Soutenance mémoire
Les accidents de circulation sont des phénomènes les plus rencontrés à Madagascar. (1) Le traumatisme crânien constitue alors un motif d’hospitalisation le plus fréquent dans notre pays, l’année 2000 jusqu’au 2003, 363 cas ont été colligés équivaut à 1cas tous les 3jours. (2) Il représente encore une cause majeure de décès et un handicap important des accidentés malgré une évolution de sa prise en charge au cours des 20 dernières années, en Europe ce taux de mortalité est de 2% en 1999. (3) Cette prise en charge est une préoccupation longtemps connue par les neurochirurgiens ainsi que les réanimateurs mais il y a toujours quelques mis au point à faire pour pouvoir l’améliorer de plus en plus. (4) Elle doit être multidisciplinaire pour aboutir à un consensus thérapeutique. Les problèmes de la prise en charge des traumatisés crâniens à Madagascar résident surtout sur :
– Le retard de la prise en charge spécialisée du fait de déficit en transport du lieu d’accident au centre hospitalier
– La difficulté d’accès des patients à réaliser un scanner cérébral qui permet de bien visualiser les lésions,
– La difficulté d’accès aux différents médicaments nécessaires
– Le manque de consensus interdisciplinaire.
Physiologie du mouvement d’eau
Propriétés physico-chimiques des solutions électrolytiques
Quelques définitions des termes scientifiques concernant la physiologie du mouvement d’eau :
Molarité : c’est la quantité de substance en solution, elle est en relation avec son poids molaire.
Equivalence : elle sert à exprimer la concentration de solution qui se dissocie en plus d’une particule une fois en solution.
Pression osmotique : elle est déterminée par le nombre de molécule en solution.
Osmolarité : c’est le produit de la concentration et le nombre de particules dissociables.
Osmolalité : c’est le nombre de particules par Kg de poids de soluté.
Tonicité : c’est lié à l’effet de la solution sur le volume cellulaire.
Pression oncotique : c’est la pression générée par les grosses molécules en
solution : les protéines.
Densité : c’est le poids d’un volume de solution par le même poids d’un volume égal d’eau distillée.
Compositions des compartiments liquidiens corporels
Les compartiments liquidiens corporels se divisent en trois parties :
– Liquide extracellulaire
– Liquide intracellulaire
– Milieu interstitiel et plasma.
Liquide extracellulaire
Le principal cation est l’ion sodium (Na+), il détermine la concentration du liquide extracellulaire. Par contre les principaux anions sont les ions clore (Cl-) et le bicarbonate (HCO3-).
liquide intracellulaire
Le principal cation du liquide intracellulaire est l’ion potassique (K+), et le principal anion est la protéine.
Milieu interstitiel et plasma
Le milieu interstitiel et le plasma séparent les deux compartiments liquidiens précités. Le milieu interstitiel est séparé du compartiment intracellulaire par l’endothélium capillaire perméable aux ions. La composition ionique du milieu interstitiel et du plasma est similaire sauf que les protéines plasmatiques sont supérieures aux protéines interstitielles. L’Osmolalité plasmatique normale est de l’ordre de 290 mOsm.
Echanges liquidiennes entre compartiments
Tout mouvement d’eau dans l’organisme se fait suivant la loi d’osmose. Le phénomène d’osmose est la diffusion d’eau à travers une membrane perméable qui sépare deux compartiments de concentration différente. Ce passage se fait du compartiment moins concentré vers le compartiment plus concentré et ne s’arrête que jusqu’à l’obtention d’isoosmolarité. (8) (9) Les échanges liquidiens transcapillaires se font suivant la loi de forces de STARLING :
Filtration = Kf [(Pc – Pi) – S (Πc – Πi)]
– Kf : coefficient de filtration de la paroi capillaire
– Pc : pression hydrostatique capillaire
– Pi : pression hydrostatique interstitielle
– S : coefficient de réflexions
– Πc : pression oncotique capillaire
– Πi : pression oncotique interstitielle
Au niveau des artères : Pc > Pi qui est à l’origine de la sortie d’eau des capillaires vers l’interstitiel. Au niveau des veines : Pc < Pi qui est à l’origine du passage d’eau de l’interstitiel vers les capillaires. Il y a formation des œdèmes quand il y a sortie d’eau du capillaire vers l’interstitiel au niveau du réseau veineux :
– soit par augmentation de la pression capillaire veineuse
– soit par diminution de la pression oncotique capillaire par hypo protidémie.
Osmolarité calculée
L’osmolarité plasmatique dépend de l’état d’hydratation et le capital sodé. L’osmolarité peut être mesurée à l’aide d’un osmomètre et peut être calculée en faisant intervenir la natrémie, la glycémie, et l’urémie.
Osm. Calc. = 2 Na + GLY + UREE
– Osm Calc = osmolarité calculée
– Na = natrémie exprimée en mmol/l
– GLY = glycémie exprimée en mmol/l
– UREE = urémie exprimée en mmol/l
L’osmolarité calculée plasmatique normale est de 290 à 310 mOsm/l.
Le traumatisme crânien grave
Le traumatisme crânien grave
Quelques définitions des termes liées au traumatisme crânien grave.
Le traumatisme crânien grave
Il se définit par une atteinte de la région céphalique suite à un traumatisme, associée à une altération de la conscience avec Glasgow ≤ 08/15 avec absence d’ouverture spontanée des yeux.
La contusion cérébrale
La contusion cérébrale est une conséquence des traumatismes crâniens graves Elle est caractérisée par une lésion plus ou moins focalisée due au choc du cerveau sur la paroi crânienne responsable d’une dilacération des tissus cérébraux et des vaisseaux cérébraux. Elle peut être unique ou multiple, située du même côté que le traumatisme ou diamétralement opposée selon un aspect dit de «contrecoup », isolée ou associée à des hématomes intracrâniens.
L’œdème cérébral
L’œdème cérébral est défini par une accumulation nette d’eau et de solutés dans le secteur intracellulaire et/ou dans le secteur extracellulaire cérébrale. Sur le plan tomodensitométrique (TDM), les signes morphologiques les plus caractéristiques sont l’effacement des sillons corticaux et des espaces sous arachnoïdiens de la base, et une réduction de taille des ventricules cérébraux. Le parenchyme apparaît globalement hypodense chez l’adulte, avec perte de la différenciation normale entre les substances blanche et grise.
Physiopathologie des œdèmes cérébraux
Quelques moments après l’accident, il y a augmentation de la pression intracrânienne de 10 à 50 mmHg, les lésions seront d’ordre microscopique. Cette pression continue à augmenter et au-delà surtout entre 100 à 200 mmHg, il y aura formation des pétéchies hémorragiques. Cette augmentation de la pression intracrânienne entraine ainsi une diminution de la perfusion cérébrale et l’œdème cérébral se développe quand cette perfusion diminue au dessous de 40% de sa valeur initiale (soit 10 – 20ml/100g/min).
En 24 heures à 72 heures après le traumatisme, l’œdème vasogénique est constitué avec rupture de la barrière hémato-encéphalique, associé à l’œdème cellulaire du fait des lésions initiales axonales et endothéliales à l’origine d’une réaction inflammatoire diffuse en mettant en jeu beaucoup des médiateurs de l’inflammation : les histamines, acides arachidoniques, radicaux libres, NO, et bradykinines. L’hyperpression tissulaire générée par cet œdème cellulaire est source d’ischémie entrainant ainsi l’aggravation de l’œdème cérébral par phénomène cytotoxique.
|
Table des matières
Introduction
Première partie : Rappels
1. Anatomie du cerveau
2. Physiologie du mouvement d’eau
2.1. Propriétés physico-chimiques des solutions électrolytiques
2.2. Compositions des compartiments liquidiens corporels
2.3. Echanges liquidiennes entre compartiments
2.4. Osmolarité calculée
3. Traumatisme crânien grave
3.1. Définitions
3.1.1. Traumatisme crânien grave
3.1.2. Contusion cérébrale
3.1.3. Œdème cérébral
3.2. Physiopathologie des œdèmes cérébraux
3.3. Signes de l’œdème cérébral
3.3.1. Cliniques
3.3.2. Paracliniques
3.3.2.1.Imagerie
3.3.2.2.Biologies
3.4. Prise en charge et pronostic du traumatisme crânien grave
3.4.1. Prise en charge du traumatisme crânien grave
3.4.1.1.Prise en charge pré-hospitalière
3.4.1.2.Prise en charge hospitalière
a) Prise en charge du traumatisme crânien en général
b) Prise en charge d’un œdème cérébral
i) Objectifs
ii) Moyens
iii) Indications
iv) Critères de jugement de l’efficacité du traitement
3.4.2. Pronostic d’un œdème cérébral
4. Le Glycérotone
4.1. Généralités
4.2. Molécule
4.2.1. Présentation
4.2.2. Composition
4.3. Mode d’action
4.4. Pharmacocinétique
4.5. Pharmacodynamie
4.5.1. Indications
4.5.2. Contre-indications
4.6. Usage thérapeutique
4.7. Effets secondaire
4.8. Interaction médicamenteuse
Deuxième partie : Travaux
1. Objectifs de l’étude
2. Patients et méthode
2.1. Caractéristique de l’étude
2.2. Population d’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères d’exclusion
2.3. Paramètres à étudier
2.4. Protocole thérapeutique
3. Résultats
Troisième partie : Discussion – Suggestion
1. Discussion
2. Suggestion
Conclusion
Bibliographie
