Soutenance mémoire
Ovogénèse
Déroulement de l’ovogénèse
Il s’agit de la production des cellules sexuelles féminines qui sont appelés gamètes féminins. Il y a plusieurs stades et c’est un phénomène qui est discontinu depuis la vie fœtale jusqu’à la ménopause.
Au départ il y a les ovogonies, à 2n chromosomes, qui subissent une succession de mitoses, c’est la phase de multiplication.
A partir du 7 ème mois de grossesse les ovogonies subissent le débutde la méiose I et s’arrêtent au stade diplotène de la prophase I c’est l’ovocyte I.
A la puberté, et jusqu’à la ménopause, lors du cycle menstruel féminin un ovocyte I par cycle pourra terminer sa première division de méiose (en réponse au pic de LH).
Le début de la méiose II permet d’obtenir l’ovocyte IIà n chromosome qui sera en métaphase II avec l’essentiel du cytoplasme et le 1 er globule polaire qui contient le matériel génétique excédentaire.
Il deviendra ovule qu’après la fécondation avec la pénétration du spermatozoïde qui déclenchera la reprise de la méiose.
Médicaments divers
Le médicament sulfasalazine Salazopiryne, utilisé en rhumatologie dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde ou en gastroentérologie pour traiter la rectocolite hémorragique ou la maladie de Crohn, altère la qualité et la quantité du sperme.
Les antihypertenseurs de type diurétique épargneur potassique tel que le spironolactone Aldactone°
diminuent la libido.
Les hypocholestérolémiants : atorvastatine Tahor°, fénofibrate Lipanthyl°, diminuent la libido également.
Les anti-acides, type antihistaminiques H2, cimétidine Tagamet° et le traitement de la goutte colchicine° en traitement prolongé altèrent la spermatogénèse.
Antécédents chirurgicaux
La varicocèle est une pathologie où on retrouve unedilatation de la veine le plus souvent causé par un dysfonctionnement des valves situées dans les veines. Elle n’entraine le plus souvent aucune manifestation, il peut y avoir cependant quelques douleurs au scrotum, une augmentation du volume du testicule atteint, des tiraillements, une pesanteur. C’est une pathologie bénigne le plus souvent.
Elle peut être responsable d’une anomalie de la fertilité masculine car les spermatozoïdes peuvent être moins nombreux et moins mobiles. Le traitementde la varicocèle peut résoudre quelques fois le problème.
La cryptorchidie est une pathologie où il a l’absence uni ou bilatérale des testicules dans les bourses.
Les sondages à répétition peuvent être la source d’infection.
L’adénomectomie (opération de l’adénome de la prostate) peut être responsable d’une éjaculation rétrograde ; c’est-à-dire une éjaculation dans la vessie et non dans le méat urinaire.
Facteurs professionnels
Dans certaines professions il y a plus ou moins de risque d’altérer la spermatogénèse en étant exposé à différents agents.
Agents physiques
Les radiations (ionisantes ou non) sont mis en cause dans les troubles de la fertilité, notamment avec les micro-ondes.
La température élevée notamment dans les métiers dela sidérurgie, et de la céramique est mise en cause.
PRESENTATION DE L’AMP
Historique
Les techniques d’AMP ont été élaborées pour permettre à des femmes qui avaient des atteintes tubaires avec obstruction des 2 trompes alors que le reste des fonctions masculines et féminines étaient normales.
Fin du 18 ème siècle, la première insémination artificielle intraconjugale a lieu en Ecosse.
Début du 19 ème siècle elle a lieu en France.
Dans les années 70 la congélation du sperme a lieu en France dans des Centres d’Etude et de Conservation des œufs et du sperme humain (CECOS).
En 1978 le 1 er enfant issu de Fécondation In Vitro (FIV) est né en Grande-Bretagne et s’appelleLouise Brown.
En 1982 naissance d’Amandine 1 er bébé français né après FIV.
En 1992 l’Intra Cytoplasmique Sperm Injection ICSI révolutionne l’infertilité masculine.
En 1994 naissance d’Audrey 1 er bébé français né après FIV ICSI.
Vu le développement et l’ampleur de l’AMP, la nécessité d’établir une Loi de la Bioéthique en France fut nécessaire en 1994. Cette loi permet de définir l’AMP comme étant des « pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryon et l’inséminationartificielle ainsi que toutes techniques d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel ». Elles permettent l’accès à cestechniques aux couples homme et femme vivants, en âge de procréer. Elles ont été révisées le 7 juillet 2011 et cette définition a changé « L’assistance médicale à la procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons etl’insémination artificielle » Article L2141-1.
AMP en France
En France 15 à 20% des couples consultent un service d’AMP, tous ne sont pas stériles car les 2/3 réussiront à concevoir naturellement ou avec une prise en charge médicale. Ces 30 dernièresannées ces chiffres ont augmentés et l’âge plus tardif de la 1 ère grossesse en France en est la principale raison.
En France selon l’INSEE 2,5% des naissances le sontsuite à l’AMP.
Il existe différentes causes d’infertilité. On parle d’infertilité en cas d’absence de capacité à engendrer une dépendance et cette infertilité n’estpas définitive.
On parle de stérilité quand il y a une incapacité définitive à concevoir un enfant.
La possibilité d’avoir accès à ces techniques est très encadrée et les futurs parents doivent effectuerplusieurs démarches, qui seront développées par la suite.
Présentation du service d’AMP du CHU de Rouen
Lors de mon stage hospitalier de 5ème année de pharmacie j’ai pu intégrer le service d’AMP du CHU de Rouen avec le DR Clavier pour voir les différentes étapes du traitement pour les IA( Insémination Artificielle ) et les FIV, le suivi échographique et j’ai pu assister, dans le laboratoire de biologie de la reproduction, à la préparation des ovocytes après ponction et à l’injection des spermatozoïdes dans les ovocytes.
Cela fut très intéressant et impressionnant.
Ce service d’AMP est ouvert depuis Novembre 1989.
Il effectue en moyenne 350 FIV par an programmées et toutes confondues ( FIV conventionnelle et ICSI ) avec un taux de réussite en fonction des protocoles de l’ordre de 25 à 35% de grossesses.
Il effectue aussi 150 à 200 IA par an avec un taux de réussite avec des taux de grossesses de 15 à 20 %.
Ce service comprend des Gynécologues, gynéco-obstétriciens, endocrinologues spécialisés en médecine de la reproduction qui assurent les consultations, font les diagnostics et induisent les traitements. Certains d’entre eux font aussi des actes d’AMP (IA, ponction ovocytaire, replacement embryonnaire)
Ils sont secondés par les sages-femmes qui transmettent aux patientes la conduite à tenir et les éventuels changements de doses à administrer vis-à-vis des traitements utilisés, des échographies et prises de sang nécessaires lors du suivi de la croissance folliculaire, et par les biologistes qui se chargent de préparer les ovocytes et les spermatozoïdes afin de réaliser les FIV et les IA.
Toutes ces équipes travaillent main dans la main afin de donner le meilleur travail possible.
DEMARCHES ET EXAMENS
Démarches administratives
Pour pouvoir avoir accès à ces techniques il faut remplir certains critères :
– Pouvoir justifier de son identité ( carte nationaled’identité , passeport ou carte de séjour )
– Signature du consentement d’AMP
– Information de l’équipe qui conserve les embryons de toute modification de la vie familiale.
Il y a, une fois l’administratif traité, plusieursexamens à effectuer que ce soit pour l’homme ou la femme afin de vérifier que le traitement puisse se faire dans les meilleures conditions.
Les gonadotrophines
Celles-ci stimulent directement les ovaires pour obtenir en une quinzaine de jours selon la réponse de chacune la maturation des follicules et le nombre désiré. En fonction des protocoles et techniques utilisés il faut être prudent car ces traitements peuvent donner lieu à plusieurs follicules matures, ce que l’on recherche en FIV mais non en insémination car cela augmente le risque de grossesse multiple et de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO).
Il en existe plusieurs spécialités :
• Ménopur° →activité FSH et HCG
• Fostimon° →FSH purifiée
• Gonal-F° →FSH recombinante α
• Puregon° →FSH recombinante β
• Luveris° →LH recombinante
En utilisant un mélange FSH et LH extraite d’urine de femmes ménopausées, il existait un risque d’allergie et l’activité biologique n’était pas reproductible d’où la nécessité de produire la FSH et LH par génie génétique excluant tout risque d’allergieet l’activité biologique est toujours identique.
Lors de ces traitements il est très important de bien le doser pour s’assurer de la croissance du ou des follicules, d’où l’importance d’un monitorage et dusuivi régulier du taux sanguin d’œstradiol pouréviter tout risque de SHO ou d’ovulation spontanée.
Indications
– Anovulation d’origine hypothalamo-hypophysaire
– Dysovulation
– Stimulation folliculaire chez les femmes entreprenant une superovulation dans le cadre de l’AMP
Contre-indications
– Hypersensibilité
– Cancer gynécologique
– Tumeur hypothalamo-hypophysaire
– Antécédent thromboembolique
– Saignement gynécologique d’origine inconnue
Effets secondaires
– Grossesses multiples
– Hyperstimulation ovarienne →d’où l’importance du suivi échographique et des prises de sang lors de ces traitements
– Fausses couches spontanées
– Douleurs au point d’injection
– Céphalées
– Kystes ovariens
– Accidents thromboemboliques veineux
Ces traitements et techniques sont choisis en fonction de plusieurs critères :
Equipe médicale
Contexte clinique
Type de gonadotrophine utilisée
Stimulation choisie
Il n’existe pas de protocole standard, il est choisi en fonction Etiologie
Aspect échographique des ovaires et stimulation
Age de la patiente
Les gonadotrophines s’utilisent par voie parentérale, SC le plus souvent.
Toutes sont sur la liste I des médicaments et remboursées à 100% par la sécurité sociale.
Leur prescription est réservée aux spécialistes : gynécologues, obstétriciens ou endocrinologues prévue dans l’AMM.
Ce sont des médicaments à surveillance particulière(échographique et dosage d’œstradiol).
La ménotropine ou hMG ( Ménopur° )
Elle est obtenue à partir d’urine de femmes ménopausées. C’est la seule à avoir une activité LH et FSH 75 UI de chaque par flacon (SC ou IM).
Il faut reconstituer la solution à l’aide d’un flacon de poudre et de solvant.
Il faut faire attention car les aiguilles et les seringues ne sont pas fournies, il faut donc faire attention lors de la délivrance. Après la reconstitution il faut injecter le produit immédiatement. On peut dissoudre jusqu’à 3 flacons de poudre dans 1 ml de solvant pour éviter l’injection d’un volume trop important.
Conservation du produit non reconstitué à une température ≤25°C.
La dose administrée varie de 75 à 150 UI, par jour et est ajustée individuellement en fonction de la réponse ovarienne et peut aller jusqu’à 300UI par jour.
Déroulement d’une FIV ICSI après stimulation ovarienne
A J0 il y a recueil des ovocytes grâce à la ponction de ces derniers qui sont mis ensuite dans un milieu adéquat.
Ce geste est effectué au bloc opératoire. Les ovocytes sont mis en contact avec une enzyme la hyaluronidase pour éliminer les cellules du cumulusqui entourent l’ovocyte. Simultanément, du côté de l’homme, un recueil de sperme est effectué. Ce sperme peut cependant provenir de ponction testiculaire, épididymaire ou d’une congélation, et il sera donc préparé pour être utilisé.
S’il s’agit d’une FIV conventionnelle les gamètes sont mis en contact dans une boite de Pétri, les ovocytes sont mis en présence de nombreux spermatozoïdes mobiles dont un seul va habituellement féconder l’ovocyte, il va d’abord devoir traverser la zone pellucide ZP, atteindre la surface de l’ovocyte et pénétrer dedans.
S’il s’agit d’une FIV ICSI un seul spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte à l’aide d’une micropipette ; un microscope équipé d’une excellente optique et un manipulateur qualifié sont nécessaires. Seul un ovocyte mature peut être fécondé. Pour celail doit se trouver en métaphase II de la division cellulaire et se caractérise par la présence du 1 er globule polaire GP dans l’espace périvitellin c’est-àdire entre la surface de la zone pellucide.
L’ovocyte totalement immature se trouve en prophaseI de la division cellulaire et présente en grand noyau appelé vésicule germinale. Et l’ovocyte en cours de maturation se trouve en stade intermédiaire de la méiose, il n’y a plus de vésicule germinale mais le 1 er globule polaire n’est pas encore apparu.
Cette maturation de l’ovocyte se fait dans l’ovaire en réponse à l’hCG injecté lors du« déclenchement » de l’ovulation.
DISCUSSION
L’intérêt de cette présente étude est d’établir s’il existe une différence significative entre le traitement Ménopur° (FSH d’origine urinaire) et r-FSH (FSH d’origine recombinante). Pour ce faire l’étude de plusieurs paramètres a été nécessaire. En effet il faut prendre l’aspect quantitatif avec les nombre d’ovocytes obtenus et l’aspect qualitatif avec les pourcentages de maturité des ovocytes en fonction de différents critères : traitement utilisé, protocoles, âge, rang de la tentative et doses de gonadotrophines injectées.
Il existe une étude où ces traitements sont comparés en fonction des taux de grossesses (Al-Inany HG et coll.,2009), cette étude faisait intervenir beaucoup de paramètres (critères masculins, taux de grossesses, taux de naissances) ce qui était compliqué à évaluer. Cette étude concluait que « HPHMG devait être préféré à r-FSH chez les femmes qui font appel à la reproduction assistée, en particulier si la FIV est la méthode utilisée ».
Dans un premier temps l’analyse quantitative va être faite en étudiant et en comparant le nombre d’ovocytes obtenus en fonction des différents paramètres. De nombreuses études effectuées ces dernières années (Franco et coll.,2000), (Frydman et coll.,2000), (Selman et coll.,2002) et (Van Wely et coll.,2011), ont montré que les patientes sous r-FSH avaient plus d’ovocytes que celles du groupe Ménopur°, résultats que l’on retrouve à travers notre étude (8 pour Ménopur° ;11,7 pour r-FSH) et quel que soit les groupes ou sous-groupes.
Celui-ci est significatif dans plusieurs cas : global, sous-groupe PLL et dans la tranche d’âge 30-35 ans (p=0.05).
Dans un second temps l’analyse qualitative va suivre en étudiant le pourcentage de maturité des ovocytes obtenus en fonction de différents paramètres. De nombreuses études effectuées ces dernières années (Franco et coll.,2000), (Selman etcoll.,2002), (Cheon et coll.,2004) montrent qu’en terme de maturité ovocytaire il n’existe pas de différence significative, résultat que l’on retrouve aussi dans cette étude.
Au vu des différents résultats il nous est possible maintenant de conclure en disant qu’il y a plus d’ovocytes dans le groupe de patientes utilisant les FSH d’origine recombinante que ceux d’origine humaine, mais en terme de maturité et de qualité d’ovocytes, il n’existe pas de différence significative entre ces deux traitements. « Les auteurs de l’étude (Van Wely et coll.,2011) concluent que les gonadotrophines FSH, qu’elles soient recombinantes ou urinaires, ont une efficacité et des effets secondaires cliniques identiques »
Ce que l’on retrouve également dans cette étude.
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Table des matières
INTRODUCTION
1 ère PARTIE
I / PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL REPRODUCTEUR FEMININ
1- Physiologie
1.1 Physiologie et axe gonadotrope féminin
1.2 Cycle hormonal féminin
1.3 Ovogénèse
1.3.1 Déroulement de l’ovogénèse
1.3.2Maturité de l’ovocyte
2- Situations pathologiques et étiologies de la stérilité
2.1Pathologies endocriniennes
2.1.1 Aménorrhées d’origine haute
2.1.2 Aménorrhées d’origine basse
2.2 Pathologie d’origine mécanique
2.3 Autres étiologies
3- Facteurs de mauvais pronostics
II / PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL REPRODUCTEUR MASCULIN
1- Physiologie de l’appareil reproducteur masculin
2- Etiologies d’infertilité chez l’homme
2.1 Facteurs médicamenteux et chirurgicaux
2.2 Facteurs professionnels
2.3 Facteurs environnementaux
2.4 Antécédents personnels
3- Anomalie du sperme
3.1 Altération du nombre de spermatozoïdes
3.2 Altération de la mobilité des spermatozoïdes
3.3 Altération de la forme des spermatozoïdes
3.4 Altération de la vitalité des spermatozoïdes
2 ème PARTIE
I / PRESENTATION DE L’AMP
1- Historique
2- AMP en France
3- Présentation du service d’AMP du CHU de Rouen
II / DEMARCHES ET EXAMENS
1- Démarches administratives
2- Examens à effectuer chez la femme
3- Examens à effectuer chez l’homme
4- Examens communs
5- Cadre réglementaire et prise en charge
III / TECHNIQUES ET TRAITEMENTS UTILISES EN AMP
1- Techniques utilisées
1.1 Insémination artificielle intra-utérine
1.2 Fécondation In Vitro conventionnelle
1.3 FIV ICSI
2- Traitements
2.1 Analogue de la GnRH
2.1.1 Agoniste de la GnRH
2.1.2 Antagoniste de la GnRH
2.2 Gonadotrophines
2.2.1 Indications
2.2.2 Contre-indications
2.2.3 Effets secondaires
2.3 Hormone chorionique gonadotrophine hCG
2.3.1 Indications
2.3.2 Contre-indications
2.3.3 Effets secondaires
3- Protocoles utilisés
3.1 Protocole Long agoniste Lutéal
3.2 Protocole agoniste Long
3.3 Protocole Court antagoniste
3.4 Protocole Court agoniste folliculaire
4- Déroulement d’une FIV ICSI
4.1 J0
4.2 J1
4.3 J2
4.4 J14
3 ème PARTIE
I/ PRESENTATION DE L’ETUDE
1- But de l’étude
2- Critères d’inclusion
3- Critères d’exclusion
4- Méthode utilisée
II/ PRESENTATION DES RESULTATS
1- Aspect quantitatif
2- Aspect qualitatif
DISCUSSION
