Soutenance mémoire
Les accidents thromboemboliques, pathologies de l’hémostase et de la coagulation sont à l’origine des maladies cardiovasculaires les plus fréquentes et les plus graves telles que l’infarctus du myocarde, les accidents ischémiques cérébraux, la thrombose veineuse profonde ou l’embolie pulmonaire. Ces pathologies cardiovasculaires sont un véritable problème de santé publique et représentent la première cause de mortalité des pays industrialisés.Ainsi, l’OMS décrit environ que 30% de la mortalité mondiale serait imputable à ces pathologies [78].
La maladie thrombotique se définit par l’occlusion d’un vaisseau par un thrombus oucaillot sanguin. Ce dernier est formé par l’agrégation de plaquettes à la paroi vasculaire sur lesquelles se dépose un réseau de fibrine, produit final de la coagulation. Le vaisseau obstrué peut être une veine (thrombose veineuse) ou bien une artère (thrombose artérielle) [27]. Un certain nombre de facteurs favorisent la formation d’un thrombus tels que la présence de lésions des parois vasculaires, l’existence d’une stase du flux sanguin et un état d’hypercoagulabilité sanguine. Pour faire face à ces pathologies, l’éventail thérapeutique peut faire appel à des traitements non médicamenteux (conseils hygiéno-diététiques, kinésithérapie ou chirurgie) ou à des traitements médicamenteux faisant appel à trois catégories de médicaments: les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants et les fibrinolytiques. Ces médicaments empêchent la formation, l’extension ou favorisent la disparition des thromboses. Ils interfèrent donc avec les composants vasculaires, plaquettaires et de la coagulation qui sont responsables également de l’hémostase physiologique. Ces médicaments peuvent être administrés par deux voies.Les héparines et les fibrinolytiques sont uniquement utilisés par voie parentérale et, quant aux antiagrégants plaquettaires, nouveaux anticoagulants oraux et antivitamines K peuvent être administrés par voie orale.Ainsi, les antivitamines Ksont réservéesau traitement au long cours des maladiestrombotiquesen relais du traitement héparinique.L’utilisation thérapeutique judicieuse de ces médicaments repose sur une meilleure connaissance des mécanismes des thromboses et de leur pharmacologie.
PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALADIE THROMBOTIQUE
Généralités
L’hémostase est l’ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir lesang à l’état fluide au sein des vaisseaux en assurant l’arrêt des hémorragies et empêcher les thromboses[92]. Histologiquement, cette dernière est une masse sanguine solide (thrombus) adhérant ou non à la paroi et formée d’agrégats plaquettaires, de fibrilles, de fibrine et de globules rouges en proportions variables selon les conditions hémorhéologiques [20]. Il existe deux types de thrombose [26] :
– la thrombose veineuse qui résulte fondamentalement de l’association d’un facteur de stase et d’un facteur d’hypercoagulabilité souvent difficile à caractériser;
– la thromboseartérielle qui se forme dans un vaisseau à débit élevé et se compose essentiellement d’agrégats plaquettaires stabilisés par un réseau de fibrine.
Physiologie de l’hémostase
Le phénomène d’hémostase à l’état physiologique a pour but de colmater une brèche vasculaire, par la formation d’un caillot fibrinoplaquettairequi est ensuite éliminé s’il n’est plus utile. Le processus d’hémostase se déroule classiquement en trois temps[92]:
– l’hémostase primaire qui ferme la brèche vasculaire par un «thrombus blanc» appelé aussi «clou plaquettaire de Hayem»;
– la coagulation qui consolide ce premier thrombus en formant un réseau de fibrine emprisonnant les globules rouges(GR), d’où son appellation « thrombus rouge »;
– la fibrinolyse processus, permettant la destruction des caillots, ou la limitation de leur extension.
Hémostase primaire
L’hémostase primaire est l’ensemble des mécanismes physiologiques qui concourent à la formation du clou plaquettaire et donc à l’arrêt du saignement. Il comprend trois étapes essentielles :
Le temps vasculaire
La première réaction de l’organisme mise en place est une vasoconstriction localisée. Le spasme vasculaire diminue le diamètre du vaisseau et peut, soit arrêter l’hémorragie, soit réduire le flux sanguin au niveau du vaisseau blessé. Cela modifie les conditions hémodynamiques et favorise le processus d’hémostase permettant aux réactions suivantes d’être pleinement efficaces.
L’adhésion plaquettaire
Les plaquettes sanguines adhèrent à la structure sous endothéliale mise à nue par la brèche vasculaire. Une première couche monocellulaire de plaquettes se constitue. Les plaquettes adhérentes s’activent et recrutent d’autres plaquettes circulantes.
L’agrégation plaquettaire
Les plaquettes recrutées se fixent aux plaquettes qui adhèrent au sousendothélium. Les GP IIbIIIa de surface, lors de l’activation plaquettaire subissent une modification conformationnelle qui leur permet de fixer le fibrinogène en présence de calcium. L’agrégation plaquettaire se fait ainsi grâce au fibrinogène qui établit des ponts entre les plaquettes, créant un premier thrombus fragile (agrégation réversible). Grâce à la libération des enzymes et du contenu granulaire des plaquettes, le caillot se solidifie (agrégation irréversible), constituant le thrombus blanc.
La coagulation
La coagulation est étroitement liée à l’hémostase primaire et intervient pour consolider le thrombus blanc formé à la fin de l’hémostase primaire, par la formation de caillots de fibrine. Elle fait intervenir et interagir de nombreux facteurs procoagulants et anticoagulants. Cette réaction en chaîne est connue sous le nom de « cascade de la coagulation ». La thrombine (ou Facteur II activé, FIIa) en est la protéine centrale, qui transforme le fibrinogène en fibrine [100]. Ce qui contribue à la formation d’un caillot stable et résistant. Ces différents facteurs sont tous synthétisés par le foie, à l’exception du facteur VIII et du facteur tissulaire (FT). Parmi eux, certains nécessitent également la présence de vitamine K au cours de leur synthèse pour être actifs, on parle de facteurs vitamine K-dépendants; il s’agit des facteurs II, VII, IX, X, ainsi que la protéine C (PC) et son cofacteur la protéine S (PS) [92].
La prothrombinoformation
L’initiation de la coagulation se fait majoritairement par la voie extrinséque mais peut se faire par la voie intrinséque. Cette étape conduit à la formation d’un complexe enzymatique constitué par l’association du facteur Va et Xa.
➤ Voie extrinséque
La coagulation débute quand le facteur tissulaire (FT) est libéré à la surface des cellules lésées et se lie au facteur VII (FVII) pour l’activer. Il y a alors formation du complexe (FVIIa-FT) qui va activer directement le facteur X (FX) en facteur Xa
➤ Voie intrinséque
Des facteurs de contact (facteur XI, facteur XII, kallicréine et kininogéne de haut poids moléculaire KHPM) ainsi que d’autres facteurs (facteur IX, facteur VIII, phospholipides de la membrane plaquettaire, calcium) interviennent dans la voie intrinséque. . Le facteur XIIa active le facteur XI (FXI) en facteur XIa lequel active le facteur IX qui devient le facteur IXa. Le facteur IXa va activer le facteur X en Xa à l’aide du facteur VIIIa. Ces deux voies principales se réunissent en une voie comune dont l’étape ultime est la génèration de l’enzyme clé de la coagulation : la thrombine capable de transformer le fibrinogène en caillot stable de fibrine.
|
Table des matières
INTRODUCTION
I.Généralités
II. Physiologie de l’hémostase
II.1. Hémostase primaire
II.1.1. Le temps vasculaire
II.1.2. L’adhésion plaquettaire
II.1.3. L’agrégation plaquettaire
II.2. La coagulation
II.2.1. La prothrombinoformation
II.2.2. La thrombinoformation
II.2.3. La fibrinoformation
II.2.4. La régulation de la coagulation
II.3. La fibrinolyse
III. Physiopathologie et épidèmiologie de la maladie thrombotique
III.1. La thrombose veineuse
III.1.1. Epidémiologie de la thrombose veineuse
III.1.2. Physiopathologie de la thrombose veineuse
III.2. La thrombose artérielle
III.2.1. Epidémiologie de la thrombose artérielle
III.2.2. Physiopathologie de la thrombose artérielle
IV. Facteurs étiologiques
IV.1. Facteurs de risques permanents
IV.1.1. Age
IV.1.2. Thrombophilies constitutionnelles
IV.1.3. Obésité
IV.1.4. Tabagisme
IV.1.5. Affections médicales chroniques
IV.1.6. Groupes sanguins
IV.2. Facteurs de risques transitoires
IV.2.1. Causes liées à la chirurgie
IV.2.2. Affections médicales aiguës
IV.2.3. Causes obstétricales
IV.2.4. Contraception orale et traitement hormonal substitutif
IV.2.5. Immobilisation
CONCLUSION
