Physiologie et rôle immunitaire des amygdales palatines

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Anatomie de la partie antéro-Iatérale du cou

Le cou est subdivisé en trois régions [12] (la nuque étant exclue):

Région sus claviculaire

Elle est située sur les parties latérales du cou, au-dessus de la clavicule, en dehors de la région sterno-cléido-mastoïdienne.

Région sterno-cléido-mastoïdienne

Elle est située sur la partie antéro-latérale du cou et constituée par deux plans musculaires dont l’un est superficiel et l’autre profond recouvrant le paquet vasculo-nerveux

Région antérieure médiane ou région sous hyoïdienne

Elle est de forme triangulaire à base supérieure et occupe la partie médiane du cou. Elle est constituée de la superficie vers la profondeur par :
– le plan sus aponévrotique ;
– les muscles sous hyoïdiens et l’aponévrose cervicale moyenne ;
– le corps thyroïde, le conduit laryngo-trachéal et le conduit pharyngo-oesophagien.

Topographie des chaînes ganglionnaires cervicales

La recherche des ganglions de la région cervicale nécessite une meilleure connaissance de leur topographie, ce qui permet de les distinguer des autres tuméfactions du cou.
De mieux en mieux, on reconnaît une disposition aux ganglions lymphatiques reliés par un réseau de vaisseaux lymphatiques :
* La chaîne péricervicale de Cunéo longeant le bord inférieur de la mandibule, du menton jusqu’à l’angle mandibulaire.
* Le classique triangle de Rouvière, bilatéral formé de trois bords : – le bord antérieur correspond à la chaîne jugulo-carotidienne ;
– le bord inférieur est formé par la chaîne sus-claviculaire ou cervicale transverse ;
– le bord postérieur est formé par la chaîne spinale [14].
Chaque unité lymphatique draine un certain nombre de territoires.
* La chaîne péricervicale de Cunéo comprend de chaque côté et d’arrière en avant cinq groupes ganglionnaires :
– les ganglions occipitaux qui drainent la partie occipitale du cuir chevelu et une partie de la nuque ;
– les ganglions mastoïdiens drainent les lymphatiques du pavillon de l’oreille, du conduit auditif externe et du cuir chevelu ;
– les ganglions parotidiens reçoivent les lymphatiques des régions temporales et frontales du cuir chevelu, des paupières, de la racine du nez, de l’oreille externe et moyenne, de la parotide et de la muqueuse des fosses nasales ;
– les ganglions sous-maxillaires et faciaux drainent les lymphatiques de la partie interne des paupières, du nez, de la joue, de la gencive et du plancher buccal ;
– les ganglions sous-mentaux reçoivent les lymphatiques du menton, de la lèvre inférieure, du plancher buccal et de la pointe de la langue.
* Le triangle de Rouvière comprend un certain nombre de ganglions ayant les sites de drainage suivants :
– les ganglions sous-digastriques drainent les trois étages du pharynx, la cavité buccale, le larynx et la glande thyroïde ;
– le groupe rétrospinal draine le cavum, la loge parotidienne et l’oreille ; le groupe jugulo-carotidien moyen reçoit les lymphatiques de l’oropharynx et hypopharynx, du larynx, de la cavité buccale et de la glande thyroïde ;
– le groupe jugulo-carotidien inférieur draine le larynx, la glande thyroïde, les territoires thoraciques et abdomino-génitaux par l’intermédiaire du canal thoracique ;
– les groupes spinal et sus-claviculaire drainent la région parotidienne, le naso et l’oropharynx, les organes thoraciques et abdomino-génitaux.
A ces deux groupes (Cunéo et Rouvière), il faut adjoindre le groupe ganglionnaire péripharyngé qui comprend :
– les ganglions rétropharyngés ou prévertébraux de Gillette qui drainent l’oropharynx et le nasopharynx ;
– les ganglions latéropharyngiens de l’espace sous glandulaire qui drainent les espaces profonds de la face, la fosse ptérygo-maxillaire et les parois latérales du pharynx;
– les ganglions sous-angulo-maxillaires ou retromaxillaires qui drainent les amygdales, la base de la langue et la région gingivo-dentaire.

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

Physiologie et rôle immunitaire des amygdales palatines

L’anneau de Waldeyer est un système immunologiquement important pour la défense de l’organisme contre les agents infectieux.
Les amygdales palatines représentent les organes lymphoïdes prépondérants de cet anneau.
Elles sont en contact avec le contenu de la cavité bucco-pharyngée (antigènes et bactéries) par l’intermédiaire d’un épithélium cryptique.
Cet épithélium se caractérise par l’existence de 10 à 20 cryptes par amygdale. Le fond de chaque crypte est recouvert d’un épithélium extrêmement fin, réticulaire, parsemé de lymphocytes mais aussi de macrophages.
Les cryptes des amygdales palatines comme ceux des amygdales linguales permettent l’accès des antigènes contenus dans la bouche et l’oropharynx au tissu lymphoïde. Ce contact sera à l’origine du processus immunitaire aboutissant à la formation d’immunoglobulines ou à la libération de médiateurs non spécifiques.
Ainsi le pharynx participe non seulement au développement immunitaire de l’individu mais aussi à la pathogénie des processus allergiques et des dysfonctionnements immunitaires [15].

Conséquences physiopathologiques de l’infection

Si le rôle normal des amygdales est de détruire les agents infectieux pour développer les mécanismes de défense de l’organisme et assurer l’adaptation aux agressions externes, leur saturation infectieuse devient rapidement nuisible car pouvant être la porte d’entrée de germes actifs ou déclencher des réactions neuro-endocriniennes et allergiques.
L’infection pharyngée peut revêtir plusieurs aspects selon la localisation, l’évolution ou le caractère bactériologique de l’agression; ainsi on peut avoir les angines aiguës, les abcès périamygdaliens, les infections des végétations adénoïdes, les rhinopharyngites et leurs complications à distance. La diffusion infectieuse péripharyngée se fait soit par extension directe, soit par l’intermédiaire des drainages veineux et lymphatiques [13].

Aspects cliniques et thérapeutiques des amygdalites

Définition

Le mot angine vient du mot latin angina, du verbe angere dérivé du grec Agchéin : serrer, suffoquer [17].
Les termes angine et pharyngite désignent une inflammation aiguë de la région oro-pharyngée d’origine infectieuse.
Dans le langage courant, on parle d’angine lorsque l’inflammation concerne principalement les amygdales (amygdalite aiguë ou tonsillite) et de pharyngite lorsqu’elle est plus diffuse et touche toute la muqueuse. En pratique, la distinction est difficile et, le plus souvent, lorsque les amygdales sont présentes, elles sont également impliquées ; aussi, les termes angine, pharyngite, amygdalite et pharyngo-amygdalite peuvent être considérés comme équivalents [17].
Arbitrairement, elle est dite chronique lorsque les signes inflammatoires locaux et régionaux persistent trois (3) mois ou plus et qu’elle n’est pas amendée par un traitement médical [2].
Plusieurs facteurs contribuent à la survenue d’une amygdalite ; il s’agit soit de facteurs favorisants, soit de facteurs déterminants.

Les facteurs favorisants [18]

– les conditions climatiques : hiver, harmattan, saison sèche, air sec et froid, air pressurisé.
– les conditions de vie : mauvaise hygiène buccale, vie en collectivité (crèches, école…), pollution atmosphérique, surmenage physique.
– le terrain : diabète, immunodépression, drépanocytose.
– l’âge : tous les âges sont concernés, mais c’est une affection particulièrement fréquente chez l’enfant à cause de l’immaturité de son système immunitaire et la fréquence des rhinopharyngites qui peuvent être secondées par les amygdalites.

Les facteurs déterminants

Les agents infectieux le plus souvent incriminés sont les virus (retrouvés dans plus de 80 % des cas) et les bactéries (retrouvés dans 20 à 40 % des cas).

Étiologies [19]

L’oropharynx est le siège d’une flore microbienne riche et variée appartenant à la flore commensale, c’est-à-dire une flore constituée d’espèces non pathogènes.
Elle constitue un degré de protection contre l’infection à point de départ oropharyngé. Cette flore commensale subit des variations quantitatives et qualitatives.

Origine virale [19, 20]

Environ 40 à 80 % des amygdalites sont d’origine virale. Les virus les plus fréquemment en cause semblent être : rhinovirus, coronavirus, virus de la grippe, virus para influenzæ. Parmi les autres virus, certains comportent une sémiologie particulière qui a le mérite d’être évocatrice : herpès simplex, coxsackie A, adénovirus (responsables de syndrome pharyngo-conjonctivale), virus d’Epstein-Barr (qui peut donner tous les types d’amygdalite [20]).
La plus part des amygdalites virales sont bénignes et guérissent spontanément après 4 à 5 jours, en absence de surinfection bactérienne [1].

Origine bactérienne [19, 20]

Elles sont retrouvées dans une proportion qui varie de 20 à 40 % des cas au maximum : le streptocoque du groupe A (SGA) demeure le plus fréquemment représenté (11 % de la totalité des amygdalites de l’adulte jusqu’à 50% en période épidémique chez l’enfant). Les autres streptocoques hémolytiques des groupes B, C et G sont plus rares. Parmi les autres bactéries, on peut retenir l’association fuso-spirillaire, Corynebacterium diphtérie, Mycoplasma pneumoniæ et Arcanobacterium hæmolyticum sont exceptionnellement impliqués. En ce qui concerne Staphylococcus aureus, Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis et Streptococcus pneumoniæ, leur fréquence de portage chez l’enfant est grande et leur rôle pathogène demeure douteux.

Les autres origines possibles d’amygdalites [21]

Les champignons : il s’agit le plus souvent du Candida Albicans qui réalise un muguet dans sa forme profuse.
L’amygdalite des maladies générales :
– la toxoplasmose : peut réaliser une amygdalite unilatérale avec adénopathie satellite douloureuse ; le diagnostic est confirmé par l’intradermoréaction et la sérologie spécifique.
– la fièvre typhoïde : Peut réaliser une amygdalite de Duguet totalement asymptomatique (exulcération en coup d’ongles à grand axe vertical siégeant sur les piliers) durant le 1er septénaire et une angine de Louis (ulcérations pharyngées) au 3e ou 4e septénaire.

Etude clinique

Type de description :

Les amygdalites érythémateuses ou érythémato-pultacées [20]
Signes fonctionnels :
Elles se manifestent cliniquement par : un début brutal, une odynophagie, une otalgie, une haleine fétide, la langue saburrale et la poly-adénopathie cervicale [18].
Signes physiques
L’examen clinique découvre les amygdales tuméfiées, rouge intense, avec des piliers plus ou moins enflammés. L’amygdalite est dite pultacée lorsque les amygdales sont recouvertes de points blancs ou de dépôts blanchâtres facilement détachables.
Signes généraux
Une fièvre 39 /40°c, de frissons, une altération de l’état général avec asthénie, une myalgie.
Bilan para-clinique [23]
Le diagnostic d’amygdalite est strictement clinique ; cependant certains bilans peuvent être demandés, guidés par le contexte. Ainsi :
* la NFS : rarement demandée, lorsqu’elle est réalisée peut montrer une hyperleucocytose non spécifique d’une origine bactérienne ou virale.
* les sérologies : spécifiques, elles sont le plus souvent demandées devant un tableau clinique évocateur ou dans le cadre d’études épidémiologiques. On pourra ainsi réaliser des sérologies lorsqu’on suspecte une mononucléose infectieuse, une syphilis pharyngée ou une amygdalite herpétique.
* le test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque béta-hémolytique du groupe A (SBGA) : très répandue aux Etats-Unis, c’est un test d’une excellente spécificité (95%) mais d’une sensibilité moindre (80 à 90%) basée sur la mise en évidence d’un antigène du SBGA qui, en présence d’un anticorps spécifique produit une réaction Ag-Ac. Donc, un TDR négatif n’élimine pas une origine streptococcique.
* le prélèvement de gorge : réalisé par écouvillonnage des loges amygdaliennes et/ou de la paroi pharyngée postérieure en évitant scrupuleusement tout contact avec la cavité buccale et la langue, il doit être rapidement acheminé au laboratoire pour y subir un examen direct et/ou une culture qui permettra d’isoler le germe responsable de l’amygdalite. Pas de pratique courante, ses indications sont : l’amygdalite traînante, amygdalite spécifique (pseudomembraneuse ou ulcéro-nécrotique), suspicion de la scarlatine, amygdalite chez un patient ayant des antécédents de RAA ou de GNA.
* le dosage des anticorps antistreptococciques : Ceux titrables sont : les antistreptolysines O, les antistreptodornases, les antihyaluronidases. Ce dosage ne présente aucune indication au cours d’une amygdalite aigue. En effet, à titre d’exemple, les ASLO augmentent en fin de 1ère semaine dans les amygdalites streptococciques, atteignent leur taux maximal en 5 à 6 semaines puis décroissent en 6 mois voire 1 an ; leur augmentation signe donc un antécédent d’infection streptococcique mais ne justifie nullement une antibiothérapie prolongée ou une amygdalectomie.

Les formes cliniques

Il existe différentes formes cliniques d’amygdalites, qui sont :

Formes évolutives :

Les amygdalites pseudomembraneuses :

L’amygdalite diphtérique : à un début typiquement progressif associé à une fièvre modérée (inf. à 38,5°) une pâleur et une asthénie intense. La fausse membrane est blanc nacré, épaisse et très adhérente à la muqueuse recouvrant l’amygdale et le pharynx. L’existence de signes associés laryngés ou d’une rhinite sanglante sont très évocateurs. La notion de contage doit être recherchée.
Seul le prélèvement de la gorge va affirmer le diagnostic en montrant le Corynebacterium diphteriae. Cependant une sérothérapie doit être instaurée, sans attendre le résultat des prélèvements, après la réalisation d’un test de susceptibilité. Un traitement antibiotique par macrolide ou pénicilline doit être associé à cette sérothérapie.
La mononucléose infectieuse [1, 20] : correspond à la primo-infection tardive, chez l’adolescent, du virus d’Epstein Barr. Elle peut revêtir différents types d’amygdalites : érythémateuse, érythémato-pultacée, pseudomembraneuse, ulcéro-nécrotique uni- ou bilatérale. On la suspecte lorsque l’on découvre associée à l’amygdalite :
– Des adénopathies diffuses, siégeant à la partie postérieure du cou ;
– Un purpura de voile, un œdème de la luette ;
– Une éruption cutanée, une splénomégalie [20].
La numération formule sanguine montre une hyperleucocytose avec prédominance de monocytes basophiles. Le MNI test et le test de Paul-BunnellDavidson confirment le diagnostic [1].

Les amygdalites ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques : [20]

Elles peuvent être :
-Bilatérales, elles s’observent dans les leucoses et dans les agranulocytoses. Un tel aspect impose donc un hémogramme d’urgence.
-unilatérales, elles évoquent l’angine de Vincent et le chancre syphilitique.
Angine de Vincent : cette affection relativement fréquente survient surtout chez l’adolescent et adulte jeune. L’asthénie marquée contraste avec une température peu élevée. L’examen découvre une ulcération amygdalienne, ne débordant pas l’amygdale, recouverte d’un enduit jaunâtre. Mais le doigt palpe une amygdale souple.
Le prélèvement confirme la présence de l’association fuso-spirillaire qui n’est cependant pas spécifique.
Chancre syphilitique : l’érosion superficielle d’une amygdale souvent recouverte d’un enduit diphteroide, accompagnée d’une adénopathie satellite, est très évocatrice. Mais l’aspect peut être moins caractéristique et prendre le masque d’un processus tumoral ou d’un phlegmon.
Aussi on doit systématiquement rechercher devant cette amygdalite unilatérale :
-l’induration ligneuse de l’amygdale avec un doigt protégé d’un gant ou un doigtier.
-le tréponème à l’ultramicroscope sur le liquide de ponction de l’adénopathie.
Au niveau de l’amygdale, il faut se méfier de Spirochètes saprophiles. La sérologie corrobore le diagnostic ultérieurement.

Les amygdalites vésiculeuses [24] :

Elle est caractérisée par la présence d’une ou plusieurs vésicules complètes ou rompues donnant alors des exulcérations minimes recouvertes d’un enduit jaunâtre et cerclées d’un halo érythémateux. Habituellement, ces causes sont toujours virales mais, bien entendu, une surinfection bactérienne est possible.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DONNEES GENERALES
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. Le pharynx
I. 1. 1. Le nasopharynx
I.1. 2. L’oropharynx
I.1.3. Hypopharynx
I.1.4. Vascularisation du pharynx
I.1.4.1. La vascularisation artérielle
I.1.4.2. Le drainage veineux
I.1.4.3. Les voies lymphatiques
I.1.4.4. L’innervation du pharynx
I.2. Les espaces péripharyngiens
I.2.1. L’espace rétro-pharyngien
I.2.2. Les espaces latéro-pharyngiens
I.2.2.1. Espace préstylien ou para-amygdalien
I.2.2.2. Espace rétrostylien ou sous-parotidien postérieur
I.3. Anatomie de la partie antéro-Iatérale du cou
I.3.1. Région sus claviculaire
I.3.2. Région sterno-cléido-mastoïdienne
I.3.3. Région antérieure médiane ou région sous hyoïdienne
I.4. Topographie des chaînes ganglionnaires cervicales
II. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
II.1. Physiologie et rôle immunitaire des amygdales palatines
II.2. Conséquences physiopathologiques de l’infection
III. Aspects cliniques et thérapeutiques des amygdalites
III.1 Définition
III.1.1 Les facteurs favorisants
III.1.2 Les facteurs déterminants
III.2 Étiologies
III.2.1 Origine virale
III.2.2 Origine bactérienne
III.2.3 Les autres origines possibles d’amygdalites
III.3 Etude clinique
III.3.1 Type de description :
III.3.2 Les formes cliniques
III.3.2.1 Formes évolutives :
III.3.2.2 Formes Compliquées
III.3.2.2.1 Les complications locorégionales :
III.3.2.2.2 Les complications générales :
III.4 Diagnostic
III.4.1 Diagnostic positif
III.4.2 Diagnostic différentiel
III.5 Traitement
III.5.1 Traitement préventif
III.5.1.1 Prévention primaire :
III.5.1.2 Prévention secondaire
III.5.1.3 Prévention tertiaire
III.5.2 Traitement curatif
III.5.2.1 Buts
III.5.2.2 Moyens
III.5.2.2.1 Moyens médicaux
III.5.2.2.2 Moyens chirurgicaux
III.5.2.3 Indications
III.5.2.3.1 Les amygdalites communes
III.5.2.3.2 Amygdalites spécifiques
III.5.2.3.3 L’amygdalectomie
III.5.2.3.4 Surveillance et résultats
III.5.2.3.4.1 Surveillance
III.5.2.3.4.2 Résultats
DEUXIEME PARTIE : DONNEES DE L’ETUDE
I. OBJECTIF
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. LA METHODOLOGIE
II.1 Cadre de l’étude:
II.2. Matériel et méthode de travail
II.2.1. Méthode de travail:
II.2.2. Matériel de travail:
III. LES RESULTATS
III.1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
III.1.2. SEXE
III.1.2. Age
III.1.3. Origine géographique
III.1.4. Répartition des malades selon la profession
III.2. APPROCHE DIAGNOSTIQUE
III.2.1. Antécédents et terrain
II.2.2. Episodes d’angine par an
III.2.2. Motifs de consultation
III.2.3. Examen clinique
III.2.5. PARACLINIQUE
III.3. ASPECTS THERAPEUTIQUES
III.4. EVOLUTION SOUS TRAITEMENT
IV. DISCUSSION
IV.1. Limites et contraintes de l’étude:
IV.2. Aspects épidémiologiques.
IV.2.1. Age :
IV.2.2. sexe :
IV.2.3. Origine géographique:
IV.2.4. Profession :
IV.3. Approche diagnostique
IV.3.1. Antécédents :
IV.3.2. Motifs de consultation :
IV.3.3. Examen clinique:
IV.4. ASPECTS THERAPEUTIQUES
III.4.1. Traitement médical
IV.4.2. Place de l’amygdalectomie
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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