Physiologie du métabolisme glucidique pendant la grossesse

Les complications materno-foetales du diabète gestationnel

Pendant la grossesse, les complications maternelles les plus fréquemment rencontrées sont l’hypertension artérielle gravidique, la pré-éclampsie et la césarienne. Elles sont corrélées à la sévérité de l’hyperglycémie [8] et à l’équilibre glycémique après l’instauration du traitement [10]. Ces complications ne sont pas spécifiques du DG et peuvent aussi être secondaires à un surpoids ou une obésité maternelle. Le traitement du DG permet de réduire le risque de césarienne et de pathologie hypertensive de la grossesse [5]. D’autre part, chez certaines patientes, le DG peut être responsable d’un stress psychologique lié aux risques encourus pour la mère et son enfant, à la prise en charge médicale et aux contraintes thérapeutique [11]. Selon une étude prospective australienne (n=209), le diagnostic positif de DG entre 24 et 28 SA témoignerait pour les femmes d’un mauvais état de santé en comparaison à l’absence de DG [12].

Dans cette étude, aucune différence n’a été observée sur les scores d’anxiété, de dépression et sur l’inquiétude des femmes au moment du dépistage ou à 36 SA. Une autre étude randomisée finlandaise (n=131) n’a mis en évidence aucune différence significative en ce qui concerne la qualité vie entre le groupe DG et le groupe contrôle. Néanmoins, le diagnostic de DG occasionnerait des modifications du mode de vie pour la santé de l’enfant et motiverait les femmes enceintes à la prévention d’un futur diabète [13]. L’impact psychologique du traitement intensif du DG a été évalué dans l’étude ACHOIS (n=1000) par l’intermédiaire de questionnaire sur la qualité de vie, l’anxiété et la dépression. A 6 semaines du diagnostic et à 3 mois du post-partum, l’anxiété dans le groupe traitement était similaire à celui des femmes non diabétiques ; à 3 mois du post-partum, le risque de dépression était significativement diminué (RR ajusté 0,46 ; IC à 95% [0,29-0,73]) [10].

Par ailleurs, une étude prospective de l’Université de Washington (n=2398) n’a pas montré que le risque de dépression prénatale était significativement associé au DG et qu’il était majoré par celui-ci (OR ajusté) Les complications foetales sont dominées par la macrosomie (17 à 30 %). En effet, le poids de naissance est corrélé de façon linéaire à la glycémie maternelle [8]. Un poids de naissance supérieur ou égal au 90° percentile occasionne plus de risques de traumatismes obstétricaux (lésion du plexus brachial, fracture de la clavicule) liés à des extractions instrumentales ou des manoeuvres obstétricales suite à une dystocie des épaules [5]. La prise en charge du DG permet une diminution significative du taux de macrosomie (RR = 0,46 ; IC à 95% [0,34-0,63]) [10]. Cependant, celle-ci peut aussi être liée à des facteurs constitutionnels ou acquis [15]. De plus, le DG peut parfois occasionner des hypoglycémies néonatales sévères.

La bilirubine est légèrement plus élevée chez ces enfants nés de mères présentant un DG. Il n’existe pas de données pour établir un lien entre le DG et les troubles respiratoires néonataux ou le risque de cardiomyopathie [5]. Les antécédents de DG constituent un risque important de récidive en cas de nouvelle grossesse, plus fréquent chez les femmes non caucasiennes ou en cas d’antécédent de DG traité par insuline. Le DG multiplie le risque de DT2 par 7 [16]. Après l’accouchement, des modifications du mode de vie (habitudes alimentaires et activité physique) pourraient diminuer le risque de DT2 et la récurrence de DG. A long terme, le risque d’apparition d’un syndrome métabolique serait multiplié par 2 à 5 en cas d’antécédent de DG car l’hyperinsulinisme et l’insulinorésistance sont associés à un risque majoré d’hypertension artérielle chronique [16]. Silverman et al, ont étudié le devenir d’enfants nés de mères ayant présenté un DG. Ces auteurs ont montré que 50 % d’entre eux avaient un poids de naissance supérieur ou égal au 90° percentile et une obésité était retrouvée chez 50 % de ces enfants à l’âge de 8 ans et persistait pour la moitié d’entre eux jusqu’à l’âge de 16 ans [17].

Limites et biais de l’étude

La limitation principale de notre étude est son faible effectif. En effet, seulement 122 patientes successives ont été recrutées sur les 478 patientes prises en charge en EDN pour un DG, en 2013 (données personnelles non publiées). La durée de l’étude a été imposée par des contraintes administratives (date de début de l’étude, date de dépôt des manuscrits). Un plus grand effectif nous aurait probablement permis d’avoir plus souvent des résultats significatifs. D’autre part, il aurait été intéressant de comparer notre population à un groupe témoin apparié sans DG pour éviter un biais de sélection. La nationalité des patientes n’a pas été prise en compte, de même que leur milieu social. Cependant, le nombre de naissances dont au moins un des parents est de nationalité étrangère représente 8,5 % dans les Pays de la Loire comparé à 20 % en France. Il est le plus élevé en Ile-de-France (36,6 %) [18]. Lors des entretiens, aucune patiente n’a témoigné que la surveillance du DG était difficile à cause de sa nationalité.

De plus, il nous manque cinq IMC dans le recueil de données : pour une patiente, la grossesse s’est arrêtée suite à la séance et pour quatre patientes la prise en charge s’est poursuivie en ville. Les questionnaires ont été réalisés de deux manières différentes, le premier transcrit par la patiente, et les deux autres remplis lors d’un entretien téléphonique dirigé par l’étudiante. Cela peut représenter un biais de réponse, même si les patientes avaient toujours la possibilité de poser des questions. En effet, le moyen de communication étant différent, les réponses pouvait être plus ou moins précises et complètes selon les questionnaires. Plusieurs médecins sont intervenus pendant la séance multidisciplinaire. Toutefois, le même support était utilisé et le discours était similaire quelque soit le médecin. Un biais de mémoire a pu être observé lors du deuxième questionnaire évaluant la perception des informations données. Il pouvait être dépendant de l’intervenant mais aussi du degré de réceptivité des patientes en postprandiale, lors de la séance.

De plus, certaines patientes ont été prises en charge par des professionnels de santé extérieurs au département EDN (médecin, sage-femme,…) qui leur ont apporté des informations supplémentaires et parfois différentes de celles données en EDN. Ainsi, un biais de suivi au cours de la grossesse était inévitable. L’étude reposait sur trois questionnaires complétés à trois moments différents pendant la grossesse. L’intervalle de temps entre deux questionnaires se situait entre 3 à 20 semaines (durée moyenne du suivi : 10,6 semaines). Un biais de migration a pu être relevé même s’il reste minime car les patientes « perdues de vue » représentaient 9 % de la population incluse. La question n° 7 du troisième questionnaire est une question à double détente : « Si vous avez des difficultés à respecter le traitement, est ce que vous en parlez à votre entourage ? » La patiente pouvait répondre oui ou non aux difficultés à respecter le traitement et oui ou non au fait d’en parler à son entourage. Suivant l’interprétation de la question par la patiente, les réponses étaient différentes, celles-ci étaient donc difficilement interprétables.

Analyse de la population

La population éligible comportait 146 femmes enceintes prises en charge en EDN pendant 3 mois et demi, du 8 août au 28 novembre 2013. En moyenne, 9 patientes ont été prises en charge par séance (4 à 12 patientes maximum), sur les 15 semaines. La population étudiée (n=122) représente plus d’un quart des patientes suivies en 2013, en EDN (n=478). 28 L’enquête a été bien accueillie par les patientes puisque nous avons seulement 7,5 % de refus. Ce faible taux s’explique notamment par une communication directe, un contact individualisé avec chaque patiente dès le début de l’étude en EDN. Cette technique a nécessité une grande disponibilité consacrée à la distribution des questionnaires (tous les jeudis de 13h00 à 13h30) et à des entretiens téléphoniques rapides et efficaces de 5 à 10 minutes. Néanmoins, sur les trois questionnaires, il y a eu 10,7 % patientes « perdues de vue » (n=13) dont 3 injoignables qui ne se sont plus présentées en EDN.

En outre, une patiente a refusé la prise en charge après son premier rendez-vous suite à la séance multidisciplinaire. Elle a signé une décharge car elle trouvait le régime trop contraignant et ne souhaitait plus dit-elle : «faire 70 km pour 5 min avec le médecin». Une patiente a eu une grossesse non évolutive, trois patientes ont fait une fausse couche tardive à 4 mois de grossesse et trois patientes ont accouché prématurément. Ainsi, 122 patientes ont répondu au premier questionnaire, 112 au

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Table des matières

INTRODUCTION
I GENERALITES
1 Définition
2 Physiologie du métabolisme glucidique pendant la grossesse
3 Le dépistage du diabète gestationnel
4 Complications et surveillance du diabète gestationnel
4.1 Les complications materno-foetales du diabète gestationnel
4.2 La prise en charge maternelle pendant la grossesse
4.3 La prise en charge néonatale
II APPLICATION DES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE AU CHU D’ANGERS
1 La demi-journée d’éducation thérapeutique collective en EDN
2 La prise en charge individuelle en EDN
3 La surveillance obstétricale à la maternité (type III)
III MATERIEL ET METHODES
1 Population
2 Type d’étude
3 Recueil de données
3.1 Sources des données recueillies
3.2 Les données relevées
4 L’analyse statistique
IV RESULTATS
1 Caractéristiques de la population étudiée
2 L’annonce du diabète gestationnel
3 L’information sur le diabète gestationnel :
4 Conséquences et complications du DG avant et après la séance
5 Les modalités de surveillance du diabète gestationnel
6 Le vécu du suivi suite à l’instauration de l’insulinothérapie
7 Le ressenti des patientes quant à la prise en charge globale du DG
8 Les propositions d’amélioration pendant ou après la surveillance
V DISCUSSION
1 Intérêts et limites
1.1 Intérêt de l’étude
1.2 Limites et biais de l’étude
2 Analyse de la population
2.1 Caractéristiques de la population
2.2 Vécu psychologique du diabète gestationnel
2.3 Impact des différents traitements
2.4 Impact du début de la prise en charge
2.5 Propositions pour améliorer la prise en charge
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
PAROLES DES FEMMES SUIVIES POUR UN DG
MON TEMOIGNAGE
ANNEXES