Physiologie des plaquettes

Physiologie des plaquette

Production

La thrombopoïèse s’effectue au niveau de la moelle osseuse. Elle se répartit en plusieurs étapes, mettant tour à tour en scène des divisions et des différenciations cellulaires. Comme toute cellule différenciée, les plaquettes dérivent d’une cellule souche appelée également pluripotente. Puis celles-ci se différencient en cellules multipotentes. On observe alors une différenciation en CFU-GEMM (Colony Forming Unit – Granulocyte-Erythroid-MacrophageMegacaryocyte) qui pourront également, à la suite de plusieurs différenciations, donner naissance aux érythrocytes ou encore aux macrophages.

Ces CFU-GEMM se différencient ensuite en précurseurs de chaque lignée, dont les CFU-MK (Colony Forming Unit – Megacaryocytic), qui donneront les mégacaryoblastes. Après plusieurs divisions cellulaires (7 au total), on observe dans le cytoplasme, un noyau polyploïde. En effet le mégacaryocyte subit plusieurs cycles de division cellulaire durant lesquels il réplique son ADN. Cependant, aucune n’étant menée à son terme, le noyau double sa quantité d’ADN à chaque division. Ces fausses divisions appelées endomitoses achèvent la thrombopoïèse. Les mégacaryoblastes vont devenir mégacaryocytes basophiles, puis granuleux et thrombocytogènes. La cellule mesure alors 100 à 150 micromètres (les mégacaryocytes sont les plus grosses cellules de la moelle osseuse, mais aussi les plus rares) et le noyau comporte jusqu’à 128 fois la quantité normale d’ADN ce dernier se condense avant d’être éliminé par caryopinocytose Dès lors, les proplaquettes vont être libérées et vont elles-mêmes littéralement exploser pour donner naissance à 1000 jusqu’à 1500 plaquettes chacune, conférant un pouvoir de production de l’ordre de 10⁴ plaquettes par mégacaryocytes, ce qui se justifie par la courte durée de vie (9 à 10 jours chez l’humain) des plaquettes dans le sang (environ 10¹¹ plaquettes sont produites chaque jour pour garder le taux constant dans le sang humain). Les plaquettes sont alors libérées dans le sang, afin qu’elles puissent remplir le rôle fondamental dans la survie du corps.

Structure

Les plaquettes  sont des cellules non nucléées et dépourvues de noyau. Les granules sont électroniquement denses et contiennent des nucléotides plaquettaires (ADP), du ca2+ et de la sérotonine. Les granules α contiennent un agoniste de l’héparine, un facteur de croissance dérivé des plaquettes de la βthomboglobuline, du fibrinogène et d’autres facteurs de coagulation. Les glycoprotéines de surface jouent un rôle important dans l’adhésion et l’agrégation. La membrane plasmatique et le système caniculaire fournissent une vaste surface réactive sur laquelle les facteurs de coagulation plasmatique sont absorbés et activés.

Fonction

Leur principale fonction est hémostatique. Elle forme le clou plaquettaire qui obture les brèches se produisant sur les parois vasculaires (hémostase primaire). Les plaquettes n’agissent pas seules, elles interagissent avec les facteurs vasculaires, avec les autres facteurs sanguins et avec les facteurs enzymatique de la coagulation (prothrombine, fibrinogène) et de la fibrinolyse.

Nombre

Le taux normal des plaquettes sanguins se situe entre 150 000 à 450 000/mm3. Elles sont comptées de manière automatisée lors d’une numération formule sanguine (NFS). Parfois le compte doit être demandé spécifiquement (« numération plaquettaire »).

Physiologie de l’hémostase 

Étapes de l’hémostase 

Hémostase primaire 

Elle aboutit à la formation d’une barrière hémostatique d’urgence, par la constitution d’un « clou plaquettaire » ou thrombus blanc, dont le rôle est d’obstruer la brèche vasculaire. Ce thrombus blanc est caractérisé par la rapidité de sa génération mais aussi pour sa fragilité. Il nécessite une consolidation secondaire par un réseau protéique de fibrine, produit final des processus enzymatiques de la coagulation plasmatique. Cette étape comprend deux temps.
– le temps vasculaire : la vasoconstriction
– le temps plaquettaire avec 3 phases :
❖ l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium
❖ l’activation et la sécrétion plaquettaire
❖ l’agrégation des plaquettes aboutissant au clou plaquettaire.

Le temps vasculaire : la vasoconstriction
C’est l’étape initiale, secondaire à la constitution de la brèche vasculaire. Il s’agit d’une vasoconstriction réflexe qui réduit le calibre vasculaire et ralentit le débit sanguin. Ce qui permet une réduction des pertes sanguines et une certaine stase circulatoire. Elle est induite par l’élasticité de la tunique sousendothéliale, les cellules musculaires lisses mais aussi par le système nerveux neurovégétatif innervant les structures vasculaires. Son entretien et son accroissement se font grâce à de nombreuses substances sécrétées par les cellules endothéliales ou par les plaquettes activées comme la sérotonine, l’endothéline, la thromboxane A2.

Le temps plaquettaire

L’adhésion plaquettaire

Il s’agit d’un phénomène passif. Il est induit par le contact des plaquettes circulantes avec les structures sous endothéliales hautement thrombogènes comme le collagène, mises à nu par la rupture de la couche endothéliale. L’adhésion plaquettaire est facilitée par la fixation du facteur de Von Willebrand au collagène qui s’arrime à la membrane plaquettaire, par son récepteur, la glycoprotéine Ib.

Activation plaquettaire 

L’activation des plaquettes est caractérisée par deux phénomènes principaux, leur changement de forme et leur activation métabolique. Il s’agit de processus actifs nécessitant de l’énergie sous forme d’ATP (adénosine triphosphate), et de la disponibilité intra cytoplasmique des ions de calcium indispensables à l’activation de leur système contractile actine-myosine. En effet, les plaquettes sont discoïdes au repos, mais deviennent sphériques après activation, et émettent des pseudopodes qui s’étalent sur la surface d’adhésion. Ainsi, les granules intra cytoplasmiques fusionnent avec le système canaliculaire ouvert et y libèrent leur contenu, qui se déverse dans le plasma environnant. Ce phénomène d’activation et de sécrétion plaquettaire libère de nombreuses substances qui contribuent à l’amplification du processus d’hémostase primaire et crée les conditions favorables à la coagulation plasmatique. Ces substances sont:
– proagrégantes : adénosine diphosphate, fibrinogène, sérotonine
– procoagulantes : facteur V, facteur de Von Willebrand, fibrinogène
– vasomotrices : sérotonine, thromboxane A2.

Par ailleurs, les plaquettes activées génèrent de nombreuses substances actives à partir de leurs phospholipides membranaires dont l’acide arachidonique qui est métabolisé par la phospholipase A2, pour aboutir à la formation de thromboxane A2.

Agrégation plaquettaire 

L’adénosine diphosphate (ADP) et les traces de thrombine initialement produites par les premières étapes de la coagulation sont les principaux agonistes de l’agrégation plaquettaire. Cette phase est ensuite amplifiée par d’autres substances telles que la thomboxane A2, l’adrénaline ou la sérotonine. L’agrégation est favorisée par le fibrinogène qui crée de véritables ponts adhésifs inter plaquettaires, par le biais de sa fixation sur son récepteur membranaire spécifique, la glycoprotéine IIb/IIIa. Il s’agit d’un phénomène actif qui nécessite aussi de l’énergie et la disponibilité d’ions calcium. Ces différentes phases d’adhésion, d’activation et d’agrégation plaquettaire se déroulent simultanément in vivo avec un phénomène de recrutement qui amplifie la masse cellulaire active et conduit à la formation du clou plaquettaire hémostatique.

Table des matières

INTRODUCTION
1-GÉNÉRALITÉS
1.1- Physiologie des plaquettes
1.1.1- Production
1.2.2- Structure
1.1.3- Fonction
1.1.4- Nombre
1.2- Physiologie de l’hémostase
1.2.1- Étapes de l’hémostase
1.2.1.1- Hémostase primaire
1.2.1.1.1- Le temps vasculaire : la vasoconstriction
1.2.1.1.2- Le temps plaquettaire
1.2.1.1.2.1- L’adhésion plaquettaire
1.2.1.1.2.2- Activation plaquettaire
1.2.1.1.2.3- Agrégation plaquettaire
1.2.1.2- La coagulation plasmatique
1.2.1.2.1- Facteurs de la coagulation
1.2.1.2.2- Étapes de la coagulation
1.2.1.2.3- Régulation de la coagulation plasmatique
1.2.1.3- La fibrinolyse
1.2.2- Particularité de l’hémostase du nouveau-né
1.2.2.1- L’hémostase primaire fœtale et néonatale
1.2.2.1.1- Le temps vasculaire
1.2.2.1.2- Le temps plaquettaire
1.2.2.2- La coagulation plasmatique fœtale et néonatale
1.2.2.3- La fibrinolyse fœtale et néonatale
1.3- Mécanismes des thrombopénies
1.3.1-Thrombopénies centrales
1.3.2- Thrombopénies Périphériques
1.3.3- Mécanismes combinés
2- DIAGNOSTIC
2.1- Diagnostic positif
2.1.1- Anamnèse
2.1.2- L’examen physique
2.1.2.1- Signes hémorragiques
2.1.2.1.1- Hémorragie externes
2.1.2.1.2- Hémorragie internes
2.1.2.1.3- Les hémorragies apparentes
2.1.2.2- Signes non hémorragiques
2.1.3- Examens biologiques
2.1.3.1- Hémogramme
2.1.3.2- Groupage sanguin
2.1.3.3-Les tests immunologiques
2.1.3.4- Exploration de l’hémostase
2.1.3.5- Myélogramme
2.1.3.6- Recherche de foyer infectieux
2.1.3.7- Les études isotopiques
2.1.3.8- L’imagerie médicale
2.2- Diagnostic étiologique
2.2.1- Thrombopénies néonatales d’origine maternelle
2.2.1.1- Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI)
2.2.1.2- Hypertension artérielle gravidique
2.2.1.3- Le retard de croissance intra-utérin
2.2.1.4- Thrombopénie immuno-allergique d’origine médicamenteuse
2.2.2- Thrombopénies d’origine néonatale
2.2.2.1- Les infections
2.2.2.2- Souffrance fœtale aiguë (SFA) et Syndrome de consommation
2.2.2.2.1- Asphyxie périnatale
2.2.2.2.2- Coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD)
2.2.2.2.3- Consommation locale des plaquettes
2.2.2.2.4- Entérocolite ulcéro-nécrosante(ECN)
2.2.2.2.5- Allo-immunisation antiplaquettaire
2.2.3- Étiologie diverses
2.2.3.1- Thrombopénies d’origine génétique/où congénitale
2.2.3.1.1- Maladie de Fanconi
2.2.3.1.2- Amégacaryocytaire avec aplasie radiale
2.2.3.1.3- Leucémies congénitales
2.2.3.2- Les thrombopénies familiales
2.2.3.2.1- Avec anomalie morphologique des plaquettes
2.2.3.2.1.1- Le syndrome de Wiscott-Aldrich
2.2.3.2.1.2- Anomalie de May Hegglin
2.2.3.2.1.3- Thrombopénie de Jean Bernard-soulier
2.2.3.2.2- Thrombopénie sans anomalie morphologique des plaquettes
2.2.3.3- L’hypothermie
2.2.3.4- Les cardiopathies congénitales
2.2.3.5- L’exsanguino-transfusion
2.2.3.6- Photothérapie
3- TRAITEMENT
3.1- Traitement symptomatique
3.1.1- La transfusion de produits sanguins labiles
3.1.1.1- La transfusion de concentrés plaquettaires
3.1.1.2- La transfusion de plasma frais congelé (PFC)
3.1.1.3- Facteurs de croissance
3.2- Traitement étiologique
3.2.1- Les antibiotiques
3.2.2- La corticothérapie
3.2.3- Les immunoglobulines
3.2.4- L’exanguino-transfusion
3.2.5- Chimiothérapie
3.2.6- Greffe de la moelle
3.3- Traitements préventifs
3.3.1- Mesures générales
3.3.2- Surveillance du taux plaquettaire maternel et fœtal
3.3.3- Attitude face à une thrombopénie auto-immune
3.3.3.1- Connue avant la grossesse
3.3.3.2- Au cours de la grossesse
3.3.4- Attitude face à une thrombopénie allo-immune
3.3.4.1- Femme enceinte ayant un enfant atteint de thrombopénie allo-immune
3.3.4.2- En cas d’antécédents familiaux de thrombopénie néonatale allo-immune
3.3.4.3- Dépistage des femmes à risque d’allo-immunisation et conseil génétique
4 -ÉVOLUTION
CONCLUSION

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