, variables et plus souvent observables au décours immédiat d’une douleur aiguë. [35]

Types de douleur

Les deux grandes entités de la douleur sont la douleur organique et la douleur psychogène.
La douleur organique se scinde en douleur nociceptive et en douleur neuropathique.
• Douleur nociceptive : Ce sont les douleurs les plus courantes en pédiatrie. Elles apparaissent lors d’une stimulation excessive et durable des nocicepteurs périphériques par des stimuli inflammatoires, métaboliques ou mécaniques. Elles se traduisent par des douleurs localisées, vives, sans troubles de la sensibilité discriminative dans le territoire concerné. Elles sont sensibles aux antalgiques.
Elles peuvent être :
– aigue : Elle est généralement localisée, intense et s’inscrit en général dans un contexte d’évolution brève, éventuellement répétée. Elle donne lieu à un cortège de signes émotionnels : cris, pleurs. Il est important d’en évaluer l’intensité afin de proposer une prise en charge adéquate. Il s’agit du type de douleur induite par le prélèvement sanguin chez le nouveau-né.
– chronique : l’OMS propose de reconnaître la douleur comme chronique lorsqu’elle dure plus de 6 mois. En pratique elle correspond à la persistance d’un état pathologique du système nociceptif. La symptomatologie de douleur chronique va se modifier avec le temps : les signes comportementaux et verbaux en particulier deviennent plus discrets et difficiles à déceler. L’enfant réduit son activité, devient calme, triste, apathique ; on parle alors d’atonie psychomotrice.
– le syndrome récurrent douloureux est aujourd’hui reconnu comme une entité nosologique spécifique avec des caractéristiques différentes de celles de la douleur aigue. On note une hypertrophie des composantes émotionnelles, cognitives et comportementales pouvant aboutir à des tableaux d’atonie psychomotrice. Le tout évolue dans un contexte fréquent de polypathologies. La drépanocytose en constitue l’exemple type en Afrique.

Les douleurs induites chez l’enfant

Ce sont des douleurs de courte durée, causées par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenus par des mesures adaptées [13].
Les professionnels de santé, amenés à provoquer régulièrement ces douleurs sont peu informés quant à leur prise en charge. Les actes médicaux capables d’engendrer la douleur induite sont de trois ordres : diagnostique, thérapeutique et de soins.
o Les actes à visée diagnostique sont toutes les ponctions veineuses ou artérielles visant à prélever du sang, les ponctions lombaires et pleurales, le myélogramme et la biopsie osseuse, les examens endoscopiques et d’imagerie médicale…
o Les actes thérapeutiques sont la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et la kinésithérapie…
o Les soins pouvant occasionner une douleur sont : les pansements, les poses et ablations de sonde, de drain, la mobilisation…
Les mécanismes de ces douleurs peuvent être mixtes ; il peut s’agir d’un excès de nociception, d’une douleur neurogène ou encore psychogène.
La prévention des douleurs induites par les soins passe par l’évaluation du potentiel algogène et l’anticipation antalgique de la réalisation des soins.

Diagnostic de gravité

– La douleur aigue. Les conséquences de la douleur aigue pouvant être observées sont d’ordre [8] :
o comportemental : elles consistent en des cris, des pleurs, des grimaces et un faciès expressif. On retrouve une certaine agitation, une crispation
et une hypertonie. On peut également noter une attitude en rétraction et une tendance à la protection de la zone douloureuse.
Elles sont aussi représentées par une modification de la vigilance et du sommeil, une altération des perceptions sensorielles, des modifications de l’humeur (irritabilité, agressivité, anxiété) et une diminution de l’activité ludique. On retrouve également des troubles de l’appétit ainsi que des difficultés de communication et de consolation.
o neurovégétatif : elles s’expriment par une tachycardie, une hypertension artérielle ou une augmentation de la pression intracrânienne. Du point de vue respiratoire on retrouve une polypnée et une modification du rythme ventilatoire. Les marbrures, l’hypersudation et le changement de teint (pâleur) sont également des éléments évocateurs. La mesure de l’oxymétrie montre un certain degré de désaturation.
o Biologique : la douleur entraîne une augmentation des taux plasmatiques des hormones de stress (épinéphrine, cortisol) et de la sécrétion des béta-endorphines.
o Retentissement psycho-affectif ou psycho-social : des troubles du schéma corporel ont été retrouvés [81].
– La douleur chronique. Elle entraîne assez rapidement un état d’atonie psychomotrice avec disparition des expressions émotionnelles bruyantes, lenteur des mouvements, diminution de la motricité et désintérêt pour le monde extérieur. Tout ceci a pour effet un repli de l’enfant sur lui-même. [36,37]
La douleur physique est donc surchargée de signification psychique. « Suivant la signification psychique de chaque expérience douloureuse prise isolement, l’enfant, outre l’angoisse, réagit aussi par le dépit, les sentiments de rage ou de vengeance, éventuellement par une soumission masochiste, des sentiments de culpabilité, des comportements dépressifs ». [34]

Facteurs influençant l’expression de la douleur

La douleur subit l’influence de différents facteurs au rang desquels on compte :
• L’âge : En effet chez les plus jeunes enfants, la composante émotionnelle est prédominante. Parfois, l’enfant semble totalement indifférent pouvant laisser à tord croire que la douleur n’est pas très intense.
• Les facteurs culturelles et ethniques : Le vécu de la douleur et son expression sont intimement liés aux racines culturelles de l’enfant. Dans notre société, on observe une certaine pression qui valorise le stoïcisme et la notion de courage face à la douleur, notamment chez les garçons. Ces caractéristiques, différentes selon les sociétés n’ont pas un caractère définitif et sont susceptibles d’évoluer au fil des générations. De même, des différences reposant sur l’origine ethnique du patient ont été également constatées. [55]
• Les parents : Par leur attitude, ceux-ci influencent également le comportement de l’enfant en cas de douleur. En niant son existence ou à l’inverse en augmentant son intensité, ils contribuent à en modifier son expression.
• Le sexe de l’enfant : Selon certains auteurs, les filles sont plus expressives que les garçons, notamment en ce qui concerne la composante émotionnelle de la douleur. Cependant cette hypothèse reste discutée et les données de la littérature sont contradictoires. La réalité de telle différence reste donc sujette à controverse.

EVALUATION DE LA DOULEUR

L’évaluation de la douleur est une étape fondamentale de la prise en charge des enfants hospitalisés. Elle a pour but de :
– Décrire la douleur et les facteurs qui l’influencent
– Diagnostiquer la douleur
– Indiquer le traitement
– Evaluer l’efficacité des traitements
– Déterminer l’impact des interventions sur le devenir de l’enfant
De nombreuses échelles de mesure de la douleur ont été développées et publiées. Ainsi existe t-il différentes méthodes d’évaluation de la douleur chez l’enfant tenant compte de l’âge et de l’intensité de la douleur.
Les échelles d’autoévaluation « ce que dit l’enfant » sont utilisées en priorité mais ne sont fiables et contributibles qu’à partir de 5 et 6 ans, sous réserve d’explications adaptées au niveau de compréhension de l’enfant [31]. Ce sont : l’échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle des visages (Face Pain Scale), l’échelle des jetons (poker chip), l’échelle verbale simple, l’échelle numérique. Qu’en est-il des outils d’évaluation de la douleur aigue chez le nouveau né et nourrisson ? Si le nouveau-né ne peut verbaliser sa douleur, il peut l’exprimer à travers son comportement, son système végétatif et son métabolisme. L’évaluation de la douleur chez le nouveau-né représente un certain défi, car aucun signe qu’il soit comportemental, physique ou biologique n’est spécifique de la douleur.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE  RAPPELS
1 GENERALITES
1.1 Définitions et composantes de la douleur
1.2 Intérêts
1.3 Historique
2 PHYSIOLOGIE GENERALE DE LA DOULEUR
2.1 Voies de la douleur
2.1.1 De la périphérie à la moelle épinière
2.1.2 De la moelle à l’encéphale
2.2 Les médiateurs biochimiques de la douleur
2.3 Les mécanismes de contrôle de la douleur
2.4 Particularité de la physiologie de la douleur chez le nouveau-né
2.5 Mémoire et expérience douloureuse
2.6 Développement cognitif de l’enfant
3 DIAGNOSTIC DE LA DOULEUR
3.1 Diagnostic positif
3.1.1 Examen clinique :
3.1.2 Types de douleur
3.1.3 Les douleurs induites chez l’enfant
3.2 Diagnostic de gravité
3.3 Facteurs influençant l’expression de la douleur
5 TRAITEMENT
5.1 Buts
5.2 Moyens
DEUXIEME PARTIE  NOTRE TRAVAIL
1 PATIENTS ET METHODES
1.1 Contexte et cadre d’études
1.1.1 Le contexte
1.1.2 Cadre d’étude
1.2 Objectif
1.3 Domaine d’application de l’étude
1.3.1 Les professionnels de santé
1.3.2 Population concernée
1.4 Description du protocole
1.4.1 Produits et matériels utilisés :
1.4.2 Limites d’utilisation et effets indésirables :
1.4.3 Outils d’évaluation
1.4.4 Les indications
1.4.5 Déroulement des soins
1.5 Analyse des données
1.6 Type et durée de l’étude
RESULTATS
2.1 Age
2.2 Sexe :
2.3 Evaluation de la douleur dans la population générale après analgésie
2.4 Distribution des scores après analgésie dans les différentes tranches d’âge
2.4.1 Chez les prématurés
2.4.2 Chez les nourrissons
2.4.3 Chez le nouveau-né à terme
2.5 Comparaison des différentes populations
2.5.1 Comparaison entre nourrissons et nouveaux-nés
2.5.2 Comparaison entre nouveaux-nés et prématurés
2.5.3 Comparaison entre prématurés et nourrissons
2.5.4 Avis des infirmiers sur les questions en rapport avec la douleur de l’enfant
DISCUSSION
3.1 Discussion de la méthodologie.
3.1.1 Les techniques non pharmacologiques
3.1.2 Les techniques pharmacologiques
3.1.3 Choix des outils d’évaluation
3.2 Analyse et discussion des résultats
3.2.1 Le déroulement du travail
3.2.2 L’âge
3.2.3 Le sexe
3.2.4 Evaluation de la douleur après mise en place du protocole
3.2.5 Comparaison selon les tranches d’âge
3.2.6 Effet de la répétition de glucose
3.2.7 Avis du personnel médical
3.2.8 Faisabilité du protocole
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Télécharger le rapport complet