Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
STRUCTURES OSTEO-LIGAMENTAIRES
La colonne vertébrale se compose de 33 vertèbres, séparées par des disques intervertébraux. De nombreuses structures ligamentaires participent à la stabilité du rachis, ainsi que les courbures rachidiennes (lordoses cervicale et lombaire, cyphoses thoracique et sacrée) (Schéma 1). Ces courbures sont plus ou moins accentuées selon l’âge et le sexe, et peuvent être modifiées par certains états physiologiques ou pathologiques. Certaines variations constitutionnelles ou induites peuvent modifier l’approche technique de la rachianesthésie (3) (7).
Lors de la rachianesthésie, l’orientation de l’aiguille est conditionnée par celle des apophyses épineuses qui sont inclinées en bas et enarrière dans le plan sagittal. Aussi faut-il ponctionner au ras de la base de l’épineuse, afin de ne pas buter sur la lame de la vertèbre sous jacente. L’ouverture de l’espace inter épineux est facilitée par la flexion antérieure du rachis. Au moment de la rachicentèse,le système ligamentaire vertébral postérieur sera traversé : les ligaments sus épineux, inter épineux et le ligament jaune. Ce dernier produisant lors de sa ponction, une résistance perceptible (1) (2) (3).
CONTENU DU CANAL RACHIDIEN
Dans le canal rachidien, la moelle épinière s’étendde la première vertèbre cervicale à la deuxième lombaire chez l’adulte et à la troisième chez l’enfant, protégée par les enveloppes méningées (Schéma 3).
Les méninges sont constituées par trois enveloppesconjonctives de l’extérieur vers l’intérieur:
– la dure mère très résistante,
– l’arachnoïde baignant dans le LCS, recouvrant la fa ce profonde de la dure mère dont elle est séparée par l’espace sous dural,normalement virtuel,
– la pie mère plus fine.
L’arachnoïde est séparée de la pie mère par un large espace rempli de LCS : l’espace arachnoïdien. Cet espace est en continuité avec les ventricules cérébraux et les citernes de base. Il contient les structures de base, le ligament dentelé et les vaisseaux à visée médullaire.
En dessous de la deuxième vertèbre lombaire (L2), nous avons la queue de cheval et le filum terminal qui se termine en cul de sac au niveau de la deuxième vertèbre sacrée.
Cette anatomie permet une ponction sans risque de lésion médullaire, lorsqu’elle est réalisée en dessous de L2, chez l’adulte (3).
PHYSIOLOGIE ET CARACTERISTIQUES DU LIQUIDE CEREBRO-SPINAL
Chez l’adulte, le volume du LCS est d’environ 2mL.k g-1 soit environ 150mL.
Le LCS est secrété continuellement par les plexus horoïdesc (à travers l’épendyme vers les cavités ventriculaires), sa production globale quotidienne est d’environ 20mL.h -1 soit 500mL, sa sécrétion résulte d’un transport actif de sodium auquel sont liés divers mouvements hydro-électrolytiques.
Sa résorption a lieu dans les granulations arachnoïdiennes de Pacchioni, proches du sinus veineux longitudinal supérieur et accessoirement au niveau des granulations situées à l’émergence des racines rachidiennes (3).
Le LCS est un liquide transparent, légèrement alcalin, dont les variations peuvent modifier la cinétique et l’action des anesthésiqueslocaux au cours des anesthésies spinales.
La pression moyenne dans le LCS dans la boîte crân ienne, est de l’ordre de 11,2 cmH2O. Dans la région lombaire, en décubitus dorsal, lapression du LCS varie entre 5 et 15 cmH2O. Le passage à l’état debout augmente cette pression à 40 cmH 2O chez l’adulte (3) (10).
La distribution des solutions dans le LCS est liée(3):
– à la technique d’injection,
– aux caractéristiques de la solution choisie,
– aux caractéristiques du milieu dans lequel elle estinjectée,
– aux caractéristiques anthropomorphiques des patients.
LA RACHIANESTHESIE
PHYSIOLOGIE
Les solutions d’anesthésiques locaux bloquent temporairement et d’une manière réversible la transmission nerveuse en bloquant le canal sodique au niveau des membranes axonales des racines nerveuses rachidiennes situées dans le LCS, avec lesquels elles sont en contact (11) (12). Les influx sensitifs et sympathiques sont bloqués avant les influx moteurs. La stimulation des nerfs moteurs induit une contraction musculaire et leur blocage entraîne une paralysie. L’action des anesthésiques locaux au niveau des nerfs sensitifs bloque la transmission de la sensation douloureuse vers la moelle épinière et le cerveau. Le blocage des efférences sympathiques entraîne une vasodilatation au niveau du secteur veineux musculo-cutané surtout, entraînant ainsi une diminution du retour veineux et du débit cardiaque, à l’origine d’une hypotension artérielle (6) (9) (13).
Ceci implique alors une bonne hydratation avant l’infiltration et une perfusion intraveineuse est nécessaire pour permettre un remplissage vasculaire et/ou une administration de vasopresseurs en cas d’hypotension artérielle (11).
TECHNIQUES DE LA RACHIANESTHESIE
Il faut suivre la règle des 4 « P » (2), c’est-à-dire:
– préparation,
– positionnement,
– projection anatomique,
– ponction.
Préparation
Consultation pré-anesthésique:
Outre l’examen physique appareil par appareil, on examinera le rachis : son accessibilité, son état cutané ; puis on posera l’indication de rachianesthésie en fonction du terrain et en éliminant les contre-indications.
On informera le patient des bénéfices, des risquesde la technique, pour en obtenir son consentement.
La prémédication n’est pas toujours nécessaire, sauf en cas d’appréhension, mais habituellement les benzodiazépines ou l’hydroxyzine sont utilisées. Les anticholinergiques comme l’atropine ne sont pas obligatoires (3) mais doivent être disponibles.
Préparation du matériel
Le plateau stérile de rachianesthésie comprendra:
– une aiguille à rachianesthésie, de fin calibre,
– un introducteur si besoin,
– deux seringues dont 5mL pour l’infiltration du produit anesthésique et 10mL pour l’anesthésie locale (pour éviter une confusionde produits),
– un champ de table, des compresses, deux cupules pour la solution anesthésique et l’antiseptique, une paire de gants stériles,
– un pansement occlusif
– deux pinces pour la préhension des compresses.
Les aiguilles de rachianesthésie
Il en existe deux catégories:
– celles qui coupent la dure-mère (Quincke-Babcock),
– celles qui séparent les fibres de la dure-mère, san les couper : les aiguilles profilées, coniques (Greene, Whitacre, Sprotte).
Les aiguilles de type Tuohy ont été abandonnées pour la rachianesthésie conventionnelle. Les aiguilles de calibre élevé sont plutôt utilisée chez le patient âgé, dont le risque de céphalées est réduit. On utilisera surtout des aiguilles de faible calibre et à biseau court de 22G à 26G. Avec les aiguilles de petit calibre, les céphalées post ponction sont moins fréquentes, mais elles nécessitent l’utilisation d’un introducteur (Pitkin ou aiguille intraveineuse de 18G) pour éviter les inconvénientstechniques, tels que la torsion et la dérive de l’aiguille (3).
Les produits utilisés dans la rachianesthésie
Les anesthésiques locaux:
Plusieurs anesthésiques locaux peuvent être utilisés lors de la rachianesthésie. Ces produits diffèrent surtout par leur délai et duréed’action.
L’anesthésique local le plus utilisé dans la rachianesthésie reste sans contexte la Bupivacaïne bien qu’elle ait un potentiel cardiaque toxique (2). Dans certains cas il peut être remplacé par la Mépivacaïne, surtout au coursdes opérations césariennes (16).
La Lidocaïne peut être employée au cours de la rachianesthésie, mais sa faible durée d’action et sa toxicité neurologique, en particulier la survenue du syndrome de la queue de cheval lors de la rachianesthésie continue en limite son utilisation (2).
Les adjuvants:
Afin de potentialiser l’action des anesthésiques locaux, des adjuvants peuvent être utilisés, en particulier les opiacés.
Les opiacés
A part le fait qu’ils n’entraînent pas d’hypotensi on artérielle et qu’ils permettent une mobilisation précoce du post-opéré, les avantages de l’utilisation des opiacés dans la rachianesthésie sont (2) :
– une augmentation de la qualité et de la durée de l’analgésie,
– une diminution du temps de latence de l’anesthésique local,
– une diminution de la réponse au stress chirurgical,
– une diminution de la consommation horaire de la Bupivacaïne.
Parmi ces opiacés, on peut citer:
La morphine qui est le meilleur opiacé à administrer par voie péridurale ou intrathécale quand une analgésie prolongée est désirée (en post opératoire ou dans les douleurs cancéreuses (17)).
Le sufentanil surtout utilisé en per opératoire eten obstétrique. Une dose de 5 à 10 µg en intrarachidien associée à l’anesthésique local permet une anesthésie de très haute qualité, surtout grâce à son action sur les d ouleurs viscérales (fibre C). En obstétrique, il possède une analgésie plus marquéepar rapport au Fentanyl. S’il est associé à la Bupivacaïne, les besoins analgésiques sont couverts pendant au moins 120 minutes, avec un effet de prévention surle frisson (2).
Le Fentanyl et l’Alfentanil à des doses de 1 µg.kg -1 et de 15 µg.kg -1 respectivement, potentialisent la qualité et la durée du bloc ; mais ont tendance à être remplacés par le Sufentanil. Le Fentanyl améliore de façon très significative l’analgésie obtenue par l’action sur les récepteurs morphiniques de la corne dorsale dela moelle (18), avec une incidence de détresse respiratoire faible (19).
Les autres adjuvants
· L’Adrénaline est utilisée pour retarder la résorption de l’anesthésique local. Elle permet une amélioration de la puissance anesthésiqu des anesthésiques locaux, un allongement de leur durée d’action, une diminution de leur toxicité (en particulier celles de la Bupivacaïne et de la Lidocaïne), à une dose de 1/200 000 (rinçure).
· La Clonidine à une dose de 2 µg.kg-1 prolonge la du rée des blocs moteur et sensitif (20) et inhibe le frisson post opératoire. L’adjonction de Fentanyl à la Clonidine et à la Bupivacaïne fournit une qualité d’anesthésie parfaite (18).
· La Kétamine (forme S +: isomère lévogyre de la Kétamine : 4 fois plus puissant que l’isomère R -) (21), utilisé en chirurgie non obstétricale, permet de diminuer le délai d’action de la Bupivacaïne (22), et réduire l’hypotension artérielle nécessitant une quantité moindre de soluté de remplissage en péri opératoire.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I – RAPPELS
I.1 RAPPELS HISTORIQUES
I.2 RAPPELS ANATOMIQUES DU RACHIS
I.2.1 STRUCTURES OSTEO-LIGAMENTAIRES
I.2.2 CONTENU DU CANAL RACHIDIEN
I. 3 PHYSIOLOGIE ET CARACTERISTIQUES DU LIQUIDE CEREBRO-SPINAL
I.4 LA RACHIANESTHESIE
I.4.1 PHYSIOLOGIE
I.4.2 TECHNIQUES DE LA RACHIANESTHESIE
I.4.2.1 Préparation
I.4.2.1.1 Préparation du matériel
I.4.2.1.2 Les aiguilles de rachianesthésie
I.4.2.1.3 Les produits utilisés dans la rachianesthésie
I.4.2.2 Positionnement
I.4.2.3 Projection anatomique
I.4.2.4 Ponction
I.4.3 INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
I.4.3.1 Indications
I.4.3.2 Contre-indications
I.4.4 COMPLICATIONS
I.4.4.1 Complications immédiates
I.4.4.2 Complications retardées
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II – MATERIELS ET METHODES
II.1 RECRUTEMENT
II.1.1 TYPE D’ETUDE
II.1.2 CRITERES D’INCLUSION
II.1.3 CRITERES D’EXCLUSION
II.1.4 MATERIEL D’ETUDE
II.2 METHODE : PROTOCOLE UTILISE
III – RESULTATS
III.1 POPULATION DE L’ETUDE
III.2 INCIDENCE DES CEPHALEES POST
RACHIANESTHESIE
III.3 CARACTERISTIQUES DES CPRA
III.4 TRAITEMENT DES CPRA
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
IV – COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
IV.1 PHYSIOPATHOLOGIE DES CPRA
IV.2 INCIDENCE DES CEPHALEES POSTRACHIANESTHESIE : FACTEURS DE RISQUE
IV.2.1 FACTEURS LIES A LA CONFIGURATION DE L’AIGUILLE
IV.2.2 FACTEURS HUMAINS
IV.2.2.1 Facteurs démographiques
IV.2.2.2 Facteurs liés à la technique
IV.2.3 FACTEURS LIES AUX PRODUITS INJECTES
IV.3 PRESENTATION DES CPRA
IV.3.1 SYMPTOMES
IV.3.2 LOCALISATION
IV.3.3 INTENSITE
IV. 4 PRISE EN CHARGE DES CEPHALEES POSTRACHIANESTHESIE
IV.4.1 MESURES PREVENTIVES
IV.4.2 MESURES CURATIVES
IV.4.2.1 Le Blood Patch
IV.4.2.2 Traitement conservateur
IV.4.2.3 Autres traitements
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
