Soutenance mémoire
Définitions des concepts
Référence :C’est l’ensemble des dispositions prises pour permettre le transfert d’un malade d’un échelon inférieur à un échelon supérieur ayant plus de compétence pour lui assurer une meilleure prise en charge et cela sans notion d’urgence [chatpfe.com].
Evacuation : c’est la référence avec une notion d’urgence. Le processus d’évacuation passe par les étapes suivantes :
– La préparation de l’urgence par le centre qui réfère (utilisation de la fiche de référence/évacuation, information de la patiente et ses parents, abord veineux) ;
– L’acheminement de la patiente (véhicule médicalisé, accompagné d’un agent et soins médicaux en cours de transport) ;
– La réception de la patiente à la maternité de référence.
Contre-référence: C’est le processus mis en place pour assurer la retro information d’un centre de santé ayant reçu un malade pour des soins plus spécifiques vers le centre de santé ayant adressé le malade. La fiche de retro information doit évoquer : la genèse du transfert, le diagnostic retenu, les soins reçus et la suite du traitement et les recommandations par rapport aux insuffisances révélées lors de la prise en charge au niveau de la structure périphérique.
Evacuation obstétricale: C’est le transfert d’une patiente d’une structure sanitaire à une autre plus spécialisée nécessitant une prise en charge gynécoobstétricale d’urgence. L’évacuation concerne une parturiente en travail évacuée en urgence ou non en travail mais pour une complication grave nécessitant une hospitalisation. SAGO (Dakar 1998).
Urgences obstétricales : Ce sont les pathologies développées au cours du premier, deuxième, troisième trimestres de la grossesse, de l’accouchement et des suites de couches (jusqu’au 42ème jour après l’accouchement) dont la prise en charge ne saurait souffrir de retard sans compromettre le pronostic vital de la femme.
Le circuit de la référence/évacuation
Par rapport à l’organisation et le fonctionnement du système ; le circuit de la patiente évacuée est organisé de sorte qu’à l’appel des structures périphériques (CSCom et structures privées), l’ambulance fait le déplacement pour aller chercher la patiente qui sera admise au CSRéf. Après examen et évaluation du tableau clinique, un diagnostic est posé et une prise en charge décidée en fonction des capacités du CSRéf. Les cas qui nécessitent un tableau technique plus élevé que le niveau du CSRéf sont évacués pour la continuité des soins au niveau d’un CHU. Pour les patientes évacuées des CSCom de la commune, les frais de déplacement de l’ambulance sont couverts par la caisse de solidarité. Les supports qui accompagnent la patiente sont :
– La copie du partogramme,
– La fiche de référence/évacuation,
– Le carnet ou la fiche de suivi de grossesse.
Pour la liaison entre les différentes structures sanitaires les moyens de transports et de communication utilisés sont : deux (2) ambulances médicalisées, et un (1) téléphone portable tous en bon état fonctionnel. Ces moyens n’ont pas fait défaut durant la période d’étude. Les organes de gestion du système de référence/évacuation sont composés d’un comité composé des représentants des ASACO, du CSRéf, de la mairie et de la FELASCOM. Le rôle de chaque organe dans la gestion du système est classé comme suit :
– Le président assure la coordination des activités (FELASCOM) ;
– Le trésorier assure la collection des cotisations et quote-part et le compte rendu financier ;
– Le commissaire aux comptes assure le contrôle des tâches ;
– Le secrétaire à l’information assure la diffusion de l’information.
Le suivi et le monitorage du système est organisé par le comité et sanctionné par une réunion trimestrielle, le nombre de réunion de monitorage réalisé pendant la période d’étude est de deux (2).
Physiologie de l’accouchement
Les urgences obstétricales ont un pronostic tant maternel que fœtal réservé. La plupart des accidents sont dus à une méconnaissance du mécanisme physiologique de l’accouchement, au retard d’évacuation, à la mauvaise surveillance de la grossesse et à la non-utilisation du partogramme. Ces urgences obstétricales sont représentées essentiellement par les dystocies, les souffrances fœtales aiguës, les hémorragies, l’hypertension artérielle et ses complications. « L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir du terme théorique de 6 mois (28 semaines d’aménorrhées) ». Si l’expulsion de l’œuf se fait avant le terme de 6 mois, on parle d’avortement. L’accouchement prématuré se produit entre la 28ème et la 37ème semaine d’aménorrhées révolues. S’il se produit entre la 37ème et la 42ème semaine, il est dit à terme [10]. L’accouchement est eutocique par la seule influence des phénomènes naturels conduisant à l’expulsion de l’enfant par voie basse. L’accouchement dystocique est celui qui entraine des difficultés ou de l’impossibilité d’accouchement par la voie basse. Celles-ci peuvent concerner la mère (bassin, dynamique utérine), le fœtus (position, présentation, volume) ou ses annexes. Pour passer de la cavité pelvienne à la vulve, le mobile fœtal doit progresser à travers le canal pelvigénital, sous l’influence d’une force active (les contractions utérines) qui entrainera une dilatation progressive du col. L’accouchement comporte ainsi deux phénomènes [10].
Le travail d’accouchement
Le travail est précédé par l’expulsion du bouchon muqueux, il est marqué par l’apparition des contractions utérines régulières, rythmées, intenses et la fréquence augmente au fur et à mesure avec une modification du col (raccourcissement et dilatation). Les contractions utérines sont involontaires, intermittentes, rythmées, progressives dans leur durée, leur fréquence et leur intensité, elles sont totales et douloureuses. L’administration d’un antispasmodique ou d’un bêtamimétique arrêtera les contractions d’un faux travail. L’accouchement est divisé en trois périodes :
1 ère période : c’est l’effacement et la dilatation du col, elle commence au début du travail jusqu’à la dilatation complète du col (10cm). Elle dure 7 à 10heures chez la primipare et 3 à 6heures chez la multipare.
2 ème période : c’est l’expulsion, elle va de la dilatation complète du col jusqu’à la naissance. Dans l’intérêt du fœtus l’expulsion ne doit pas dépasser 15 à 20 min pour la multipare et 20 à 30 min pour la primipare. [10].
3 ème période : c’est la délivrance, elle va de la naissance de l’enfant à la sortie du placenta. La surveillance active du travail d’accouchement permet de :
réduire la durée du travail,
corriger certaines anomalies mineures dès leur apparition,
contrôler de façon constante la vitalité fœtale,
déterminer les pronostics :
a) Pronostic mécanique : il est basé sur l’étude du bassin et du volume fœtal. Il faut aussi identifier la présentation et sa variété de position. L’échographie sera d’un recours appréciable.
b) Pronostic dynamique : il est basé sur l’appréciation des contractions utérines, de la dilatation et de l’effacement du col, l’ampliation du segment inférieur, l’appréciation de l’état de la poche des eaux et la progression du mobile fœtal.
c) Pronostic fœtal : la vitalité fœtale sera appréciée à l’aide d’un stéthoscope obstétrical, d’un appareil à effet Doppler ou d’un cardiotocographe.Les éléments de surveillance clinique du travail seront recueillis au terme des examens obstétricaux pratiqués à intervalles réguliers par la même personne sur un partogramme. Le partogramme est un outil de travail qui permet la surveillance de l’accouchement du début jusqu’à la fin. L’obstétricien « aux mains nues » selon Delecour et Thoulon a l’attitude de la surveillance du travail par l’étude de 5 éléments Classiques [11].
les contractions utérines,
les modifications du col : Le col doit être mou dilatable de longueur inférieur à 1,5cm. Son effacement s’apprécie par le doigt qui ne distingue plus la saillie cervicale, mais l’ensemble du dôme régulier du segment inférieur centré par un orifice.
L’état de la poche des eaux et du liquide amniotique : La poche des eaux a un rôle dynamique, sa rupture entraine un accroissement des contractions utérines mais crée le risque d’infection. Le liquide amniotique est clair ou lactescent normalement. Il peut devenir teinté jaunâtre, verdâtre après émission du méconium par le fœtus. Si la présence du méconium n’est pas toujours la traduction d’une souffrance fœtale, elle est un signe d’alarme et conduit à une surveillance plus rigoureuse de la vitalité fœtale [12].
L’évolution de la présentation : L’engagement de la présentation est précédé de son orientation dans un des diamètres obliques du détroit supérieur et de son amoindrissement. La présentation est engagée quand son plus grand diamètre a franchi l’aire du détroit supérieur. Dans la présentation céphalique, il s’agit du plan passant par les deux bosses pariétales. Au toucher vaginal la présentation céphalique est dite engagée lorsqu’on ne peut pas introduire un ou deux doigts dans le vagin, entre le plan coccy-sacré et la partie la plus déclive de la présentation : c’est le signe de FARABEUF [10].
L’état du fœtus : Les bruits du cœur fœtal sont bien audibles en dehors des contractions utérines, le rythme normal se situe entre 120 et 160 battements par minute. La souffrance fœtale est suspectée en cas de modification des bruits du cœur en fréquence. A ces éléments il convient d’ajouter un sixième paramètre de surveillance : l’état général de la parturiente ; l’examen physique précisera le pouls, la tension artérielle, la température et la tolérance aux contractions utérines; il faut veiller au confort de la femme et calmer son anxiété.
Les dystocies d’origine fœtale
– La disproportion fœto-pelvienne : L’excès du volume fœtal est une dystocie dangereuse car elle peut passer souvent inaperçue. Il faut y penser en cas d’antécédent de gros fœtus une hauteur utérine excessive avec fœtus unique sans hydramnios. Selon Delecour une hauteur utérine supérieur à 36cm, un périmètre ombilical supérieur à 106mm correspond dans 95% des cas à des enfants de plus de 4000g à défaut d’échographie. La disproportion fœto-pelvienne est une indication de césarienne.
– Les présentations dystociques : La présentation du sommet est la plus eutocique, celles dystociques sont représentées par :
La présentation du siège : elle représente un trouble de l’accommodation du contenu (fœtus) au contenant (utérus). L’accouchement du siège est classiquement dystocique, ce qui explique le taux élevé des césariennes : 11 à 12% selon Delecour, 18% au centre Foch [11]. Il s’agit donc d’un accouchement à haut risque et doit se faire en milieu équipé car si le pronostic maternel est bon, le pronostic fœtal est incertain.
La présentation de la face : c’est la présentation de la tête défléchie. L’accouchement de la face a un risque et son diagnostic peut se confondre avec la présentation du siège. Elle peut évoluer vers la présentation du front, contrairement aux variétés postérieures, celles-ci sont très dystociques, l’enclavement de la face sous l’effet des contractions utérines où l’occiput et le cou s’engagent en même temps au détroit supérieur peut provoquer une rupture utérine. Le pronostic maternel est bon mais le pronostic fœtal est réservé.
La présentation du front : c’est une présentation intermédiaire entre celles dusommet et de la face. Elle constitue une présentation dystocique par excellence et elle doit bénéficier toujours d’une césarienne. Elle est la plus dystocique des présentations céphaliques.
La présentation transversale ou présentation de l’épaule : elle doit être diagnostiquée précocement car elle peut évoluer vers une épaule négligée avec souvent le risque de rupture utérine. Elle est une indication de césarienne absolue.
La procidence du cordon
C’est un accident de la rupture de la poche des eaux. C’est la chute du cordon en avant de la présentation. Elle constitue le plus grave des déplacements du cordon par le danger qu’il fait courir au fœtus [10]. Si c’est un cordon battant l’extraction du fœtus doit se faire le plus rapidement possible en sachant que le cordon non battant ne signifie pas obligatoirement la mort du fœtus
La rupture utérine
La rupture utérine est une solution de continuité non chirurgicale au niveau de la paroi utérine, elle peut être complète ou incomplète et peut intéresser tous les segments de l’utérus. C’est l’urgence obstétricale la plus grave, elle est devenue rare sinon exceptionnelle dans les pays développés ou industrialisés qui disposent des bonnes techniques de surveillance du travail d’accouchement. Dans les pays en développement et dans les pays africains en particulier elle est encore d’actualité du fait de l’insuffisance d’infrastructures socio sanitaires, d’insuffisance de personnel qualifié et/ou mal reparti et l’insuffisance de matériel de surveillance du travail d’accouchement. La rupture utérine peut survenir au cours de la grossesse ou pendant le travail. Nous avons les ruptures liées aux fautes thérapeutiques ou ruptures provoquées : utilisation inadéquate des ocytociques, manœuvres obstétricales et les ruptures spontanées survenant sur utérus mal formé, tumoral ou cicatriciel. La désunion d’une cicatrice utérine en cours du travail est l’un des facteurs étiologiques les plus fréquents en Europe. Toute rupture utérine reconnue doit être opérée mais la chirurgie est à elle seule insuffisante et doit être complétée par la correction du choc hypovolémique et par l’antibioprophylaxie. Les ruptures utérines sont opérées par voie abdominale, ce qui permet d’apprécier l’étendue des lésions et de choisir la modalité de l’intervention. Les indications de l’hystérectomie sont : rupture importante compliquée de lésions de voisinage irrégulière et étendue accompagnée de lésions vasculaires ; rupture datant de plus de 6 heures même lorsqu’elle est moins grave. L’hystérectomie doit être autant que possible interannexielle (ovaire et trompe laissés en place), cette opération conservatrice dont les avantages sont considérables chez la jeune femme, ne doit pas être faite à tout prix dans les délabrements importants.
L’hématome retro-placentaire : HRP
Ce système réalise un décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI) alors que le fœtus est encore dans l’utérus. C’est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail, caractérisé anatomiquement par un hématome situé entre le placenta et la paroi utérine ; cet état hémorragique peut aller du simple éclatement d’un infarctus à la surface du placenta jusqu’aux raptus hémorragiques atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser [10]. Elle constitue une urgence obstétricale. La cause de l’HRP n’est pas connue avec précision ; cliniquement considéré comme une complication de la toxémie gravidique, on insiste actuellement sur le rôle d’une carence en acide folique dans la genèse de l’hématome rétroplacentaire. Nous distinguons diverses formes cliniques de l’HRP :
Les formes avec hémorragies externes abondantes qui prêtent à confusion avec le placenta prævia ;
Les formes moyennes, dans lesquelles l’état général est moins altéré et le choc est moins marqué ;
Les formes latentes peuvent passer inaperçues, les signes cliniques sont discrets ou absents. Le diagnostic est rétrospectif par la découverte d’une cupule sur la face maternelle du placenta ;
Les formes traumatiques par version par manœuvre externe ou par accident le plus souvent de la voie publique. L’HRP peut se compliquer de troubles de la coagulation, d’hémorragie incoercible redoutable par elle-même et par l’aggravation du choc hypovolémique qu’elle entraine. Elle peut se compliquer aussi de nécrose corticale du rein : sur le plan hémodynamique, on assiste à une forte coagulation, localisée dans la zone utéroplacentaire. Il y a libération de thromboplastine ovulaire qui va entrainer une défibrination vasculaire. Celle-ci va provoquer une vasoconstriction artériolaire, puis l’ischémie et la nécrose. C’est une complication qui survient dans les suites de couches. Elle est exceptionnelle mais mortelle (par anurie), les lésions de nécroses glomérulaires étant définitives. La conduite à tenir devant l’HRP est de :
Rompre les membranes pour accélérer l’évacuation utérine par un accouchement rapide,
Lutter contre le choc hypovolémique par une réanimation bien conduite,
Effectuer une césarienne pour sauver la mère et le fœtus s’il est encore vivant. L’hystérectomie d’hémostase trouve actuellement de rares indications en cas d’hémorragie incoercible après l’échec des méthodes habituelles d’hémostase
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
GENERALITES
METHODOLOGIE
RESULTATS
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
FICHE D’ENQUETE
FICHE SIGNALITIQUE
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