Physiologie de l’appareil cochléo-vestibulaire

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Epidémiologie

Parmi les otites, la plus importante et la plus fréquente est l’otite moyenne (OM). On estime que 5 millions d’OMA sont traitées par an. L’otite moyenne peut toucher toute la population mais, elle touche avec la plus grande fréquence les enfants entre 6 mois et 2 ans. Elle est observée dans 90% des enfants moins de 5 ans. .
C’est une affection fréquente du nourrisson et de l’enfant à Abidjan, puisqu’elle représente environ 15 % des motifs de consultation.

Physiopathologie

C’est une infection de l’oreille moyenne impliquant le tympan, la chambre tympanique et la trompe d’Eustache. Elle est causée par une bactérie ou un virus, et est souvent associée à un rhume ou à une allergie s aisonnière. Il se produit un blocage de la Tuba auditiva qui facilite la prolifération des bactéries ou des virus dans l’oreille moyenne.
Les otites surviennent habituellement lorsque la tuba auditiva se bloque. Ce blocage emprisonne les sécrétions dans l’oreille moyenne la rendant ainsi vulnérable à l’infection. Ce qui explique la fréquence de l’otite chez les enfants en raison de la forme et la position de leur tuba auditiva qui est béante et se positionne de façon horizontale. Le blocage augmente aussi la pression derrière le tympan et cause la douleur.
Suite à un rhume ou à une infection, l’inflammation de la trompe d’Eustache peut causer un blocage. C’est souvent une bactérieou un virus qui est responsable des infections de l’oreille. Certaines allergies peuvent aussi causer une inflammation de la trompe d’Eustache. Dans d’autres cas, les végétations adénoïdes deviennent enflées et peuvent bloquer les trompes d’Eustache. Tout ce qui diminue l’aération de l’oreille moyenne favorise une otite comme dans le cas d’une hypersécrétion de la muqueuse respiratoire dans les fosses nasales quand elle est agressée par des microbes ou des particules de tabac.

Diagnostic positif 

Type de description : OTITE MOYENNE AIGUE (OMA)

Diagnostic clinique

a) Signes généraux
On observe dans 50 à 70% des cas une fièvre qui oscille entre 38,5 à 40°c.
Le plus souvent c’est une symptomatologie extra-auriculaire qui attire l’attention des parents, du médecin : anorexie récente, irritabilité, insomnie. Il existe dans certain cas des tableaux cliniques qui peuvent être évocateurs :
Une otite avec une conjonctivite peut orienter vers une étiologie à Haemophilus influenzae dans 15% des cas; une otite avec hyperthermie peut orienter vers une étiologie à pneumocoque dans 50% des cas.
b) Signes fonctionnels
Le symptôme majeur d’une otite est la douleur (Otod ynie) pulsatile, d’apparition brutale et irradie le plus souvent sur toute la tête. Elle se manifeste chez les nourrissons et les enfants par des pleurs, des cris et une irritabilité. Des troubles digestifs (diarrhée, vomissement) peuvent aussi semanifester.
. On observe également une baisse de l’acuité audivet. Il peut y avoir une otorrhée (un écoulement de sécrétion jaunâtre pare lconduit auditif), ce qui témoigne une perforation du tympan et ça entraîne un soulage ment de la douleur.
c) Signes physiques
Le diagnostic d’une otite impose un apprentissage à l’otoscopie. C’est l’un des examens le plus difficile à réaliser et à interpréter. Normalement, le tympan est gris rosé avec la manche du marteau blanc nacré et le triangle lumineux.
Figure 15 : Tympan gauche normal (montrant la longue apophyse du marteau)
Source : http://www.esculape.com/fmc/oma.html
On distingue plusieurs stades d’otite qui se diffèrent par leurs aspects otoscopiques :
OMA congestive :
Qui se présente comme un tympan rosé ou rouge vif veca disparition du triangle lumineux mais les reliefs ossiculaires sont encore visibles.
Figure 16 : otite congestive
Source : http://www.fr.wikipédia.org/wiki/otite
OMA suppurée ou collectée:
Qui se présente comme un tympan rouge violacé bombéavec disparition du triangle lumineux et du relief ossiculaire.
Figure 17 : otite suppurée ou collectée
Source : http://www.fr.wikipédia.org/wiki/otite
OMA perforée :
Qui se présente comme un tympan rouge et bombé avecune petite perforation punctiforme qui laisse sourd des gouttelettes de pus.
Figure 18 : otite perforée
Source : http://www.fr.wikipédia.org/wiki/otite

Diagnostic bactériologique

Il repose sur l’examen du pus de l’otorrhée qui est dans 25 à 30% des cas revient stérile. Les principaux germes responsables sont :
Haemophilus influenzae dans 40% des otites (dont 40% sont sécrétrices de betalactamase) ; Pneumocoque dans 30% des cas (qui présente des souches de sensibilité diminuée à la pénicilline) ;
Moraxella catarrhalis dans 10 à 15% des cas (produc teur de betalactamase dans 85% des cas).

Diagnostic différentiel

L’OMA est à différencier de :
Otite séreuse: il existe un épanchement rétrotympanique sans signe d’infection aiguë de l’oreille moyenne.
La Myringite aiguë : le tympan est inflammatoire, recouvert de phlyctènes dont le contenu est translucide ou hémorragique. Par ailleurs, elles peuvent être associées à une authentique OMA suppurée.
Otite externe : il s’agit d’une infection des tissus de recouvrement du conduit auditif externe. L’otalgie est très intense, exacerbée par le moindre attouchement du pavillon de l’oreille.

Formes cliniques

Selon l’âge : Chez le nourrisson l’OMA est souvent bilatérale et ne se traduit que par une atteint de l’état général.
L’OMA récidivante : elle doit faire rechercher des facteurs favorisants : tabagisme passif, crèche, carence martiale, reflux gastro- œsophagien, allergie, primordiale par éradication de ces facteurs. L’otite moyenne chronique réchauffée :est une otite chronique qui devient douloureuse avec fièvre, c’est-à-dire qui devient brutalement aigue.
Les otites barotraumatiques : elle est une otite majoritairement d’été, puisqu’elle est déclenchée par le train et l’avionet les différences de pression que ces moyens de transport engendrent.

Les affections associées les plus fréquents à l’otite 

Le mauvais état bucco-dentaire

Les caries dentaires sont devenues un problème important (troisième fléau en matière de santé selon l’O.M.S.). La carie est en ffet plus fréquente dans les pays développés, que dans les pays en voie de développement. Par contre les parodontopathies sont elles plus fréquentes dans les pays sous développés, ou à revenu par habitant plus faible.
De manière générale, les hommes présentent des lésions carieuses plus étendues, plus profondes que les femmes. Il est demême pour les dépôts de tartre qui sont plus importants chez les hommes que chez les femmes, sans distinction d’âges. La morbidité carieuse est plus forte dans le sexe féminin (42,7%) contre 31,1 % dans le sexe masculin.
Elles engendrent des complications telles que les migrations microbiennes dans la sphère ORL (à savoir les angines, les Rhinosinusites, les otites…).

La rhinopharyngite

La rhinopharyngite est une affection très fréquente chez l’enfant. Elle correspond à une inflammation de l’étage supérieurdu pharynx.
Les virus, sont les principaux responsables des rhinopharyngites : plus de 200 virus sont ainsi répertoriés comme pouvant provoque une rhinopharyngite.
Elle se manifeste par :
Une fièvre : Elle débute le plus souvent par une augmentation de la température,
Un écoulement nasal : il est parfois purulent et alterne avec une obstruction nasale rendant cette sensation de nez bouché. L’écoulement nasal est d’abord translucide puis devient plus épais en s’infectant.
Des éternuements et enfin une toux,
Des vomissements ou diarrhée sont parfois constatés
La rhinopharyngite est une maladie le plus souvent bénigne. Elle cesse en général entre 7 et 10 jours.
Certaines complications peuvent apparaître au décours d’une rhinopharyngite :
Otite, laryngite, sinusite, bronchite.

L’hypertrophie des amygdales palatines

L’hypertrophie bilatérale des amygdales palatines peut être aiguë ou chronique. L’hypertrophie chronique des amygdales palatines est de plus en plus fréquente et touche habituellement des enfants de moins de cinq ans qui ne font pas par ailleurs beaucoup d’angines.
L’étiopathogénie de l’hypertrophie amygdalienne n’est pas claire. Les deux hypothèses les plus en vogue actuellement sont l’efet délétère de la pollution et un état inflammatoire des voies aériennes supérieuresEn. cas de retentissement sur la ventilation, en particulier lors du sommeil, et d’autres complications comme l’otite, le traitement dans les formes aiguës est la cortico thérapie et dans les formes chroniques l’amygdalectomie. À noter que cette inte rvention n’a aucune conséquence immuno-allergique, même chez les très jeunes enfants.

Traitements

Buts

Soulager le malade Eradiquer l’infection Prévenir la récidive

Moyens médicamenteux

Antibiotiques

L’antibiotique choisi devrait couvrir les germes pathogènes les plus fréquents. Le pouvoir de diffusion au niveau du site infectieux est également un facteur important.
Le premier antibiotique de choix est représenté parl’AMOXICILLINE parce qu’il diffuse très bien dans l’oreille moyenne, à l a dose de 50mg/kg/jour en trois dose, 80mg/kg/j chez les enfants à risque d’infecti on pneumococcique résistant à la pénicilline.
Le deuxième choix : la CEFUROXIME AXETIL à raison de 30mg/kg/j en deux prises ; AMOXICILLINE ACIDE CLAVULANIQUE 30 à 40mg/kg/j en trois prises. Pour ceux qui sont allergiques à la pénicilline : CLARITHROMYCINE 15mg/kg/jour en 2 prises, AZITHROMYCINE 10mg/kg/jour en 1 prise.

Corticoïdes et Anti-inflammatoire Non Stéroïdien (AINS)

Car l’inflammation est la première ennemie de la sphère ORL.

Aspirine et paracétamol

Ils sont utilisés systématiquement pour traiter lafièvre et les douleurs.

Antihistaminiques et décongestionnants.

Si du liquide persiste plusieurs semaines dans l’oreille moyenne, les antihistaminiques et les décongestionnants peuvent aider à l’évacuer et à en réduire la production.

Soins locaux

Les lavages de nez au sérum physiologique, le mouchage avec ou sans utilisation d’une mouchette, les anesthésiques locaux dans le conduit auditif externe représentent les soins locaux les plus efficaces.

Paracentèse

Une paracentèse est pratiquée en cas d’échec du traitement antibiotique évalué à la 48 ème ou 72ème Heure nécessitant une aspiration pour examen bactériologique et un antibiogramme spécialement s’il s’agit d’un pneumocoque résistant.

Adénoïdectomie et amygdalectomie

C’est-à-dire ablation des végétations adénoïdes hypertrophiées et obstructives.

La pose d’aérateurs trans-tympaniques (ATT)

Qui a pour but de pallier la dysfonction tubaire en permettant une ventilation normale et prolongée de l’oreille moyenne.

Indications

La majorité des OMA guérissant spontanément, l’antibiothérapie permet de réduire la durée des symptômes et surtout le taux des complications. Les OMA au stade collecté ne justifient le plus souvent que d’une antibiothérapie par voie orale.
L’émergence de souches de plus en plus résistantespose cependant, en particulier chez l’enfant âgé de moins de 18 mois, des difficultés thérapeutiques (Haemophilus influenzae sécréteur de bêtalactamase,mais surtout PSDP).
Les recommandations de la dernière conférence de consensus de Lyon en 1996 sont les suivantes:
– pour un enfant présentant des facteurs de risque du PSDP, il est conseillé d’utiliser en première intention l’association Amoxicilline-acide Clavulanique (Augmentin*, Ciblor*), ou des céphalosporines de 2eou 3e génération par voie orale type Céfuroxime axétil, cefpodoxime proxétil.
– chez l’enfant de plus de 2 ans, on pourra proposer l’utilisation de céphalosporines de 1re génération, d’Amoxicilline,d’Amoxicilline + acide Clavulanique, d’érythromycine sulfisoxazole, de cotrimoxazole.
– lorsque est évoqué un Haemophilus influenzae (syndrome otite-conjonctivite), on peut proposer l’association amoxicilline-acide clavulanique ou des céphalosporines de 2e ou 3e génération, et également cotrimoxazole. Chez l’enfant de moins de 3 mois, l’antibiothérapie sera guidée arp un prélèvement bactériologique.
– en cas d’échec d’une antibiothérapie probabiliste, tout particulièrement chez le jeune enfant (de moins de 18 mois), on aura recours à une paracentèse avec prélèvement bactériologique. L’antibiothérapie sera modifiée ou non en fonctionde l’évolution et des résultats microbiologiques. En cas de complications, de signes généraux importants ou d’altération de l’état général, on optera d’emblée pour une antibiothérapie par voie parentérale, avec céphalosporines de 3e génération (Ceftriaxone, céfotaxime).
Autres traitements médicaux : Traitements antalgiques et antipyrétiques :
– on utilisera essentiellement du paracétamol et del’aspirine, souvent donnés en alternance.
– l’intérêt des anti-inflammatoires est encore discuté, leur efficacité n’étant pas démontrée.
– les gouttes auriculaires antalgiques peuvent être utilisées, notamment dans les otites congestives.
Désinfection rhino-pharyngée : des lavages répétésdes fosses nasales au sérum physiologiques ou à l’eau de mer stérilisée isotonique (Stérimar*, Physiomer*) ou accompagnés de solutions antiseptiques type Prorhinel* seront prescrits afin d’éviter la stagnation des sécrétions au niveau des fosses asalesn et du cavum.
Paracentèse
Elle est indiquer en cas de :
– persistance de la fièvre malgré un traitement antipyrétique bien conduit.
– otite hyperalgique résistant au traitement antalgique.
– échec de l’antibiothérapie probabiliste (Indications à visée bactériologique)
– en cas de présence de complications (mastoïdite, paralysie faciale, labyrinthite, méningite…).
– enfant âgé de moins de 3 mois.
– enfant immunodéprimé.
Traitement préventif :
Ils sont indiqués en cas des OMA récidivantes.
Traitements des facteurs environnementaux :
– l’arrêt du tabagisme familial est conseillé.
– l’éviction de la crèche paraît également souhaitable dans certaines situations désespérément chroniques et récidivantes.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
A. Rappel
I. embryologie de l’appareil cochléo-vestibulaire
II. anatomie de l’appareil cochléo-vestibulaire
1. Oreille externe
2. Oreille moyenne
3. Oreille interne
III. Histologie de l’appareil cochléo-vestibulaire
IV. Physiologie de l’appareil cochléo-vestibulaire
B. L’OTITE
1. Epidémiologie
2. Physiopathologie
3. Diagnostics
4. Les affections associées les plus fréquents à l’otite
5. Traitements
6. Evolutions et pronostics
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
A. Matériels et méthodes
B. Résultats
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
REFERENCES

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