Physiologie du globule rouge chez le nouveau né

Physiologie du globule rouge chez le nouveau né

Hématopoïèse in utéro :

L’hématopoïèse in utéro commence précocement, dès le vingtième jour dans le sac vitellin, où les premières cellules souches hématopoïétiques apparaissent sous forme d’ilots en même temps que les cellules vasculaires primitives. Avec le développement du système vasculaire, ces cellules souches vont pouvoir essaimer et ensemencer successivement différents sites électifs. L’hématopoïèse va ensuite se perpétuer par migration et ensemencements successifs d’un site à l’autre. Sa localisation évolue au cours de la gestation (figure1) : Après la phase vitelline, elle débute dans le foie vers le troisième jour ; cette localisation hépatique prédomine du troisième au sixième mois et persiste jusqu’aux premiers jours de la vie. Entre le quatrième et le cinquième mois débute l’hématopoïèse médullaire qui augmente rapidement et supplante peu à peu l’hématopoïèse hépatique. Cette augmentation se fait par une extension progressive des territoires osseux hématopoïétiques, qui vont continuer au-delà de la naissance [7].

La rate est, chez le foetus humain, un organe hématopoïétique accessoire et peut être seulement le relais de cellules progénitrices déjà matures. En dehors de situations pathologiques, elle ne sera plus jamais le siège d’une hématopoïèse chez l’adulte. En cas d’hypoxie ou d’anémie anté ou postnatale. L’érythropoïèse extra-médullaire peut persister quelques jours après la naissance. Les cellules souches de l’embryon, pluripotentes comme celles de l’adulte, se déterminent en grande majorité vers la lignée érythroblastique. Le foie de l’embryon de 3 à 5 mois est pour 50% composé de cellules hématopoïétiques dont la plupart appartiennent à la lignée érythrocytaire. Les progéniteurs circulants du sang du cordon sont plus sensibles aux facteurs de croissance et donnent des colonies plus rapidement que ceux de l’adulte [7].

Lignée érythrocytaire :

En période néonatale, l’interprétation du taux d’hémoglobine, de l’hématocrite et du nombre d’hématies doit prendre en compte différents paramètres qui influencent les résultats. Ces valeurs sont notamment dépendantes du délai nécessaire pour ligaturer le cordon ombilical, du temps de latence entre la naissance et le prélèvement sanguin périphérique, de l’administration d’ocytocine à la mère au moment de l’accouchement, du poids de naissance ou encore de l’intensité de la souffrance foetale provoquée par l’hypoxie. Au moment de l’accouchement, l’afflux sanguin en provenance du placenta peut augmenter le volume sanguin total du nouveau né de 50% à 60%. Le volume sanguin total va rapidement s’ajuster dans les dix premières heures de vie par diminution du volume plasmatique (transfert de l’espace intra vasculaire vers l’espace extra vasculaire) tandis que le volume érythrocytaire restera globalement inchangé expliquant l’augmentation parfois importante du taux d’hémoglobine, du chiffre d’hématies et de l’hématocrite dans les premiers jours de vie. L’amplitude de cette augmentation est très dépendante de la quantité de sang placentaire transfusé à l’enfant et donc du délai mis pour stopper ce processus.

En effet, plus de la moitié de ce transfert a lieu dans la première minute qui suit la naissance. Ainsi la masse érythrocytaire moyenne retrouvée chez les enfants dont le clampage a été rapide est de l’ordre de 31ml/kg versus 49ml/kg lorsque le clampage a été tardif. Le volume érythrocytaire moyen à la naissance est d’environ 40ml/kg et le volume plasmatique de 105ml/kg. Ces volumes diminuent progressivement pour atteindre 25ml/kg de volume érythrocytaire et 75ml/kg de volume plasmatique à la fin des six premiers mois de vie. Ces transferts de volume plasmatique en période néonatale font que la masse de GR n’est pas totalement corrélée à l’hématocrite [6].

Anémie hémolytique allo immune (maladie hémolytique du nouveau né) : Sont concernés les enfants porteurs d’un Ag paternel cible d’alloanticorps immunoglobulines (Ig) G maternels transmis in utéro. Anti-A, Anti-B, Anti-Rh1 (D), anti-RH (E), anti-Rh4 (petit-c) et anti-KEL1 (Kell) sont le plus souvent en cause. L’anémie peut se manifester entre 3mois d’âge post-conceptionnel et 3mois d’âge postnatal ; une érythroblastémie, parfois importante, y est souvent associée jusqu’aux premiers jours qui suivent la naissance. Lorsque l’anémie est sévère, avec un taux d’Hb inférieur à 6g/dl, une anasarque foetoplacentaire (hydrops fetalis) apparaît in utéro. Après la naissance, sa survenue est facilitée par la dépression post-natale, physiologiquement, de l’érythropoïèse. Un ictère précoce, dès le premier jour de naissance, est souvent le premier signe d’appel : l’hyperbilirubinémie non conjuguée peut alors atteindre en quelques heures des valeurs très élevées, supérieures à 200mg (342 μmol/l), exposant le nouveau né à une encéphalopathie bilirubinique (ictère nucléaire), qui peut être mortelle ou entrainer des séquelles graves. Le diagnostic biologique d’incompatibilité foeto-maternelle érythrocytaire(IFME) repose sur un test de coombs direct IgG positif et une épreuve d’élution permettant de caractériser le ou les AC en cause [24].

Physiopathologie de l’IFME ABO :

La base physiopathologique du diagnostic d’anémie hémolytique par IFME ABO est une incompatibilité de groupe entre la mère, qui est toujours de groupe O et le nouveau né, de groupe non O [34]. L’IFME ABO peut se manifester dès la première grossesse à l’inverse de l’IFME Rhésus. Mais alors comment une femme primipare de groupe O n’ayant jamais été transfusée peut-elle avoir des anticorps en circulation capables de détruire les globules rouges A ou B de son foetus ? Dans le tableau d’IFME ABO, les anticorps anti-A ou anti-B responsables d’anémie hémolytique du nouveau né sont des anticorps immuns IgG, synthétisés après contact avec l’Ag. Il ne faut pas confondre ces anticorps immuns avec les anticorps anti-A et anti-B naturels, dits « de groupe », présents chez tout individu ne possédant pas les Ag correspondants sur la membrane de ses propres hématies, et n’ayant jamais été en contact avec eux ; ces anticorps naturels sont généralement des IgM, qui ne passent donc pas la barrière placentaire. Le développement d’anticorps immuns anti-A ou anti-B chez une femme se produit : 1) Soit par allo-immunisation par voie transplacentaire lors d’une grossesse antérieure ou après une transfusion. 2)

Soit, dans 95% des cas, par hétéro immunisation après contact avec des agents de l’environnement portant les substances A et B ou ayant une communauté antigénique avec ces substances : pollens, bactéries et micro-organismes de la flore intestinale, bactéries utilisées dans certains vaccins, extraits tissulaires à usage thérapeutique et certains produits alimentaires d’origine végétale ou animale. Ce dernier processus d’hétéro- immunisation explique pourquoi la maladie hémolytique peut aussi bien se développer chez une femme primipare que multipare [34]. Les anticorps immuns anti-A ou anti-B peuvent persister un à deux ans dans la circulation de la mère. Cette persistance transitoire permet de comprendre pourquoi la maladie hémolytique peut n’atteindre qu’un seul enfant d’une même fraterie [34]. Il a été remarqué que l’incidence de la maladie hémolytique du nouveau né par incompatibilité ABO est plus fréquente chez les sujets noirs ou arabes que chez les sujets de race blanche. En fait, 85% des sujets d’Afrique noire sont de groupe O Rhésus positif. De plus, la sensibilité des hématies à l’hémolyse semble plus élevée chez les asiatiques et non Américains que chez les blancs [22].

L’IFM ABO concerne 15% des grossesses correspondant aux femmes de groupe O accouchant d’enfants de groupe A ou B. Cependant, la maladie hémolytique ne se déclare cliniquement chez l’enfant que dans 3% de ces cas, ce qui en fait une pathologie plutôt rare (0,45% des naissances). Ce fiable pourcentage est lié à la spécificité des anticorps maternels en cause et à leur faible potentiel à interagir avec les hématies du nouveau né. La nature des anticorps maternels rend la fixation imparfaite aux Ag présents sur la membrane des hématies du nouveau né [22]. Contrairement aux Ag Rhésus présents uniquement à la surface des hématies, les Ag de groupe sanguin A ou B sont exprimés à différents niveaux de l’organisme : cellules endothéliales vasculaires, tissus, plaquettes avec parfois présence de substances A ou B solubles dans le sérum de l’enfant. Les IgG de la mère ayant traversé la barrière placentaire sont donc partiellement neutralisées par l’expression de ces Ag à différents niveaux. Cela minimise la destruction intra vasculaire des hématies [35]. Il faut également préciser que les IgG ne persistent que deux à trois jours dans la circulation du nouveau né. Sans un titre relativement élevé des anticorps, il n’y aura pas d’hémolyse chez le nourrisson où l’hémolyse restera très modérée, car les anticorps ne seront pas assez puissants pour activer le comportement et ainsi provoquer l’hémolyse [35].

Incompatibilité foeto maternelle Kell (KEL) : L’allo immunisation érythrocytaire anti-Kell est une affection rare. Bien que son incidence soit la plus importante après celle de l’anti-D, elle reste sporadique [39]. Elle apparaît 65 fois pour 1000 survenues de l’immunisation anti-D. cependant la maladie hémolytique due à l’immunisation anti-Kell apparaît 3 fois pour maladies hémolytiques liées à l’immunisation anti- D. Cela s’explique par l’origine de l’immunisation anti-Kell majoritairement transfusionnelle (67% pour Caine [40]) et la faible importance de l’Ag Kell chez les pères (9%) [41]. La plupart des anticorps anti-érythrocytaires sont capables de provoquer une maladie foetale sévère. Parmi eux, l’anticorps anti-Kell est relativement fréquent et potentiellement dangereux. Cependant, seulement 5% des enfants de mère immunisée contre l’antigène Kell sont atteints de maladie hémolytique sévère [40]. L’incompatibilité foetomaternelle Kell (KEL 1), beaucoup plus rares que les deux précédentes, elle est la cause d’anémies foetales sévères dont le mécanisme hémolytique parait se compléter d’une inhibition de l’érythropoïèse foetale par l’anti-Kell [23].

Les manifestations de la maladie anti-Kell du foetus peuvent être qualifiées de paradoxales. L’allo immunisation anti-Kell se manifeste rarement par une hémolyse post-natale et reste la plupart du temps asymptomatique. Cependant dans le cas où la maladie s’exprimera, la symptomatologie se traduit souvent par une anémie foetale précoce ou peut se révéler par une mort foetale in utéro inexpliquée et la pathologie est découverte au décours du bilan étiologique [39]. Le dépistage des IFME d’intérêt anténatal repose sur la recherche-identification des agglutinines irrégulières en début de grossesse puis, chez les femmes Rhésus D négatif, au 5ème, 8ème et 9ème mois de grossesse. Le groupage sanguin foetal peut être indirectement connu par polymérase chaine réaction (PCR) sur l’acide désoxyribonucléique (ADN) foetal du plasma maternel ou du liquide amniotique [23]. Le titre et le dosage pondéral des Ac du sérum maternel permettent de situer le risque d’anémie sévère dont l’apparition est indirectement identifiée par échographie, cardiotographie, dosage de la bilirubinamnie (densité optique nm ou indice de Liley) [23].

Table des matières

Introduction
Objectifs
Patients et Méthodes
I- Patients
II- Critères d’inclusion
III- Fiche d’exploitation
IV- analyse statistique
Résultats
I- Données épidémiologiques
1- Fréquence
2- Répartition selon le sexe
3- Répartition selon l’âge gestationnel
4- Répartition selon l’âge de vie
II- Etude des antécédents
III- Données cliniques
IV- Données para cliniques
1- Chez le nouveau né
1.1- Données de l’hémogramme
1.2- Les autres bilans biologiques
2- Chez la mère
V- Etiologies
VI- Traitement
VII- Evolution
Discussion
I- Physiologie du globule rouge chez le nouveau né
1- Hématopoïèse in utéro
2- Lignée érythrocytaire
3- Variations physiologiques des paramètres de l’hémogramme en pédiatrie
II- Définitions de l’anémie en néonatologie
III- Epidémiologie
IV- Etiologies
1- anémies hémolytiques
1.1- anémies hémolytiques acquises
1.2- anémies hémolytiques constitutionnelles
2- anémies par hémorragie
2.1- Hémorragies anténatales
2.2- Hémorragies per-natales
2.3- Hémorragies post-natales
3- anémies centrales
3.1- Infection néonatale
3.2- anémie du prématuré
V- Traitement
1- Transfusion
2- Photothérapie
3- Exsanguino-transfusion
VI- Prévention
1- Erythropoïétine
2- Clampage retardé du cordon ombilical
3- Supplémentation martiale de la mère
4- Prévention de la maladie hémolytique
Les anémies néonatales (à propos de 169 cas)
Conclusion
Résumés
annexe
Bibliographie

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