Soutenance mémoire
PHYSIOLOGIE DES GLANDES SURRENALES ET PATHOGENIE
les zones fasciculée et réticulée : sécrétion de glucocorticoïdes et de stéroïdes sexuels
Les principales molécules produites par les zones fasciculée et réticulée sont les glucocorticoïdes : cortisol et corticostérone. Cependant, des stéroïdes sexuels sont également sécrétés par cette partie du cortex : des androgènes et des oestrogènes. Les glucocorticoïdes et les stéroïdes sexuels sont synthétisés à partir du cholestérol (figure 5). Les surrénales sont une source importante d’androgènes pour la femelle.La sécrétion des glucocorticoïdes surrénaux est totalement dépendante de la libération d’ACTH par l’adénohypophyse. L’ACTH se lie aux récepteurs présents à la surface des cellules du cortex et transmet un signal intracellulaire stimulant la synthèse et la libération de glucocorticoïdes. Parallèlement, l’ACTH a un rôle trophique pour les cellules de ces deux zones du cortex et donc une élévation chronique d’ACTH a pour conséquence une hyperplasie et une hypertrophie du cortex .L’ACTH est un polypeptide produit par les cellules de l’hypophyse antérieure. Les principaux facteurs stimulant la libération d’ACTH sont des peptides produits par l’hypothalamus : la Corticotropin-releasing-hormone (CRH) et la vasopressine (hormone antidiurétique = ADH). Ces deux peptides sont élaborés par les noyaux paraventriculaires de l’hypothalamus, et sécrétés dans la circulation portale qui perfuse l’hypophyse antérieure. Les glucocorticoïdes circulants ont un rôle de rétrocontrôle négatif au niveau de l’hypothalamus et de l’hypophyse: les glucocorticoïdes circulants inhibent la libération d’ACTH .
Dans les conditions normales, les concentrations circulantes en ACTH et cortisol ne sont pas constantes sur la journée, on observe une activité sécrétoire épisodique, la sécrétion d’un pic d’ACTH précède de peu la libération d’un pic de cortisol. Le cortisol circulant est majoritairement ( 80 – 95 %) lié à des protéines de transport et seule la fraction de cortisol plasmatique libre est active sur les cellules cibles.
Les rôles biologiques des glucocorticoïdes sont multiples. D’une manière générale ils interviennent dans la régulation du métabolisme du glucose, des protéines et des lipides. Ils favorisent la néosynthèse de glucose à partir de substrats non hydrocarbonés comme les acides aminés provenant du catabolisme des protéines. Les glucocorticoïdes sont un composant clef dans le métabolisme de la réponse au stress. Par ailleurs, ils inhibent la réponse immunitaire et le processus inflammatoire à de nombreux niveaux.
La plus grosse partie des glucocorticoïdes est éliminée grâce au métabolisme hépatique : les stéroïdes sont transformés et conjugués afin de devenir hydrosolubles, et donc de circuler dans le torrent sanguin pour ensuite être excrétés dans les urines. Un faible pourcentage de cortisol plasmatique libre est directement filtré par le glomérule rénal pour ensuite être éliminé dans l’urine [20]. Cette concentration de cortisol urinaire peut être utilisée lors du diagnostic de l’hypercorticisme dans la mesure où elle reflète la production de cortisol par l’organisme sur une plus longue période qu’une simple cortisolémie.
La radiographie abdominale
La radiographie est une technique d’imagerie non traumatique et accessible à de nombreux praticiens. Elle permet la représentation d’un objet sur un film radiographique après qu’il ai été traversé par un faisceau de rayons X. Il existe deux types d’interactions entre les rayons X et la matière : l’effet photoélectrique et l’effet Compton. L’effet photoélectrique se produit surtout lorsque des rayons de faible énergie traversent un tissu de numéro atomique élevé, le rayon X initial est absorbé. Cet effet est responsable du contraste entre les tissus. L’effet Compton est prédominant quand des rayons X de forte énergie traversent un milieu de densité moyenne : le rayon initial est absorbé et un rayon diffracté de forte énergie est produit. Cet effet est responsable du rayonnement diffusé dont la direction est aléatoire. L’interaction des photons lumineux avec le film radiographique forme des ions argents. L’image est ensuite révélée sur le film radiographique après transformations des ions d’argent en atomes d’argent métallique noirs par une substance réductrice. L’atténuation du faisceau de rayons X est
différente selon le tissu traversé : elle dépend de l’énergie du rayonnement primaire, du numéro atomique, de la densité et de l’épaisseur des milieux traversés. Dans les conditions habituelles de la radiographie médicale, on distingue cinq types de densités radiographiques qui sont par ordre croissant, les densités gazeuse, graisseuse, liquidienne, osseuse, et métallique. Toutes les lignes visibles sur une image radiographique représentent donc la limite entre deux de ces milieux [6]. Malgré la réalisation standard de deux clichés radiographiques, une vue de face et une vue de profil de l’abdomen, la superposition des organes et la mauvaise résolution abdominale en région surrénale ne permettent pas de visualiser les glandes surrénales saines. La visualisation de surrénales pathologiques au cours d’un examen radiographique abdominal reste exceptionnelle.
L’échographie abdominale
L’échographie est la méthode la plus pratique pour visualiser les surrénales. En effet, elle est non traumatique, de coût modéré et ne nécessite pas d’anesthésie générale. Cependant, cette technique dépend pour beaucoup de la qualité de l’appareil et de l’aptitude du manipulateur. Cette technique d’imagerie utilise des ultrasons : la sonde échographique émet des ultrasons qui se propagent dans l’organisme exploré selon trois types d’interactions avec la matière. L’onde ultrasonore peut être réfléchie, diffusée ou absorbée par la matière. Ces trois phénomènes contribuent à l’atténuation de l’onde ultrasonore. Des échos sont produits au cours du trajet de l’onde ultrasonore et une partie d’entre eux revient à la sonde où ils seront analysés. L’intensité de l’écho dépend de l’intensité de l’onde réfléchie et de la nature du tissu rencontré. Ainsi, l’analyse des échos recueillis par la sonde permet d’évaluer les tissus en fonction de leur nature (impédance acoustique) et de leur profondeur. La représentation graphique de cette analyse la plus fréquemment choisie en échographie abdominale est le mode B dont la brillance des points lumineux est proportionnelle à l’intensité des échos. Cette brillance se traduit sur l’écran par des teintes qui varient du noir au blanc avec toute une échelle de gris [27].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : PHYSIOLOGIE DES GLANDES SURRENALES ET PATHOGENIE
1/ rappels de physiologie des surrénales
1-1/ la médullaire : sécrétion de catécholamines
1-2/ la zone glomérulée du cortex : sécrétion d’aldostérone
1-3/ les zones fasciculée et réticulée : sécrétion des glucocorticoïdes et de stéroïdes sexuels
2/ nature des lésions touchant les surrénales et principaux symptômes
2-1/ étiologie des masses surrénales
2-2/ principaux symptômes rencontrés lors de dysendocrinie surrénale
DEUXIEME PARTIE : DECOUVERTE FORTUITE D’UNE MASSE SURRENALE AU COURS D’UN EXAMEN D’IMAGERIE ABDOMINALE : CARACTERISTIQUES DES IMAGES
1/ circonstances cliniques de découverte fortuite d’une masse surrénale
2/ techniques d’imagerie des surrénales : principes, intérêts, limites
2-1/ la radiographie abdominale
2-2/ l’échographie abdominale
2-3/ la tomodensitométrie
2-4/ l’imagerie par résonance magnétique
2-5/ la scintigraphie
3/ caractéristiques des images
3-1/ la radiographie abdominale
3-2/ l’échographie abdominale
3-3/ la tomodensitométrie
3-4/ l’imagerie par résonance magnétiqu
3-5/ la scintigraphie
TROISIEME PARTIE : CONDUITE A TENIR FACE A LA DECOUVERTE D’UN FORTUITOME
1/ la masse est-elle bien surrénale ?
2/ la masse est-elle sécrétante ?
2-1/ suspicion d’hyperaldostéronisme
2-2/ suspicion de phéochromocytome
2-3/ suspicion d’hypercorticisme
2-4/ suspicion d’hypersécrétion de stéroïdes sexuels
2-5/ suspicion d’hypocorticisme
3/ la masse est-elle tumorale ?
4/ la masse présente-t-elle des signes de malignité ?
5/ la masse est-elle une tumeur maligne primitive ou métastatique ?
6/ quelle conduite thérapeutique adopter suite à la découverte d’un fortuitome surrénal ?
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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