Physiologie de l’utérus gravide à terme

RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE

Anatomie

L’utérus subit une modification importante au cours de la grossesse.

Structure
L’utérus comprend 3 parties distinctes:

a) Le corps utérin
C’est la partie la plus importante. Il est constitué de fibres musculaires lisses qui se sont multipliées, allongées et dépliées pendant la grossesse. Ces fibres, groupées en faisceaux, sont réparties en 2 couches circulaires dites :
– actives externes
– actives internes
Elles sont séparées par une couche pléxiforme comprenant de nombreux vaisseaux entourés de fibres lisses, disposées en tout sens. L’épaisseur de la paroi musculaire du fond utérin est d’environ 1 cm.

b) Le segment inférieur :
C’est la partie intermédiaire entre le col et le corps de l’utérus. Il n’existe que pendant la grossesse, à partir du 6ème mois et se forme à partir de la région isthmique de l’utérus non gravide. Il a la forme d’une calotte renversée qui se déroule sur la présentation; son épaisseur est d’environ 3 mm.

c) Le col de l’utérus
Contrairement au corps, il se modifie peu pendant la grossesse. Il contient, entre les fibres musculaires lisses, une proportion importante de tissus conjonctifs qui va se ramollir à l’approche du terme. Parallèlement, le col tend à devenir perméable au niveau de ses deux orifices mais obturé par le bouchon muqueux jusqu’à l’entrée en travail.

Innervation
Elle comprend :
• un système nerveux autonome régissant la contractilité propre des fibres musculaires lisses,
• un système nerveux central en relation avec:
– les voies sensitives empruntant les ligaments utero-sacrés, le nerf présacré, la moelle, puis l’hypothalamus et le cortex au-delà d’un certain seuil,
– les voies motrices qui sont les racines antérieures des nerfs sacrés (parasympathique pelvien) .

Vascularisation
Les vaisseaux, artères et veines augmentent considérablement de calibre au cours de la grossesse.

Les artères branches de l’utérine s’anastomosent entre elles de chaque côté opposé de celui-ci. Une zone médiane longitudinale peu vasculaire est ainsi ménagée. Cette zone est empruntée par l’incision d’hystérotomie dans la césarienne corporéale.

Les veines forment de gros troncs veineux latéraux utérins qui collectent les branches corporéales réduites à leur endothélium à l’intérieur de la couche pléxiforme. Elles sont soumises ainsi à la rétractilité des anneaux musculaires après la délivrance.

Physiologie de l’utérus gravide à terme 

L’utérus n’est pas atone pendant la gestation, il a gardé une activité contractile qui est restée faible jusqu’à l’entrée en travail et marque l’apparition des contractions utérines.

Mécanisme de déclenchement du travail 

Il est caractérisé par :
– la disparition du blocage progestéronique local (au niveau de l’aire placentaire) de l’activité contractile de l’utérus,
– la libération importante d’ocytocine post hypophysaire par réflexe utérohypothalamique déclenché par la distension des fibres utérines,
– la mise en circulation de prostaglandines dont l’action ocytocique est bien démontrée à présent,
– l’activation des corticosurrénales et le rôle de la cortisone sont aussi probables.

Contractions utérines 

Ce sont des durcissements passagers de l’utérus suivis d’un relâchement. Les contractions utérines ont les propriétés suivantes :
– involontaires, spontanées, totales
– intermittentes
– douloureuses
– efficaces
C’est à dire entraînant la dilatation du col.

Les anomalies de ces contractions peuvent être liées à leur fréquence ou à leur durée, et s’accompagnent d’un durcissement de l’utérus perceptible au palper abdominal.

Effets des contractions utérines 

Elles ont un triple effet :
– l’effacement du canal cervical cylindrique en un simple anneau musculaire souple,
– la dilatation de cet anneau jusqu’à un diamètre de 10 cm,
– et l’expulsion du fœtus dans le tube que forme la partie basse de l’utérus et du vagin.

L’OPERATION CESARIENNE

Définition

Le mot « césarienne »vient du mot latin « caedere » qui signifie couper. L’opération césarienne abdominale est une intervention obstétricale par une incision abdominale et utérine dans le but d’extraire le fœtus.

Historique

L’intervention césarienne est d’origine ancienne. En effet, dans les temps romains, la loi interdisait déjà d’enterrer les femmes enceintes sans avoir ouvert l’abdomen pour retirer le fœtus. Pendant de nombreux siècles, la césarienne ne fut effectuée qu’après la mort de la mère jusqu’au XVIème siècle où Le CHARTREUR de PORC et Jacques NUFEN l’ont pratiqué sur leurs propres femmes, avec mère et enfant vivants. En 1581, François ROUSSET publia le premier livre consacré a cette intervention intitulé : « HYSTEROTOMIE ou enfantement par césarienne ». En XVIIème siècle, la césarienne sur femme vivante n’a pas connu beaucoup de succès car jugée trop mortelle pour la parturiente, même condamnée par MAURICEAU PARE et GUILLEMEAU.

Au XVIIème siècle, cette opération reste encore une tentative pour BEAUDELOCQUE et ses partisans et qualifiée comme « intervention de désespoirs» pour TANIER et LENOIR au XIXème siècle. Ce n’est qu’au début du XXème siècle grâce à l’anesthésie réanimation que la mortalité maternelle de la césarienne est presque nulle. De nos jours, elle est devenue une intervention presque banale autant pour l’obstétricien que pour la parturiente.

Indications

La césarienne est surtout pratiquée quand l’obstétricien juge que l’accouchement par voie basse n’est pas possible . Les indications peuvent être classées en 3 catégories  :

Césariennes obligatoires
Elles sont obligatoires dans :
– la disproportion foeto-pelvienne,
– le Placenta Praevia hémorragique,
– les anomalies de présentation,
– et la rupture utérine.

L’absence d’intervention conduit obligatoirement au décès de la mère et/ou à l’enfant, ou encore à des séquelles très graves.

Césariennes de prudence
Elles sont de prudence en cas de :
– utérus cicatriciel,
– dystocie du siège,
– souffrance fœtale, « enfant précieux » des primipares âgées.
La césarienne apporte une meilleure survie pour la mère et/ou pour l’enfant.

Césariennes de nécessité
Elles découlent de situations pathologiques « dépassées » nécessitant une intervention de sauvetage pour la mère et pour l’enfant :
– la dysgravidie et ses complications,
– la dystocie dynamique,
– les autres pathologies maternelles.

Table des matières

INTRODUCTION
Première Partie : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DE L’UTERUS GRAVIDE
I.1. Anatomie
I.1.1. Structure
a) Le corps utérin
b) Le segment inférieur
c) Le col de l’utérus
I. 1.2. Innervation
I.1. 3. Vascularisation
I.2. Physiologie de l’utérus gravide à terme
I. 2.1. Mécanisme de déclenchement du travail
I.2.2. Contractions utérines
I.2.3. Effets des contractions utérines
II. L’OPERATION CESARIENNE
II.1. Définition
II.2. Historique
II.3. Indications
II.3. 1 Césariennes obligatoires
II.3. 2. Césariennes de prudence
II. 3.3. Césariennes de nécessité
II.4. Contre-indications
II.5. Technique opératoire
II.5.1. Préparations de l’intervention
a) Préparatifs
b) L’anesthésie
II.5.2.Incision pariétale
II.5.3. Hystérotomie
II.5.4. Extraction de l’enfant
II.5.5. Délivrance
II.5.6. Fermeture de l’utérus
II.6.Complications de la césarienne
II.6.1 Complications maternelles
a) Mortalité maternelle
b) Morbidité maternelle
II.6.2. Mortalité et morbidité fœtales
III. OPERATION CESARIENNE DITE DE NECESSITE
III.1. Définition
III.2. Principales indications
III.2.1. Dystocie dynamique
III.2.2. Néphropathie gravidique
III.2.3. Syndrome de prérupture
III.2.4. Rupture prématurée des membranes
III.2.5. Grossesses prolongées
III.2.6. Diabète gestationnel
III.2.7. Hématome rétro-placentaire
III.2.8. Dystocie cervicale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
II. CADRE D’ETUDE
III. METHODOLOGIE
IV. LES RESULTATS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Lire le rapport complet