Physiologie du système nerveux autonome

Voies végétatives 

Du système parasympathique 

Au niveau du tronc cérébral, les fibres des noyaux du parasympathique crânien voyagent dans les nerfs crâniens pour atteindre les ganglions préviscéraux de la tête et du cou.
Quant aux noyaux du parasympathique pelvien, ils émettent des fibres qui se rendent par les troncs du plexus sacré au ganglion pré-viscéral du bassin : le ganglion hypogastrique.

Du système sympathique

Au niveau de la moelle épinière, les fibres des noyaux sympathiques se rendent aux ganglions de la chaîne sympathique latéro-vertébrale. Ce sont les rameaux communicants blancs (car myélinisés).
Les ganglions de la chaîne sympathique latéro-vertébrale donnent aux glandes de la tête, au cou, au thorax, à l‟abdomen et au pelvis des rameaux sympathiques appelés nerfs splanchniques. Ils donnent en plus les rameaux communicants gris distribués dans les régions somatiques du corps (innervation artérielle des membres et des parois du tronc).

Les ganglions végétatifs 

Chaîne sympathique latéro-vertébrale 

Située sur les flancs de la colonne vertébrale, elle est constituée par une succession de ganglions végétatifs inter-réunis entre eux et disposés en avant et latéralement par rapport à la moelle épinière. Les ganglions sont au nombre de 24: 3 ganglions cervicaux, 12 thoraciques, 4 lombaires, 4 sacrés, 1 coccygien.
C‟est le lieu de transit obligatoire des fibres sympathiques vers les organes cibles.

Ganglions pré-viscéraux 

Ils sont situés près des viscères. Leur rôle est de rassembler les fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques pour les distribuer conjointement aux viscères de proximité (exemples : les ganglions cœliaquesdistribuent leurs fibres aux viscères de la partie supérieure de l‟abdomen : le foie, l‟estomac et la rate).

Systématisation du système nerveux végétatif 

Système parasympathique

Entre les noyaux d‟origine et les ganglions pré-viscéraux, les fibres parasympathiques empruntent la voie des nerfs cérébro-spinaux : les nerfs crâniens pour le parasympathique crânien et les troncs du plexus sacré pour le parasympathique pelvien.

Parasympathique crânien

 La III ème paire crânienne pour le muscle ciliaire et le sphincter pupillaire.
 La VII ème paire crânienne ou nerf facial pour les glandes lacrymales et pour les glandes salivaires, sous-maxillaires et sublinguales.
 La IX ème paire crânienne pour les glandes parotides.
 La X ème paire ou nerf cardio-pneumo-entérique ou nerf vague : les fibres sont destinées au cœur, aux poumons, à l‟œsophage, à l‟estomac, au grêle, à la vésicule biliaire, au pancréas, au côlon droit et au côlongauche.

Parasympathique sacré

Il émerge des étages médullaires S2-S3-S4. Ses fibres sont destinées au côlon gauche, à la vessie et aux organes génitaux externes.

Système sympathique

Ce sont les colonnes intermédio-latérales et intermédio-médiales. Elles sont connectées entre elles par des cellules intercalées (Figure 5 32).

Fibres sympathiques motrices 

Les fibres sympathiques qui naissent de la colonne intermédio-latérale gagnent la chaîne sympathique latéro-vertébrale, où elles font synapse, puis retournent au nerf spinal par le rameau communicant gris. Elles sont responsables de la vasomotricité des membres et des parois du tronc.
Celles qui naissent de la colonne intermédio-médiale traversent la chaîne sympathique latéro-vertébrale, puis elles forment les nerfs splanchniques qui atteignent les ganglions pré-viscéraux où elles font synapse. Les neurones ganglionnaires atteignent les viscères.

Fibres sympathiques sensitives

Elles empruntent la voie des nerfs splanchniques. Leur corps cellulaire est dans la chaîne latéro-vertébrale. Elles pénètrent dans le nerf spinal et sa racine dorsale. Dans le ganglion spinal, elles s‟articulent avec un inter-neurone, lui même connecté avec les voies sensitives cérébro-spinales.

Circonstances de mise en jeu du SNA 

Action du parasympathique

Elle prédomine à l‟état de repos. C‟est un système d‟entretien, de conservation et de restauration des matières et de l‟énergie.
Exemple : il favorise la digestion, l‟absorption des aliments en augmentant l‟activité de la musculature intestinale, en stimulant la sécrétion gastrique et en relâchant le sphincter pylorique. L‟effet sur l‟appareil cardio-vasculaire se traduit par une diminution de la fréquence cardiaque et par une vasodilatation.

Action du sympathique 

Le système sympathique entre en action au cours de toute circonstance de stress telle qu‟une station debout ou un exercice physique. C‟est un système d‟alerte et de dépense. Il a tendance à agir comme un tout c‟est à dire qu‟il a uneaction généralisée à toute l‟organisme. Son action est renforcée parla sécrétion endocrine médullo-surrénalienne qui se traduit par une augmentation de la FC et une vasoconstriction.

Médullo-surrénale 

Considérée comme une partie annexée au système sympathique, la médullo-surrénale dérive sur le plan embryologique de la crête neurale. Les cellules chromaffines de cette glande sont considérées comme les cellules postganglionnaires de cette voie périphérique orthosympathique qui aurait perdu ses axones et libère directement les produits de sécrétion dans le sang : il s‟agit de l‟adrénaline et de la noradrénaline. Cette glande n‟est pas indispensable à la vie, mais elle permet à l‟individu de faire face aux situations de stress.
Dans les conditions normales, la sécrétion de catécholamines est faite de 80% d‟adrénaline et de 20% de noradrénaline. Pratiquement toute l‟adrénaline circulant provient de la médullo-surrénalealors que la noradrénaline est produite essentiellement par le système sympathique.
Ainsi la sécrétion endocrine médullo-surrénalienne renforce l‟action du système nerveux sympathique. Cette sécrétion est faible au repos. Au cours de circonstances critiques, la sécrétion croît permettant le renforcement des facultésd‟adaptation:
 En augmentant les effets périphériques du système sympathique.
 En stimulant l‟axe hypothalamo-hypophysaire.
 En adaptant les actions métaboliques.
 En exerçant une action centrale d‟éveil cortical.

Mécanismes régulateurs de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle 

Mécanismes de régulation de la fréquence cardiaque : Trois mécanismes entrent en jeu 

Mécanismes nerveux 

Innervation parasympathique du cœur

Elle émerge du bulbe rachidien où les corps cellulaires sont regroupés au niveau du centre cardio-modérateur. Les axones cheminent dans la X ème paire crânienne (le nerf vague). Le 1 er neurone est long, le 2 èmeneurone est court ; la synapse ganglionnaire se trouve pratiquement dans la paroi cardiaque.
Cette innervation parasympathique est destinée uniquement aux oreillettes : les fibres du X droit se rendent au nœud sinusal alors que les fibres du X gauche se rendent au nœud auriculo-ventriculaire ; le myocarde ventriculaire n‟est pas concerné par cette innervation parasympathique (figure 6, 74).
Les nerfs X sont inhibiteurs pour le cœur à l‟état de repos: ils exercent de façon permanente et modérée une action ralentissante : c‟est le tonus vagal.
La stimulation parasympathique répétitive, entraîne lorsqu‟elle est d‟intensité modérée, une action inotrope négative, chronotrope négative et dromotrope négative. Lorsqu‟elle est d‟une forte intensité, cette stimulation entraîne une asystolie, puis une reprise des battements malgré la poursuite de la stimulation du fait d‟un échappement total du cœur.
Le système nerveux parasympathique exerce son action sur le cœur par l‟intermédiaire de l‟acétylcholine dont l‟effet inhibiteur s‟arrête dès l‟arrêt de la stimulation du nerf X.

Innervation sympathique du cœur

Elle émerge de la moelle épinière dorsale où se trouve le corps cellulaire du 1er neurone dont l‟axone fait synapse avec le 2 ème neurone au niveau de la chaîne ganglionnaire latéro-vertébrale. Les axones de ce 2 ème neurone remontent cette chaîne et émergent pour la plupart au niveau du ganglion stellaire. Cette distribution à la différence de celle du X est ubiquitaire et intéresse la totalité du cœur (figure 6, 74).
Les stimulations répétitives des terminaisons sympathiques cardiaques ou les stimulations du ganglion stellaire entraînent une action chronotrope positive, inotrope positive et dromotrope positive, aboutissant ainsi à une augmentationdu débit cardiaque.
Le médiateur chimique est la noradrénaline qui se fixe sur des récepteurs cardiaques membranaires noradrénergiques de type.

PATHOLOGIE

INTRODUCTION 

Les dysfonctionnements du système nerveux autonome ou dysautonomiessont très variées et parmi leurs manifestations on retrouve la syncope. Dans cechapitre, on mettra l‟accent sur une variante particulière de la syncope: la syncope vaso-vagale ou neuro-cardiogénique et qui constitue l‟une des meilleures indications du test d‟inclinaison.

Définition

Le mot syncope tire son origine du grec « syn » (avec) et « koptein » (interrompre) 49.
Il s‟agit d‟un symptôme défini comme une perte de connaissance transitoire à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s‟accompagnant d‟une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normale et due une ischémie cérébrale globale et passagère34.
Cette définition à la fois clinique et physiopathologique a pour intérêt d‟écarter les épilepsies, les comas et les morts subites récupérées.

Épidémiologie 

Fréquence 

Les syncopes représentent 1 à 6% des hospitalisations et 3% des admissions aux urgences79; 51. L‟étude Framingham qui a réalisé un suivi sur 26 ans concernant 5200 adultes entre 30 et 62 ans (sujets sains) a montré que 3% des hommes et 3,5% des femmes ont eu au moins un épisode de syncope 107.
La prévalence des syncopes augmente avec l‟âge: 0,7% chez les patients entre 35 et 40 ans, 5,6% au-delà de 75 ans66. Son incidence annuelle est de 6,2 pour 1000 personnes -année, passe à 11 au-delà de 70 ans 107.
Les syncopes vaso-vagales sont les plus fréquentes (40 à 66% des syncopes).

Récurrence

La syncope est un symptôme volontiers récidivant. Quelle que soit l‟étiologie le taux de récidive se situe entre 7,5 et 43%, 25% des patients ont eu une ou plusieurs récidives sans étiologie décelable.
Il n‟existe pas de critères prédictifs absolus de rechute selon Raviele, un nombre important de malaises initiaux ainsi qu‟un âge inférieur à 70 ans feraient prévoir une rechute.
La récurrence pose plusieurs problèmes : l‟absence de diagnostic étiologique et/ou le traitement de la pathologie mise en évidence dans la syncope 79; 21; 99.

DIAGNOSTIC DES SYNCOPES

Il est essentiellement clinique et permettra d‟affirmer qu‟il s‟agit bien d‟une vraie syncope et d‟en décrire l‟épisode.

Type de description : La syncope vaso-vagale

Examen clinique 

La syncope vaso-vagale ou essentielle ou neuro-cardiogénique est plus volontiers observée chez le sujet jeune, sain et de sexe féminin. Elle peut néanmoins survenir à tout âge, elle est favorisée par un terrain de dysautonomie.

interrogatoire 

L‟anamnèse constitue l‟élément clé du diagnostic, dans ce cas (syncopes d‟origine vagale), avec un interrogatoire bien mené le diagnostic devient évident et les examens complémentaires sont alors inutiles. Il doit faire préciser :
Les circonstances de survenue (l‟heure de survenue,les conditions de survenue, les circonstances pré-disposantes), ainsi que les caractéristiques du malaise (décrites par le patient et surtout par son entourage) : rechercher la présence ou non de prodromes en précisant leur durée, apprécier la couleur des téguments lors de l‟épisode, rechercher la notion de convulsion, de perted‟urines, d‟amnésie, de morsure de la langue, apprécier la durée de la perte deconscience. Ceci dans le but d‟éliminer d‟autres états pathologiquesresponsables de syncopes.

Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
INTRODUCTION
RAPPELS
I. ANATOMIE
A- Structure anatomique du système nerveux autonome
1- Centres nerveux végétatifs
1.1. Centres diencéphaliques ou centres végétatifs supérieurs
1.2. Centres sympathiques
1.3. Centres parasympathiques
2. Voies végétatives
2.1. Du système parasympathique
2.2. Du système sympathique
3. Les ganglions végétatifs
3.1. Chaîne sympathique latéro-vertébrale
3.2. Ganglions pré-viscéraux
B- Systématisation du système nerveux végétatif
1- Système parasympathique
1.1. Parasympathique crânien
1.2. Parasympathique sacré
2. Système sympathique
2.1. Fibres sympathiques motrices
2.2. Fibres sympathiques sensitives
II. PHYSIOLOGIE
A- Physiologie du système nerveux autonome
1- Circonstances de mise en jeu du système nerveux autonome
1.1. Actions du parasympathique
1.2. Actions du sympathique
2- Médiateurs chimiques
2.1. Acétylcholine
2.2. Catécholamines
2.3. Actions du certains médiateurs du système nerveux autonome
3. Médullosurrénale
B. Mécanismes régulateurs de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle
1. Mécanismes de régulation de la fréquence cardiaque
1.1. Mécanismes nerveux
1.1.1. Innervation parasympathique du cœur
1.1.2. Innervation sympathique du cœur
1.2. Mécanisme humoral
1.3. Mécanisme physique
1.4. Rôle respectif de ces trois mécanismes
2. Mécanismes régulateurs de la fréquence artérielle
2.1. Organes effecteurs
2.2. Régulation nerveuse et artérielle
2.2.1. Système nerveux reflexe
a. D‟origine artérielle
b. D‟origine auriculaire et veineuse
c. D‟origine ventriculaire
d. D‟origine chémoréceptrice
2.2.2. Système endocrinien
a. Système rénine-angiotensine-aldostérone
b. Hormone antidiurétique
c. Autres facteurs humoraux
C. Adaptation physiologique à l‟orthostatisme
D. Mécanisme des syncopes neuro-cardiogéniques
III. PATHOLOGIE
A. Introduction
1- Définition
2- Epidémiologie
2.1. Fréquence
2.2. Récurrence
B. Diagnostic des syncopes
1. TDD : Syncope vaso-vagale
1.1. Examen clinique
1.1.1. Interrogatoire
1.1.2. Examen physique
1.2. Examens paracliniques
1.2.1. ECG de base
1.2.2. Test d‟inclinaison
a. Définition
b. Historique
c. Mécanismes physiopathologiques mis en jeu au cours du tilt test
d. Réalisation du tilt test
e. Interprétation des résultats
f. Indications
g. Contre-indication et complications
1.2.3. Autres examens
a. Surveillance électrocardiographique
b. Echocardiographie
c. Exploration électrophysiologique
d. Massage du sinus carotidien
e. Test à l‟ATP
f. Les potentiels tardifs ventriculaires
g. L‟épreuve d‟effort
h. Coronarographie
1.3. Evolution des syncopes vaso-vagales
2. Formes cliniques
2.1. Formes symptomatiques
2.1.1. La lipothymie
2.1.2. La SVV maligne
2.2. Formes étiologiques
2.2.1. Les syncopes reflexes
a. Syncopes situationnelles
b. Hypersensibilité sino-carotidienne
2.2.2. Les syncopes orthostatiques
2.2.3. Les syncopes cardiaques
2.2.4. Syncopes par vol sous-clavier
2.2.5. Syncopes inexpliquées
2.3. Formes associées
C. Diagnostic différentiel
D. Diagnostic étiologique
E. Evolution- Pronostic
F. Traitement des syncopes vaso-vagales
1. Buts
2. Moyens
1.1. Education des patients
1.2. Moyens médicamenteux
1.2.1. Anticholinergiques
1.2.2. Bétabloquants
1.2.3. Disopyramide
1.2.4. alpha-agonistes adrénergiques
1.2.5. autres molécules
1.3. Moyens physiques
1.4. Stimulation cardiaque : pace maker
3. Indications
TRAVAIL PERSONNEL
METHODOLOGIE
A. Matériel et méthode
1. Type d‟étude
2. Cadre d‟étude
3. Matériel utilisé
4. Protocole utilisé
4.1. Protocole à l‟isoprotérénol
4.2. Protocole à la trinitrine
B. Malades et méthode
1. Critères d‟inclusion
2. Critères de non inclusion
C. Paramètres étudiés
1. Epidémiologiques
2. Cliniques
3. Paracliniques
4. Economiques
5. Analyse statistique
RESULTATS 
I. Données épidémiologiques
A. Répartition selon le sexe
B. Répartition selon l‟âge
C. Les antécédents
1. Familiaux
2. personnels
II. Données cliniques
A. Anamnèse
B. Examen physique
III. Données paracliniques
A. ECG de base
B. Echo-Doppler cardiaque
C. Test d‟inclinaison
D. Autres examens
1. Holter ECG
2. L‟épreuve d‟effort
3. Massage du sinus carotidien
IV. Traitement
V. Etude économique
A. La table d‟inclinaison
B. Données économiques des patients
1. Niveau socio-économique
2. Coût de l‟exploration de la syncope
DISCUSSION
I. Limites du travail
II. Discussion sur les résultats
A. Données épidémiologiques
1. Age
2. Sexe
3. Antécédents
B. Données cliniques
C. Données paracliniques
1. Réalisation du test
1.1. L‟angle et la durée
1.2. Sensibilisation pharmacologique
2. Résultats du test d‟inclinaison
III. Traitement des syncopes vaso-vagales
IV. Intérêt économique
1. Pour le patient
2. Pour l‟établissement de santé
V. Intérêt d‟une prise en charge adaptée des syncopes
A. Diagnostique
B. Economique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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