Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
L’aponévrose de l’avant l’avant-bras [7 78]
Comme le bras, l’avant-bras est entouré d’une aponévrose ayant la forme d’un cylindre creux ou d’un manchon.
Cette aponévrose, dit aponévrose antébrachial, présente une extrémité supérieure, une extrémité inférieure et deux surfaces : l’une extérieure, l’autre inférieure.
Vascularisation et innervation de l’avant-bras
Vascularisation
Elle est assurée par les artères radiale et ulnaire et leurs veines satellites.
Ces deux artères sont les branches terminales de l’artère humérale.
Il existe deux groupes de veines au niveau de l’avant-bras : les veines profondes et les veines superficielles. Les veines profondes sont satellites des artères et s’anastomosent en échelle.
Physiologie du couple radio radio-ulnaire : la pronosupination 12 .15, 3 32]
Définition :
Le radius et l’ulna sont le support fonctionnel de la pronosupination.
La pronosupination désigne le mouvement de rotation de l’avant-bras autour de son axe longitudinal. Elle transforme un mouvement de rotation sur place au niveau du coude en un mouvement excentrique au niveau de la main dont elle conditionne en grande partie sa fonction. Le mouvement de prono-supination est indispensable à une utilisation optimale du membre supérieur en permettant le contrôle d’aptitude de la main dans la préhension.
La prono-supination est constituée de deux demi mouvements : la pronation et la supination. A partir d’une position référence qui est celle du coude fléchi à 90°, le bord ulnaire de l’avant-bras reposant sur une table, le pouce au zénith:
– la pronation amène le pouce en dedans, la paume de la main regarde vers le bas.
– la supination consiste à amener le pouce en dehors, la paume de la main regardant le ciel. En supination les axes du radius et de l’ulna sont parallèles.
En pronation le radius vient croiser l’ulna.
La mesure des amplitudes se fait sur un coude fléchi à 90°.
La verticale indique la position de référence : 0 degré = position neutre
A partir de cette position, la pronation est de 85° et la supination 90°.2.2.2 Au niveau de l’articulation radio radio-ulnaire distale.
En supposant que l’ulna reste fixe et que seul le radius est mobile, nous constatons que le mouvement principal à ce niveau est une translation circonférentielle de l’extrémité inférieure du radius au tour de l’ulna. Ce mouvement circonférentiel s’explique lorsqu’on compare le radius à une manivelle.
Les muscles muscles motemoteurs de la pronours de la prono-supination [supination [15]
Le respect des deux axes : l’axe globale des deux os et l’axe des deux courbures du radius est indispensable pour que la réalisation de la prono-supination soit possible. Pour mouvoir la manivelle, il existe deux moyens :
1- soit dérouler un tracteur enroulé sur l’une des courbures ;
2- soit tirer sur le sommet de l’une des courbures.
Tel est le mode d’action des muscles moteurs de la prono-supination.
Ils sont au nombre de quatre et sont associés deux à deux :
-le court supinateur enroulé autour du col du radius, agit par déroulement ;
-le biceps agit par traction et son efficacité est maximale lorsque le coude est fléchi à 90°. Ce muscle est le plus puissant supinateur,
-le carré pronateur agit par « déroulement » de l’ulna par rapport au radius ;
-le rond pronateur agit par traction.
Selon le siège du trait de fracture sur le radius, les fragments sont soumis à l’action des muscles. Les deux premiers sont supinateurs tandis que le carré et le rond pronateur sont pronateurs.
Les conditions de la prono supination [15 15]
Pour effectuer une pronosupination normale, certaines conditions sont nécessaires et indispensables :
– l’intégrité des axes diaphysaires des deux os ;
– le respect des courbures du radius ;
– l’inégalité des articulations radio-ulnaires ;
– l’intégrité de la membrane interosseux ;
– le respect de la longueur des deux os.
Ainsi, l’atteinte même partielle de l’un de ces éléments contribuera à rompre l’harmonie de cet ensemble, donc à la limitation de la prono-supination.
BIOMECANIQUEBIOMECANIQUE DE L’AVANTDE L’AVANT-BRASBRAS
Les forces
Les forces agissant au niveau de l’avant-bras sont représentées par les forces musculaires de la supination, de la pronation, ainsi que la force d’extension et de flexion. La force de supination est habituellement plus forte de 15% que celle de pronation, et la force d’extension représente 60 à 70% de celle de flexion.
Les contraintes
Deux types de contraintes existent : statiques et dynamiques.
Les contraintes statiques sont représentées par la traction (correspondant à la suspension et il s’agit généralement d’un port de charge où la contraction musculaire doit équilibrer celle-ci). La flexion, la torsion concernent essentiellement le segment brachial avec le coude qui reste soit en prono-supination soit fixe protégé par la musculature. La compression correspond à la pression transmise par appui des mains. Il est à noter que la situation tête-bêche des deux os de l’avant-bras, avec l’état de contact imparfait ou nul de leur tête et la liaison oblique de la membrane interosseuse contribuent à créer une sorte d’amortissement axial. En dynamique, le chiffrage dépend de la violence des gestes. Il faut distinguer les coups portés (notamment dans certains sports qui partent d’une intention et supposent donc une préparation musculo-squelettique adaptée) et les chutes (qui par définition, sont imprévues et exposent à des dégâts importants).
LES FRA CTURES DIAPHYSAIRES DES 2 OS DE L’AVANT L’AVANT-BRAS
Etiopathogenie
Nous ne parlerons pas ici des autres formes anatomopathologiques des fractures de l’avant-bras, notamment la fracture de Galeazzi, de Monteggia et d’Essex Lopresti. Nous étudierons les fractures diaphysaires simultanées des deux os de l’avant-bras, fractures de l’avant-bras proprement –dites.
Les fractures indirectes se font par flexion (création d’une courbure ou modification d’une courbure hélicoïdale ou spiroïde par compression ou par tassement (surtout fréquents chez les individus âgés) et par arrachement.
Circonstances
Les circonstances de survenue de ces fractures sont nombreuses. Parmi elles, on peut citer :
– les accidents de la circulation routière ;
– les accidents du travail ;
– les accidents de sport et jeux ;
– les accidents domestiques ;
– les agressions (coups et blessures) par arme à feu ;
– les chutes : chute d’un lieu élevé, chute de sa hauteur.
Les formes cliniques
Les formes compliquées
Les complications immédiates
L’ouverture cutanée: elle est contemporaine de la fracture.
On retrouve le plus souvent les types I et II corrélés à la classification de Cauchoix et Duparc et rarement le type III.
Les lésions vasculaires et nerveuses : les lésions vasculaires sont rares, les atteintes nerveuses sont diversement appréciées. Leur taux varie de 2 à 10% et intéressent dans 90% le nerf radial et sont souvent causées par les traumatismes par choc direct.
Les complications secondaires
Elles surviennent au décours du traitement. Elles sont dépistées par la surveillance clinique et radiologique.
Elles sont nombreuses et parmielles, on peut citer :
– le syndrome de loge pouvant évoluer vers le syndrome de volkmann ;
– l’infection qui complique les fractures ouvertes ou le traitement chirurgical.
Les comp lications tardives
Ce sont essentiellement :
– le retard de consolidation ;
– les pseudarthroses ;
– les cals vicieux qui vont entraver les mouvements de la prono-supination;
– les synostoses par calcification de la membrane interosseuse ;
– les fractures itératives.
Le traitement chirurgical
Il comprend 2 volets : la réduction et l’ostéosynthèse. Cette dernière est assurée par différents implants :
Les Plaques d’ostéosynthèse
Le montage de ces tuteurs vissés, du fait de sa solidité dispense de tout plâtre complémentaire. L’ostéosynthèse par plaque vissée reste la référence en ayant recours à deux abords séparés l’un pour le radius et l’autre pour l’ulna.
Au niveau du radius la voie d’abord antérieure de Henry reste la référence pour les abords diaphysaires y compris de l’extrémité supérieure.
Pour les auteurs anglo-saxons, la voie d’abord de Thompson de siège postéro latéral est réalisable dans les deux tiers inférieurs du radius. Cette voie d’abord favoriserait la mise en compression du site fracturaire mais nécessite la préparation et l’adaptation de la plaque d’ostéosynthèse pour répondre à la courbure pronatrice du radius.
Les plaques d’ostéosynthèse de 3,5 mm d’épaisseur ainsi que les vis d’ostéosynthèses 3,5 mm restent la référence.
L’ostéosynthèse doit comporter trois vis bi-corticales de part et d’autre du Foyer fracturaire. Le recours à des plaques de 4,5 mm ou à des vis de diamètre identique (4,5 mm de diamètre) expose aux risques de fracture itérative et peut gêner la consolidation. Au niveau de l’ulna, l’abord de l’os est effectué par une voie postérieure médiane centrée sur la crête de l’ulna située sur une ligne joignant le sommet de l’olécrâne à la styloïde ulnaire. La plaque d’ostéosynthèse peut être disposée sur la face postéro latérale ou postéro médiale de l’os mais elle ne doit provoquer aucun conflit avec le radius en position de supination.
Comme pour le radius la stabilisation de l’ulna doit être réalisée par des plaques de 3,5 mm associées à des vis de 3,5 mm de diamètre. L’ostéosynthèse doit comporter trois vis bi-corticales de part et d’autre du foyer de fracture. Le choix de la première plaque à poser est guidé par la plus simple des fractures. La facilité relative de cette ostéosynthèse permet de restaurer la longueur du segment antébrachial et de compléter la stabilisation sur le segment le plus complexe. La mise en compression du trait de fracture est indispensable.
Enclouages centromédullaires : [5,17].
Mis au point par Kuntcher, il a subi des modifications tenant au matériel utilisé et sa mise en place. La configuration anatomique des os a conduit à l’utilisation d’autres types de clous : le clou à section triangulaire dont le type est le clou de Laffite. L’utilisation d’un enclouage centromédullaire ulnaire paraît adaptée aux fractures isolées de la diaphyse ulnaire ou de la jonction des tiers supérieur, tiers moyen ou tiers inférieur. L’utilisation de l’enclouage centromédullaire dans les fractures combinées des deux os de l’avant-bras reste d’indication plus limitée notamment en raison des formes anatomiques respective du radius et de l’ulna ou des effets antagonistes des muscles pronateurs et supinateurs sur chacun des segments osseux. L’ostéosynthèse centromédullaire de l’ulna est de réalisation aisée en raison de l’abord olécrânien superficiel et de la possibilité d’utiliser un clou verrouillable qui stabilise les rotations. La technique d’enclouage du radius est plus difficile notamment quant au choix du point d’entrée de l’implant.
La voie styloïdienne latérale ne permet pas une cathétérisation axiale du radius en raison de la courbure pronatrice de cet os concave en avant et en dedans. L’abord à partir du tubercule de Lister plus postérieur et médial facilite la migration proximale du clou et la cathétérisation de la diaphyse.
L’embrochage centro-medullaire [10, 15, 19, 26,].
Cette méthode d’ostéosynthèse consiste à introduire une ou plusieurs broches de Kirschner dans le canal médullaire des os de l’avant-bras.
La mise en place sur l’ulna ne pose pas de difficulté, s’effectuant de proximal en distal à partir d’une fenêtre supéro-médiale réalisée dans l’olécrâne.
La mise en place des broches radiales nécessite un abord avec fenêtre postéro latérale distale au-dessus du tubercule de Lister.
Le fixateur externe [5,7,21,25].
Les avantages liés à l’utilisation d’un tel matériel comprennent l’absence de voie d’abord chirurgical des foyers fracturaires ou un abord à minima la diminution du risque de synostose radio-ulnaire post-traumatique et la faiblesse du risque infectieux. Le plan de pose du fixateur doit répondre au plan de la courbure pronatrice du radius. L’implantation percutanée sur l’ulna est habituelle.
Le plan de pose sur cet os doit être le plus sagittal possible pour répondre au plan des contraintes de l’os.
La rééducation
Elle est essentielle pour la récupération fonctionnelle du membre.
Elle se fera au niveau de la main, de l’épaule. On procédera aussi à des contractions isométriques en cas d’immobilisation. Dès l’ablation du plâtre on pratique d’une récupération des amplitudes de mouvements et un renforcement musculaire.
Le délai du traitement
Cinquante-deux de nos patients ont pu être pris en charge dans les 48premières heures de leur consultation (72 %). Treize (18%) ont été traités au troisième jour et 7 patients ont été pris en charge au-delà de ce délai (10%).
Le délai moyen était de 60 heures.
Le traitement médical
L’antibioprophylaxie était systématique chez tous nos patients opérés. Elle était à base de céphalosporine de deuxième génération en cas de fracture fermée ou amoxicilline associée à l’acide clavulanique en cas d’ouverture cutanée.
Le traitement chirurgical
Le type d’anesthésie
Soixante-six patients ont été opérés sous anesthésie générale, soit 91,65% et six patients sous anesthésie loco-régionale, soit 8,25%.
Le type d’ostéosynthèse
La plaque vissée et l’embrochage centromédullaire étaient les deux types de matériel ’ostéosynthèse les plus utilisés. (fig 14).
RESULTATS THERAPEUTIQUES
Résultats globaux
Le recul moyen était de 10 mois avec des extrêmes de 8 et 30 mois.
Le délai global moyen de consolidation était de 11 semaines.
La consolidation a été obtenue chez la majorité des patients en moyenne à 75 jours avec des extrêmes de 60 et 90 jours.
Le délai de consolidation chez les patients du groupe I était de 10 semaines (extrêmes 60 et 70 jours).
Dans le groupe II et III il était de 13 semaines pour les extrêmes de 75 et 90 jours.
Selon la classification de Oestern et Tscherne il y avait 28 cas (41,66%) de très bons résultats, 35 cas (48,61%) de bons résultats, 5 cas (6,94%) de résultats moyens et 4 cas (5,55%) de mauvais résultats.
DISCUSSION
L’exploitation de nos résultats nous montre la relative rareté des fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras chez l’adulte. Elles ont été retrouvées chez 3,04% des patients reçus aux Urgences Chirurgicales durant la période d’étude. L’incidence est relativement basse entre 0 et 4 pour 10.000 habitants par an [15, 48].
Dans notre série, le côté gauche prédomine avec 65% des atteintes, alors que 93% de nos patients sont des droitiers. Ceci s’expliquerait par le réflexe de défense qui consiste chez un droitier à protéger son côté dominant par le membre supérieur gauche en cas de chute ou d’attaque [51]. Dossim [17] et Sangaré [71] ont trouvé respectivement 62% et 55% d’atteinte du côté gauche. Cette prédominance a été aussi rapportée dans d’autres études [1,36]. Cependant l’inverse a été observée chez Mamoudou [23], Bousso [47] et Maroua [51].
L’ouverture cutanée a été notée dans 12,5% des cas. Elle est souvent liée à un traumatisme à haute énergie. Maroua [51] retrouve un taux avoisinant 10,3%, tandis que Wang [81] et Kloen [37] observent des taux plus importants avec respectivement 36% et 38%. Nous avons une prédominance des ouvertures cutanées de type I (77.77 %). Henle [27] trouve un taux avoisinant de 75%.
Ces résultats témoignent de la violence du traumatisme mais aussi impactent sur les résultats avec 50% de moins bons résultats observés chez ces patients. La présence d’une ouverture cutanée rend le traitement difficile et assombrit le pronostic. Ceci, avec l’exposition de l’os et des tissus profonds conduit à un risque accru d’infection et de pseudarthrose [31, 32, 33].
Notre étude comportait 72 cas de fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras. Le trait de fracture siégeant au tiers moyen de l’os est le plus fréquent (62.50%), résultat similaire rapporté par Bousso [6], Arras [10], Aydin [40], et Saragaglia [72].A ce niveau, la déformation devient plus grande et l’abord chirurgical est plus ou moins facile par rapport au tiers supérieur qui est rarement atteint [22, 77].
Dans le groupe I, les patients traités par plaque vissée ont représenté 41,66% des cas. Dans la littérature, l’ostéosynthèse par plaque reste la référence [5, 13]. Notre indication chirurgicale utilisant la plaque vissée est guidée par le type de lésion, l’âge et l’activité des patients, qui sont la plupart des travailleurs manuels, la disponibilité du matériel, les avantages de l’ostéosynthèse en général et ceux de la plaque vissée en particulier.
Nous avons utilisé la plaque vissée qui nous a donné des résultats satisfaisants.
La plaque vissée utilisant 12 vis soit 6 vis sur le radius et 6 vis sur l’ulna ont donné 100% de très bons et bons résultats et celle à 11 vis soit 6 vis sur le radius et 5 sur l’ulna ou l’inverse ont donné 88,33% de très bons et bons résultats. Il y’a une différence significative entre les 12 vis et les 11 vis par avant-bras. p = 0,009
Les patients traités par cette technique n’ont pas présenté de complications post opératoires. Chapman [13] rapporte 93% de bons et très bons résultats, Sangaré [71] retrouve 98%. Nous avons noté un cas d’infection superficielle soit 3.33%. D’autres auteurs [31,59] ont constaté respectivement 2,3% et 2,8% de cas d’infection.
Dans notre série nous n’avons pas noté de pseudarthrose pour les patients traités par plaque vissée alors que dans l’étude multicentrique de la SOFCOT 2004 on notait 4,79 % de pseudarthroses pour les plaques DCP et 2,47 % pour les plaques LC-DCP. Ceci étant sûrement dû à la taille relativement petite de notre échantillon. Nous n’avons pas noté de fractures itératives. Cependant notre échantillon est beaucoup plus réduit que les leurs. Hertel et al [29], sur134 cas de fractures des deux os de l’avant-bras traitées par plaque rapporte un taux de fractures itératives après ablation du matériel de 4,3 %. Pour Mih et al. [54], sur 62 ablations pour fractures diaphysaires de l’avant-bras, sept fractures itératives (11 %) ont été recensées. Tous nos patients sont encore porteurs de leurs plaques vissées. La consolidation a été obtenue au bout de 10 semaines. Saragaglia [72] a trouvé un délai de 13 semaines. L’ostéosynthèse par plaque donne de bons résultats à condition de respecter des mesures rigoureuses incluant une réduction anatomique, l’absence de dépériostage excessif, la mise en place de vis à compression et des greffes osseuses en cas de perte de substance. Elle est à l’heure actuelle une technique fiable qui n’est plus guère discutée [42]. L’ensemble des auteurs s’accorde pour préconiser cette ostéosynthèse [22,67,80]. Elle permet une fixation interne rigide et anatomique des fragments osseux autorisant une mobilisation précoce. Son principal avantage par rapport à l’enclouage centromédullaire est de diminuer la dose de rayonnement per opératoire puisque le geste chirurgical est sous contrôle direct de la vue et ne nécessite donc pas l’utilisation de l’amplificateur de brillance.
Les plaques étroites et les plaques demi-tube laissent de plus en plus leur place aux plaques à compression dynamique (DCP) introduites sur le marché depuis 1980 [72]. Ces plaques DCP présentent les avantages suivants [72] :
• la possibilité d’être posées sur tous les types de fractures de l’avant-bras quel que soit le morphotype du blessé ;
• l’obtention d’une compression axiale efficace.
Dans le groupe II, l’embrochage centromédullaire a été utilisé chez 30 patients de notre série, soit 41.66%. La principale difficulté dans la réalisation de l’embrochage est le passage du foyer de fracture et la cathétérisation du fragment osseux opposé, ce d’autant plus que la réduction obtenue préalablement est imparfaite, sans alignement des fragments. La broche se perd alors dans les tissus mous, risquant de léser des éléments nobles, de majorer l’oedème dans les loges musculaires et de favoriser la survenue d’un syndrome compartimental [69]. Lidder [46] rapporte une lésion du nerf médian au décours d’une tentative d’embrochage. Dans notre série nous avons utilisé une seule broche par os dans 63,33%, 3 broches dans 20% et 2 broches par os dans 16,66% des cas, associée à un plâtre brachio ante-brachio-palmaire d’immobilisation pendant 3 semaines. Karry [35] utilise 2 broches par os en moyenne, Bousso [6] et Mseddi [58] mettent une broche par os. Hackethal [24] dans sa technique n’utilise pas d’immobilisation plâtrée complémentaire. Nous constatons qu’il n’y a pas de consensus sur l’utilisation du nombre de broche par os dans la littérature.
L’embrochage centromédullaire utilisant 4 broches soit 2 broches par os donne plus de résultats satisfaisants (80%de très bons et bons résultats). Ceci est dû à l’effet bénéfique du remplissage du canal médullaire, qui donne plus de stabilité et améliore la réduction du foyer. Il y a une différence significative dans les résultats fonctionnels entre l’embrochage utilisant 4 broches et 3 broches.
|
Table des matières
Première partie :généralite
1. Rappels anatomiques
1.1. Le squelette des deux os de l’avant-bras
1.1.1. L’ulna
1.1.2. Le radius
1.2. Les articulations de l’avant-bras
1.2.1. L’articulation radio-ulnaire proximale
1.2.2. L’articulation radio ulnaire distale
1.3. La membrane interosseuse
1.4. Les rapports musculaires de l’avant-bras
1.5. L’aponévrose de l’avant-bras
1.6. Vascularisation et innervation de l’avant l’avant-bras
1.6.1. Vascularisation
1.6.2. L’innervation
2. Physiologie du couple radio-ulnaire : la pronosupination
2.1. Définition
2.2. Dynamique de la prono prono-supination
2.2.1. Au niveau de l’articulation radio radio-ulnaire proximale
2.2.2 Au niveau de l’articulation radio-ulnaire distale
2.2.3. Les muscles moteurs de la prono-supination
2.2.4. Les conditions de la pronosupination
3. Biomécanique de l’avant-bras
3.1. Les forces
3.2. Les contraintes
4. Les fractures diaphysaires des 2 os de l’avant-bras
4-1 Etiopathogenie
4.1.1 Circonstances
4.1.2 Mécanismes
4.1.3 Etude anatomopathologique
4.1.4. Classifications
4.2 Etude clinique
4.2.1 Type de description
4.2.1.1 Signes cliniques
4.2.1.2 Radiographie
4.2.1.3 Evolution
4.2.2. Les formes cliniques
4.2.2.1 Les formes compliquées
5. Traitement
5.1. But
5.2. Moyens et Méthodes
5.2.1. Traitement orthopédique
5.2.2. Le traitement chirurgical
5.3 Les indications thérapeutiques
Deuxième partie : notre étude
Matériels et méthode
1. Matériel
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type et periode d’étude
1.3. Population d’étude
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
2. Méthode
Résultats
II. Résultats cliniques et radiologiques
1. Cliniques
1.1 Les signes fonctionnels
2. Résultats radiologiques
2-1 Siege du trait de fracture
2-2. Les types de trait
III. Traitement
1. Le délai du traitement
2. Le traitement médical
3. Le traitement chirurgical
3.1. Le type d’anesthésie
3.2. Le type d’ostéosynthèse
3.2.1 Groupe I (Plaque vissée)
5. Résultats therapeutiques sultats therapeutiquesultats therapeutiques
5.1. Résultats globaux
5.2.1 Résultat du groupe I
5.2.2 Résultat du groupe II
5.2.3 Résultat du groupe III
6. Les suites opératoires
6.1 Complications
6.1 Complications
Discussion
Conclusion
Références
Télécharger le rapport complet
