PHYSIOLOGIE ET MECANISMES DE LA HERNIE INGUINALE

PHYSIOLOGIE ET MECANISMES DE LA HERNIE INGUINALE

 RAPPELS
 Anatomie de la prostate

La prostate est une glande exocrine, participant à l’élaboration du liquide séminal, faite d’une quinzaine de grammes chez l’adulte jeune, ayant la forme d’une châtaigne, possédant à la fois une anatomie interne (zonale) très complexe (1), et une anatomie topographique longtemps restée mystérieuse, dans la mesure où elle est profondément située dans le petit bassin.

Situation
La prostate est située au fond du pelvis, en position médiane et sous vésicale, dans la loge limitée en avant par le pubis, en arrière par l’aponévrose de Denonvilliers et la paroi rectale, et latéralement par le plan musculaire du releveur de l’anus (2). L’aponévrose de Denonvilliers rejoint latéralement et en avant le fascia pelvien antérolatéral qui contient le plexus veineux de Santorini  Structure  Consistance Le toucher rectal permet d’apprécier une consistance ferme et élastique. Capsule conjonctive Mince, adhérente, elle émet des cloisons : lobules glandulaires (2).

Configuration interne

1-3-1 Zones glandulaires Selon MAC NEAL 
Elle englobe la presque totalité de la glande. Elle entoure la zone centrale et la zone de transition à l’étage sus-montanal et l’urètre à l’étage sous-montanal, constituant alors le seul contingent glandulaire prostatique: c’est la zone prédiléctive du cancer de la prostate.

* Zone centrale
Elle constitue environ 20 à 25 % du tissu glandulaire prostatique. Cette zone centrale est peu développée et sera progressivement comprimée par le développement de la zone de transition.

* Zone de transition
Elle représente 5%. Elle est constituée de deux lobes, positionnés de part et d’autre de l’urètre sus-montanal. Les dimensions de cette zone de transition augmentent avec le développement de l’hyperplasie bénigne.

* Glandes péri urétrales
Elles sont peu importantes et ne constituent que 1 % du tissu glandulaire total.

Zones non glandulaires

Ž Les canaux traversant la glande prostatique La convergence des canaux séminaux et des ampoules déférentielles forment les canaux éjaculateurs. L’urètre postérieur s’étend du col vésical, au sphincter strié, contient le veru montanum à la hauteur duquel s’abouchent les canaux éjaculateurs (Figure 3). Ž Le stroma fibro-musculaire antérieur Il recouvre la partie médiane de la face antérieure de la glande, le long de l’urètre. Ž La capsule prostatique Elle entoure incomplètement la glande prostatique. Elle est constituée de la juxtaposition de plusieurs couches de cellules musculaires lisses et de tissu conjonctif. Ž Le sphincter lisse intra prostatique Il entoure le segment sus-montanal de l’urètre, il prolonge le sphincter lisse vésical et permet l’éjaculation antégrade  Ž Le sphincter strié Situé en aval de l’apex prostatique, il entoure le segment membraneux de l’urètre

RAPPORTS DE LA PROSTATE

1-4-1 Face antérieure Elle répond à l’espace pré prostatique et a pour limites   • En arrière : la lame pré prostatique. • En avant : le tiers inférieur de la symphyse pubienne et la surface angulaire du pubis • En haut : les ligaments puboprostatiques, entre lesquels court le plexus de Santorini • Latéralement : la portion antérieure des lames de Delbet. • En bas : l’aponévrose périnéale moyenne.
Face postérieure Par l’intermédiaire de l’aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers, elle répond à la face antérieure du rectum pelvien (2).

Faces latérales Enfoncée dans l’entonnoir des releveurs, la prostate en est proche en bas, mais séparée plus haut par l’espace latéroprostatique et en dedans par la lame sacropubienne de Delbet (2).

Anatomie de la région inguinale
La région de l’aine présente une faiblesse constitutionnelle liée à la fois à l’adoption de la position debout et au passage du cordon chez l’homme (5) (Figure 6).
Cadre solide de l’aine Il est formé en dehors par le muscle psoas iliaque, en dedans par la terminaison du muscle grand droit sur le pubis et en bas par la crête pectinéale du pubis, doublée du ligament de Cooper
Plan musculo-aponévrotique
Grand oblique Il est représenté par son aponévrose de terminaison ; qui adhère en bas au fascia iliaca, ses fibres se recourbent vers l’intérieur pour former l’arcade crurale  .Le muscle est charnu dans sa partie externe où ses fibres basses s’insèrent sur le fascia iliaca. En dedans, son aponévrose de terminaison s’unit à la gaine des droits (Figure 7-9-10). Il existe ainsi une zone de faiblesse située entre le cadre solide de l’aine et le bord inférieur du petit oblique : le trou musculopectinéal selon Fruchaud  .

Le transvers

Constitue par sa partie basse avec son aponévrose de terminaison unie au fascia transversalis : le plan musculo-fascial profond (8,9).Le transverse est formé en dehors de fibres charnues s’insérant sur le fascia iliaca et de fibres aponévrotiques s’unissant à la gaine des droits. Le fascia transversalis correspond au feuillet recouvrant la face profonde du muscle (8). Ce plan musculofascial profond présente deux zones de faiblesses limitées par des renforcements (6,9) :
* Zone faible inguinale : Elle a une forme ovalaire, son bord supérieur correspond au bord inférieur de l’aponévrose du transverse, son bord inférieur à la bandelette iliopubienne (ligament
inguinal). La zone faible inguinale englobe l’orifice inguinal profond, et est le siège des hernies indirectes; la zone de faiblesse interne est le siège des hernies directes (5) (Figure 10). * Zone faible crurale : C’est un orifice grossièrement triangulaire, situé entre le bord interne de la veine fémorale en dehors, le ligament de Cooper en arrière et la bandelette iliopubienne en avant.

Cordon inguinal
Il se forme au niveau de l’orifice profond et descend en direction du scrotum. Il contient les vaisseaux spermatiques le canal déférent et le ligament de Cloquet, reliquat fibreux du canal péritonéovaginal (5).

Plan vasculaire
Les vaisseaux circonflexes iliaques profonds et les vaisseaux épigastriques naissent des vaisseaux iliofémoraux, à hauteur de la bandelette iliopubienne (5).

Plan péritonéal et espace sous-péritonéal

On distingue L’espace de Bogros qui est compris entre fascia transversalis en avant et péritoine en arrière, il est limité en dehors par le fascia iliaca (10,11). L’espace de RETZIUS est un espace situé entre le pubis et la face postérieure des grands droits en avant et le fascia ombilico prévésical et la face antérieure de la vessie en arrière (5).

Innervation
L’innervation est assurée surtout via le nerf grand abdominogénitaL, Il perfore le transverse au niveau du bord externe du carré des lombes (9), le nerf génitocrural avec sa branche crurale destinée au triangle de Scarpa, et sa branche génitale destinée au crémaster. Le nerf crural passant sous le fascia iliaca, sous l’arcade crurale, et le nerf obturateur .

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA HERNIE INGUINALE

Beaucoup d’études ont démontré que des lambeaux de fascia prélevés chez des sujets atteints de hernie étaient moins denses que ceux des témoins. Plus tard, des analyses histologiques et biochimiques ont mis en évidence des altérations du tissu conjonctif (15). En outre le fascia des hernies directes était plus extensible et élastique que celui d’un sujet normal (16). Dans ce cadre, Stoppa avait mis en évidence une augmentation du nombre de fibres conjonctives (11,17). De plus, le tabac et l’hyper laxité ligamentaire constitueraient un rôle déterminant dans les altérations du tissu conjonctif chez les sujets porteurs de la hernie .

Types des hernies
Hernie inguinale
Une hernie inguinale correspond au passage d’un diverticule péritonéal à travers la zone faible inguinale. On en décrit trois types .

 Hernie oblique externe ou indirecte
Ce sont les plus fréquentes (5). Elles comportent un sac péritonéal qui s’extériorise par la fossette inguinale externe. En rapport avec une persistance du canal péritonéovaginal, il peut dépasser l’orifice inguinal superficiel et atteindre le scrotum formant ainsi une hernie inguinoscrotale (5).

Hernie directe
Elles s’extériorisent par la fossette inguinale moyenne correspondant à un relâchement étendu du fascia transversalis au niveau de la fossette inguinale moyenne.

Hernie oblique interne Ce sont des hernies qui siègent au niveau de la fossette inguinale interne.

Hernies crurales
Elles sont beaucoup plus rares que les hernies inguinales, Les hernies crurales sortent de l’abdomen par la gaine extérieure des vaisseaux fémoraux qui prolonge le fascia transversalis à la cuisse.

CLASSIFICATION DES HERNIES

Il existe plusieurs classifications. La classification de NYHUS est la plus utilisée (18). – Type I : hernie indirecte avec un orifice profond, de taille et de configuration normales.  Type II : hernie indirecte avec un orifice inguinal élargi et déformé mais n’empiétant par sur la paroi postérieure.
Type III : les hernies de ce type comportent une faiblesse de la paroi postérieure. On distingue trois sous-groupes : – Type IIIa : toutes les hernies directes, avec un fascia transversalis faible.  Type IIIb : hernies indirectes avec un orifice herniaire large; avec paroi postérieure faible. Type IIIc : hernies crurales réalisant une forme particulière de déficience de la paroi postérieure.

Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES
I. RAPPELS
1- Anatomie de la prostate
1-1 Situation
1-2 Structure
1-3 Configuration interne
1-4 Rapports de la prostate
2- Anatomie de la région inguinale
2-1 Cadre solide de l’aine
2-2 Plan musculo-aponévrotique
2-3 Cordon inguinal
2-4 Plan vasculaire
2-5 Plan péritonéal et sous péritonéal
2-6 Innervation
3- Anatomie pathologique de la hernie inguinale
4- Types des hernies
4-1 Hernie inguinale
4-2 Hernie crurale
5- Classification des hernies
II- PHYSIOLOGIE ET MECANISMES DE LA HERNIE INGUINALE
III-PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MICTION
IV-PHYSIOLOGIE DE LA PROSTATE
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1- FREQUENCE
2- AGE                                                                                                                                            II. DONNEES CLINIQUES
1- Les antécédents
2- Motif d’hospitalisation
3- Examen physique
3-1 Examen de la région inguinoscrotale
3-2 Toucher rectal
III. DONNEES PARACLINIQUES
1- Bilan radiologique
2- Bilan biologique
3- Bilan préopératoire
IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1- Gestes
2- Moyens médicaux
3- Thérapeutiques préopératoires
4-Traitement chirurgical
5- Evolution postopératoire
DISCUSSION
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1- Fréquence
2- Age
II. SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
1- Symptômes fonctionnels
2- Examen physique
III. EXAMEN PARA-CLINIQUE
1- Echographie
2- Urographie intraveineuse
3- Antigène spécifique de la prostate
4- Bilan de la fonction rénale
5- Examen cytobactériologique des urines
IV. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1- Position du malade
2- Type d’anesthésie
3- Place de l’antibiothérapie
4- Temps opératoires
5- Traitement
6-Durée d’intervention
7- Durée d’hospitalisation
V. EVOLUTION POSTOPERATOIRE 
1-Morbidité
1-1 Complications postopératoires à court terme
1-2 Complications postopératoires à long terme
2-Mortalité
VI. LES APPORTS DU TRAITEMENT COMBINE DE LA HERNIE 
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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