Physiologie du LCR

L’arachnoïde

C’est une membrane conjonctive, fine, avasculaire, en forme de toile d’araignée, formée de deux feuillets :
-l’un accolé dans toute son étendue à la f ace interne de la dure-mère,
-l’autre est le feuillet viscéral qui s’étale en dehors de la pie -mère, sur la face extérieure de l’encéphale mais en passant en pont au dessus de la plupart des dépressions.
Elle délimite avec :
– la dure-mère, l’espace virtuel sous-dural ;
– la pie- mère, l’espace sous-arachnoïdien où circule le liquide céphalorachidien.
Elle forme des digitations appelées granulations de Pacchioni qui permettent La résorption du LCR.
L’arachnoïde est un porte-vaisseaux qui chemine dans le tissu arachnoïdien.

La pie-mère

C’est une membrane nourricière, très fine, transparente qui adhère totalement à la surface du cerveau en épousant étroitement les replis, les scissures et les circonvolutions du cerveau. Elle porte en certains points d es pelotons vasculaires appelés plexus choroïdes saillants dans les ventricules ; ilssont le lieu de  formation du LCR.
Elle est vascularisée par deux réseaux artériels et veineux qui font d’elle une membrane richement vascularisée.
Les espaces délimités par les méninges sont :
 l’espace extradural ou épidural : situé entre l’os et la dure -mère, adhère au crâne. C’est un espace virtuel, sauf là où cheminent des artères méningées qui déterminent un espace décollable.
 L’espace sous-dural : c’est un espacevirtuel compris entre la dure-mère et l’arachnoïde; elle est traversée seulement par les veines cérébrales allant se drainer dans les sinus veineux.
 L’espace sous-arachnoïdien : c’est un espace liquidien compris entre la pie-mère et l’arachnoïde. Il est cloisonné par les travéesarachnoïdiennes et contient le liquide céphalo-rachidien.

L’espace sous -dural

L’hygrome se situe entre la dure- mère et l’arachnoïde. Toutefois, dans des conditions normales, un espace ou une cavité n’existe pas à la jonction dure mère et arachnoïde ; cet espace est donc virtuel. A la place, nous avons une couche de cellules avec une morphologie unique caractéristique et une propension à cisaillement ouverte se trouve à ce point [12, 59]. Cette couche est appelée la cellule frontière durale [17, 59]. Elle est caractérisée par une relative rareté des jonctions serrées et agrandi l’espace extracellulaire contenant un matériel amorphe non filamenteux. Cette couche est fragile et peut facilement être disséquée, par exemple au cours d’une opération par élévation de la dure mère, ou par le sang lors du cisaillement d’une veine traversant la cellulefrontière durale.

L’encéphale

L’encéphale comprend d’une part le cerveau qui occupe l’étage sus tentoriel et d’autre part le tronc cérébralet le cervelet qui logent dans l’étage sous -tentoriel.

Le cerveau 

C’est une formation qui comprend deux hémisphères symétriques séparés par la scissure inter hémisphérique et unis entre eux par le corps calleux, le trigone, la commissure blanche antérieure qui sont des commissures inter hémisphériques assurant la coordination entre les deux hémisphères. Chaque hémisphère cérébral comprend d’avant en arrière:
-le lobe frontal limité à la face externe par la scissure de Rolando en arrière, la scissure de Sylvius en bas. A la face interne il est limité par la scissure Callosso marginale et à sa face inférieure par la vallée Sylvienne.
-le lobe pariétal limité en avant par la scissure de Rolando, en arrière par la scissure perpendiculaire externe, en bas par la scissure de Sylvius. Il est le siège de la zone de l’aire sensitive.
-le lobe temporal limité en haut par la scissure de Sylvius, en dedans par la fente de Bichât, en arrière par la scissure perpendiculaire externe.
-le lobe occipital limité en haut et en avant par la scissure perpendiculaire. Il est le centre de la vision.

Sécrétion

Les plexus choroïdes sont situés au niveau des ventricules latéraux du IIIe et IVe ventricules.
La majeure partie du LCR (60%) est sécrétée par ces plexus choroïdes, 40% proviennent des vaisseaux sous-arachnoidiens, des cellules épendymaires et des liquides interstitiels cérébraux.
La vitesse de production est de 0,35ml/min, le renouvellement complet du LCR est effectué en 4 heures. La sécrétion journalière totale atteint donc 500ml.
La filtration et la sécrétion sont équilibrées par la réabsorption (comme dans le tubule rénal).
Le LCR est un liquide limpide, incolore, d’aspect ‘’ eau de roche ‘’. Sa composition est proche de celle du plasma ; il est composé :
-de glucose : la glycorrachie est égale à 60% du taux de la glycémie
-d’électrolytes : Na+, K+, Cl-, Ca2+,
-de protéines, dont le taux augmente avec l’âge et varie selon le niveau de prélèvement probablement du fait de la différence de perméabilité de la barrière méningo-encéphalique.
-Le LCR est riche en enzymes et pauvres en lipides.
-Cytologie : à l’état physiologique, il ne doit contenir qu’entre moins de 2 cellules et au maximum 3 à 5 cellules lymphocytaires/ mm3.

TERMINOLOGIE ET DEFINITION

L’étiologie de l’hydrome sous-dural a été incertaine pendant plusieurs années, comme le reflète la multitude des termes qui ont été utilisés pour le décrire. Hématome sous-dural, hygrome, collection extra axiale de fluide ou effusion et méningite séreuse traumatique ont été utilisés pour décrire les collections liquidiennes sous-durales similaires.
Aujourd’hui, l’hydrome est défini comme une accumulation de LCR dans l’espace sous -dural, pouvant être xanthochromique, avec une pression oncotique faible par rapport au sang veineux et ne possédant pas de membrane. Il estgénéralement lié à un traumatisme et peut devenir symptomatique quelques jours, mois ou années après un traumatisme crânien. Il peut être uni ou bilatéral.
Certains auteurs ont suggéré qu’il est le plus souvent lié à un traumatisme crânien sévère, tandis que d’autres pensent qu’il est plutôt lié à un traumatisme à distance ou un traumatisme mineur répété.

PHYSIOPATHOLOGIE

Le LCR s’infiltre dans l’espace sous -dural à travers une déchirure de l’arachnoïde au décours d’un accident. Une telle déchirure de l’arachnoïde agit comme un simple clapet, permettant l’entrée du LCR dans l’espace sous-dural sans pour autant le quitter. Par conséquent le liquide se collecte et agrandit l’espace, provoquant des symptômes [49,36, 68].
Dans de rares cas, les chirurgiens ont fait la preuve d’une réelle déchirure de l’arachnoïde durant l’opération [15,21]. Des études radionucléaires ont acrédité cette hypothèse, puisque l’albumineradioactivement marquée et injectée par ponction lombaire s’accumulaitprogressivement dans l’hyd rome [20,36 ].
Le fait que la collection s’agrandissedans certains cas et se résorbe dans d’autres n’a pas été éclairé. La fuite du LCR à travers une déchirure de l’arachnoïde pourrait être influencée par un gradient de pression entre l’espace sous -arachnoïdien et l’espace sous-dural. Le retour du LCR dans l’espace sous -arachnoïdien serait bloqué par une comp ression de l’ espace sous-arachnoïdien, due à un œdème cérébral ou d’une hyperpression du liquide dans l’espace sous -dural.
L’élargissement de la collection n’estpas seulement dû au mécanisme de valve, mais aussi au saignement dans la collection sous-durale [17,36].
Le liquide sous- dural pourrait provenir des capillaires [14] ou d’une transsudation du plasma, due à un processus dégénératif impliquant les vaisseaux de la dure-mère.
L’étirement et le rétrécissement des veines corticales traversant les espaces sous-duraux pourraient entraîner une perturbation de l’hémodynamique cérébral, avec une fuite de liquide depuis les veines.
L’hydrome peut également survenir sans notion de traumatisme : au décours d’une craniotomie pour exérèse d’une tumeur ; d’une rupture d’anévrysme [46, 65] ; d’un shunt ventriculopéritonéal et mise en place d’un cathéter ventriculaire [58] et également au décours d’une ponction lombaire.
L’hydrome sous-dural peut également résulter d’une méningite, d’infections extradurales, de la thrombose d’un sinus ou d’une métastase durale.
Certains hydromes peuvent évoluer à partir d’hématomes sous -duraux chroniques après la dégradation des protéines du sang [37].
L’atrophie du cerveau par déshydratation, des solutions hypert oniques, l’hyperventilation, l’hypocapnie et les diurétiques peuvent favoriser l’accumulation de liquide extra cérébral [ 40].
La toux, l’éternuement, l’effort et une atrophie cérébrale préexistante chez les patients âgés peuvent également accroître le risque de formation del’hyd rome [63].

DIAGNOSTIC

Les aspects cliniques

La présentation clinique dépend de nombreux facteurs : la taille de l’hydrome, sa topographie, sa rapidité d’extension, sa localisation uniou bilatérale ainsi que l’âge et les pathologies associées du patient.
Chez le nourrisson, en raison du caractère distensible des sutures et des fontanelles, les symptômes sont souvent tardifs et trompeurs. Ils se manifestent principalement par une augmentation de la fontanelle et/ou du périmètre crânien. La découverte d’une augmentation du PC, parfois associées à des troubles du comportement ou de la conscience (apathie, agitation, troubles de la vigilance, somnolence), à une réduction de l’appétit ou à des vomissements, à une hypotonie, sans œdème papillaire au fond d’œil. La macrocrânie est souvent le premier signe clinique constaté [4]. La définition admise de la macrocrânie se rapporte à un critère quantitatif : les courbes de croissance du PC selon l’âge et le sexe avec des mesures supérieures à 2 déviations standard (DS) par rapport à lamoyenne.
Après 18 mois et chez le grand enfant, on retrouve des symptômes classiques d’hypertension intracrânienne: céphalées, vomissements, diplopie, troubles du comportement ou de la conscience, œdème papillaire au fond d’œil.
Chez l’adulte, La majorité des patients atteints d’hydrome sousdural sont asymptomatiques oucliniquement silencieux ; Ils ont rarementun effet de masse [18, 24,32, 44].
Les symptômes post-traumatiques tels que les céphalées, nausées, vomissements, œdème papillaire, des signes neurologiques focaux (hémiparésie ou hémiplégie, aphasie, dilatation des pupilles, paralysie oculaire, convulsions), confusion, agitation, somnolence, stupeur et coma sont souvent observés ; Cependant, ces symptômes ne sont ni spécifiques ni pathognomoniques des hydromes sous-duraux [4,5].Souvent, on peut retrouver un hydrome sous-dural retardé chez un patient dont l’état mental s’est amélioré [63].

Les moyens du diagnostic

Il n’est pas possible de faire un diagnostic d’ hydrome sous-dural sur la seule base des signes cliniques [4].
 Les clichés simples du crâne [4].
Leur intérêt est faible. Ils peuvent retrouver des signes d’HTIC essentiellement marqué chez le nourrisson par une distension des sutures.
Ils sont par contre indispensables si un traumatisme non accidentel du nourrisson est suspecté.

L’échographie transfontanellaire

Elle peut être utilisée pour le diagnostic et le suivi des hygromes sous -duraux chez le nouveau-né et le nourrisson. Pour pouvoir étudier de façon satisfaisante la superficie du cerveau et son environnement liquidien, elle doit être réalis ée à l’aide d’une sonde de haute fréquence, 7.5 ou mieux 10 MHz [67]. Elle permet de faire la preuve d’un épanchement péricérébral et également d’apprécier la taille du système ventriculaire. Elle doit permettre d’éliminer une autre cause d’augmentation du périmètrecrânien : hydrocéphalie importante avec dilatation du systèmeventriculaire, syndrome de masse intracrânienne.

L’examen tomodensitométrique

Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste est le moyen privilégié pour le diagnostic [4]. Il s’agit dans la plupart des cas du seul examen à réaliser pour le diagnostic. Il permet de voir la localisation de l’hydrome, les lésions associées, l’évolution et l’efficacité du traitement.
L’hydrome apparaît comme une collection liquidienne extracérébrale en forme de croissant semi-lunaire au dessus de la convexité cérébrale ; généralement, le liquide de l’hyd rome a une densité similaire à celle du LCR, donc une mesure de l’unité Hounsfield comprise entre +10 et +16 est évocatrice.
Autres éléments additionnels de la TDM qui sont caractéristiques d’un hygrome sous-dural sont : l’absence d’effet de masse, un fréquent caractère bilatéral de la lésion, une prédominance frontale de la collection, une absence de capsule entourant la collection liquidienne et l’aplatissement de la surface corticale avec oblitération des sillons [30].
Les hydromes post-traumatiques sont parfois de nature mixte avec un mélange de LCR et de sang ; selon l’importance de chacune de ces deux composantes, la densité peut varier d’une densité de LCR à des densités franchement hématiques. Un niveau liquidien avec hyperdensité en déclive et isodensité du LCR en avant est possible [11].
A noter qu’il peut subsister quelques difficultés diagnostiques notamment avec le cas de l’hématome sous -dural chronique.
Le scanner reste un outil diagnostic important pour l’hyd rome sous-dural, permettant à lui seul, dans l’immense majorité des cas, d’assurer le diagnostic et d’élaborer la stratégie thérapeutique ainsi que le suivi

L’imagerie par résonnance magnétique

Elle est rarement un examen de première intention, mais son rapport estcapital dans plusieurs cadres notamment en cas de doute diagnostic avec l’hématome sous -dural chronique ou l’atrophie cérébrale.
La combinaison des coupes pondérées en T1, en T2 et en FLAIR permet de mieux connaitre la nature des collections éventuelles.
A l’IRM, l’hygrome pur présente un signal de LCR sur les différentes séquences. En cas de suffusion hémorragique au sein de l’hygrome, le signal devient légèrement supérieur à celui du LCR en T1 et le signal devient progressivement hyperdense en FLAIR.
L’IRM peut cependant démontrer quelques modifications évocatrices, notamment en T1 après injection de gadolinium, sous la forme d’une fine prise de contraste de l’arachnoïde, associée à un refoulement des vaisseaux corticaux.

L’atrophie cérébrale

Le diagnostic différentiel entre l’atrophie cérébrale et l’hydrome peut être délicat lorsque le contenu est purement liquidien, d’autant plus que l’effet de masse est souvent absent. La réalisation d’épreuves dynamiques a été proposée avec la réalisation des coupes en décubitus dorsal ou en décubitus latéral.
– Dans l’hygrome, les circonvolutions sont significativement déplacées loin de la voûte crânienne occasionnant un effet de masse léger, sans élargissement des sillons corticaux (les sillons peuvent être effacés en raison de l’effet de masse).
– Dans l’atrophie cérébrale, l’apparition d’un hygrome sous -dural bilatéral frontal peut être vue lorsque le patient est en décubitus dorsal.
– le ‘’signe des veines corticales’’ à l’IRM au Gadolinium: les veines corticales et leurs branches sont vues traversant les espaces sous -arachnoïdiens élargis.
L’existence d’une atrophie cérébrale sévère peut parfois prêter à confusion avec une collection liquidienne sous-durale ; en cas de collection liquidienne sous-durale, les veines corticales sont plaquées sur le cortex.

L’hydrocéphalie externe

Chez le nourrisson et l’enfant, les caractéristiques radiologiques démontrées par la TDM et l’IRM ont montré que l’hyd rome sous-dural pouvait être distingué de l’hydrocéphalie externe. L’hydrome sous -dural montre l’expansion de l’espace sous – dural et non de l’espace sous arachnoïdien, due à l’accumulation de LCR dans l’espace sous -dural [23 ].
Par conséquent les vaisseaux corticaux renforcés par les produits de contraste sont compressés, adhérents au cerveau et l’hydrome est placé vers l’extérieur [29, 46, 69]. Quand un hydrome sous-dural apparaît en dedans d’un vaisseau cérébral cortical, il doit être différencié de l’hydrocéphalie externe. Bien sûr, la membrane arachnoïdienne peut être vue sans rehaussement à l’IRM, et donc il peut être certain que l’emplacement de l’hydrome n’est pas dans l’espace sous -arachnoïdien mais dans l’espace sous- dural [9,18].

EVOLUTION ET COMPLICATIONS

L’évolution de l’hydrome sous-dural a été bien décrite mais est assez variable.
La répétition des examens TDM dans les suites des TC a permis de vérifier que les hydromes sous-duraux peuvent exister aux différents moments de l’évolution. Ils peuvent s’observer sur le scanner initial ou aucontraire apparaître de façon plus ou moins tardive alors que le premierexamen TDM était normal.
Le scanner a pu permettre de vérifier que l’hyd rome pouvait se résorber spontanément ou évoluer progressivement soit vers la stabilisation, soit vers l’augmentation de volume ou la transformation en hématome sous dural chronique.
Toute condition pathologique induisant le clivage des tissus à l’intérieur de la couche de cellule frontière durale peut induire la prolifération decellules frontières durales avec une production de néomembrane [13,16 ,70]. La plupart des hydromes sous-duraux disparaissent lorsquel’expansion du cerveau ou l’absorption dépassent l’effusion [ 29, 31].Une fois la neomembrane formée, l’hyperperméabilité capillaire suivra avec le temps. Si l’absorption prend du temps, l’hémorragie dans leliquide sous-dural se produirait, soit par déchirure des veines ponts ou par saignement de la néomembrane.

Mode de recueil des données

Les données administratives (nom, prénom, âge, sexe, date d’hospitalisation, date de sortie), les antécédents médicaux comme la notion de TC, les pathologies associées ont été recueillis sur les dossiers médicaux hospitaliers.
Les types de présentation clinique, les résultats des examens radiologiques et les modalités thérapeutiques neurochirurgicales, médicales ou associées ont été identifiés comme d’ailleurs l’évolution, les séquelles, les récidives. Le s malades ont été suivis jusqu’à leur guérison ou jusqu’à quelques mois en consultation.
Au total, 06 dossiers ont été colligés ; pour chaque malade, les paramètres suivants ont été étudiés : l’âge au moment de l’apparition des 1 ersignes de lamaladie, le sexe, le type de traumatisme crânien, les manifestations cliniques,paracliniques, évolutifs et les modalités thérapeutiques.

DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES

Il existe peu de données disponibles concernant les Hydromes sous duraux post- traumatiques. En Afrique, seule une étude a été consacrée à cette pathologie en 1989, au Gabon [36]. Nos commentaires concerneront d’abord les aspects épidémiologiques et étiologiques puis les aspects cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs de nos patients atteints d’ hydrome sous-dural post-traumatique.

Aspects épidémiologiques

Fréquence

De toutes les lésions intracrâniennes traumatiques, nous retrouvons une fréquence des hydromes sous-duraux de 1,07%.Le nombre de patients inclus dans notre série est de 06 sur une période de 04 ans ; ce qui montre la faible fréquence de cette pathologie.
Pour H.OKA[50], cette fréquence est de 7%.
Pour Mc CONNELL [43], BULLOCK [3 ] et STONE [63], cette fréquence varie de 5-10%. KAUFFMAN et al [24] ont rapporté 38 cas d’hygromes sous -duraux sur 881 traumatismes crâniens, soit une fréquence de 4,3%.
La fréquence retrouvée dans notre série est inférieure à celles présentées dans la littérature. Ceci peut s’expliquer par le fait que tous les traumatisés crâniens de notre série n’ont pas eu à faire une imagerie cérébrale à la phase pré évolutive del’hydrome sous-dural.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: DONNEES FONDAMENTALES
I-HISTORIQUE
II-RAPPELS ANATOMIQUES
II-1 Le crâne
II-2 Les méninges
II- 3 L’espace sous-dural
II-4 L’encéphale
III- PHYSIOLOGIE DU LCR
IV-TERMINOLOGIE ET DEFINITION
V-PHYSIOPATHOLOGIE
VI-DIAGNOSTIC
VI-1 Les aspects cliniques
VI-2 Les moyens du diagnostic
VI-3 Diagnostics différentiels
VI-4 Diagnostic étiologique
VII-EVOLUTION ET COMPLICATIONS
VIII-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
VIII-1 Les éléments à prendre en compte
VIII-2 Méthodes médicales
VIII-3 Méthodes chirurgicales
VIII-4 Les indications
IX-PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I-PATIENTS ET METHODES
I- 1 Cadre et type d’étude
I- 2 Critères d’inclusion et d’exclusion
I-3 Mode de recueil des données
II-NOS OBSERVATIONS
Observation N°1
Observation N°2
Observation N°3
Observation N°4
Observation N°5
Observation N°6
III-DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
III-1 Aspects épidémiologiques
III-2 Symptomatologie clinique
III-3 Imagerie
III-4 Traitement
III-5 Evolution
III-6 Pronostic
CONCLUSION 
RECOMMANDATIONS 
BIBLIOGRAPHIE 

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