PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR

E t u d e  P r a t i q u e

HYPOTHESE DE TRAVAIL

Les parturientes d’autrefois ont totalement intégré le caractère inévitable et rédempteur des douleurs du travail obstétrical. La douleur de l’accouchement est identifiée et décrite comme l’un des plus sévère voire insupportable.En plus de l’expérience difficile que vit la mère, la douleur obstétricale ressentie entre le début du travail et le post partum immédiat, retentit sur la progression du travail et le bien être fœtal.Sujet toujours d’actualité, l’analgésie obstétricale occupe une place importante dans la prise en charge des parturientes admises en salle de naissance au niveau des maternités. L’analgésie péridurale reste une technique de choix, qui présente un meilleur compromis efficacité /sécurité, permettant aux parturientes de vivre plus sereinement la naissance.
En Algérie le taux brut de natalité selon l’agence nationale des statistiques en l’année 2014 et 2015, est respectivement de 25,9 ‰ et 26,0‰, d’où l’intérêt de la mise en place d’un programme de diffusion de protocoles et d’introduction de l’analgésie péridurale au niveau des différents centres hospitaliers de gynécologie et d’obstétrique.Dans les établissements hospitaliers d’Oran l’analgésie péridurale est peu pratiquée voire inexistante, et cela est dû à la difficulté d’introduction et de généralisation de cette technique qui bute sur plusieurs problèmes :

•  Le nombre très élevé des accouchements.
•  La mauvaise répartition ainsi que le manque d’organisation des équipes de médecins anesthésistes-réanimateurs au sein des Unités hospitalières.
•  Le désintérêt, le manque d’adhésion, les réticences parfois injustifiées de certains obstétriciens et sages-femmes par rapport à la technique.
•  La difficulté de programmation de l’analgésie péridurale, vu l’absence de la consultation d’anesthésie du troisième trimestre, et l’arrivée en urgence des parturientes à un stade avancé du travail obstétrical 24 heure sur 24.
• La méconnaissance des parturientes de la possibilité de bénéficier de cette technique, l’absence de sensibilisation, d’information suffisante et rassurante pour elles à bénéficier d’une analgésie péridurale, d’où le manque de préparation à ce type d’analgésie.
•  Les conditions ne sont pas toujours idéales pour mettre en place un protocole et une systématisation de l’analgésie péridurale.

 OBJECTIFS DE L’ETUDE

 Objectif principal 

Evaluer la mise en place d’un protocole d’analgésie péridurale pour accouchement à l’établissement hospitalier spécialisé de gynécologie et d’obstétrique Nouar Fadéla d’Oran.

Objectifs secondaires 

Mesurer la satisfaction maternelle sur le plan Apprécier le vécu de l’accouchement sous analgésie péridurale par les parturientes

BUTS DE l’ETUDE

Promouvoir l’introduction de la péridurale analgésique comme une technique,accessibles à nos parturientes au sein de l’établissement hospitalier spécialisé et la généraliser à d’autres centres hospitaliers.Promouvoir les bases pédagogiques de pratique, de réalisation et de surveillance pour les praticiens et résidents en spécialité d’anesthésie réanimation.

PATIENTES ET METHODOLOGIE

Type d’enquête 

Une étude descriptive mono centrique observationnelle est réalisée au niveau de l’Etablissement Hospitalier Spécialisé (EHS) de gynéco- obstétrique Nouar Fadéla d’Oran, s’étalant sur une durée de deux années et demie allant du mois de Mai 2014 au mois de Novembre 2016.

Population d’étude et nombre de sujets nécessaires 

Le nombre de sujets (parturientes) nécessaires pour atteindre les objectifs assignés à cette étude, est calculé à partir de l’intervalle de confiance autour d’une proportion.La formule ainsi adaptée fait intervenir les paramètres suivants :p : Est la prévalence estimée de la technique d’analgésie péridurale = 12% avec l’équation p + q = 1 d’où q = 1- p = 88%

Critères d’éligibilité :

Critères d’inclusion :
Toutes les parturientes quel que soit leur gestité et leur parité, suivies ou non pour leur grossesse au niveau du service de gynécologie et d’obstétrique, admises pour accouchement par voie basse tous les jours 24h sur 24h.
Critères d’exclusion :
Feront pas partie de l’étude, les parturientes admises dans les délais avec les

•  Antécédents de pathologie neurologique évolutive
• Troubles de l’hémostase évolutifs et ou non corrigés avant le travail
• Traitement anticoagulant en cours si la fenêtre thérapeutique est impossible ou non programmée
• Infection au point de ponction lombaire en raison du risque de contamination percutanée
• Infection systémique documentée avec fièvre≥ 38,5 C° en raison du risque de colonisation du cathéter de péridurale et d’abcès périmédullaire
• Hémodynamique maternelle instable (état de choc, saignement brutal,décompensation d’une pathologie cardiaque)
  Critères de non inclusion :
  Le refus des parturientes, après que celles-ci aient reçu une information claire, et qui ne doit pas être transgressé.
  Critères de participation et consentement :
  – Acceptabilité sur proposition du médecin
  – Sur demande de la parturiente

Critères de jugement 

La Satisfaction maternelle est jugée sur la présence simultanée de :
-Diminution significative de l’échelle visuelle analogique, une valeur  30 mm témoigne d’une analgésie péridurale efficace.
– Retentissement maternel de l’analgésie péridurale : le bloc moteur, le retentissement hémodynamique et les effets adverses
– Usage de manœuvres instrumentales (forceps)
– Le succès de la technique
– Retentissement néonatal de l’analgésie péridurale apprécié par l’existence de modifications du RCF et la notation par le score d’Apgar àune minute et à cinq minute de vie

Table des matières

Dédicaces
Remerciements
Table des matières
Abréviations
Liste des tableaux
Liste des figures
 INTRODUCTION
 DONNEES DE LA LITTERATURE
1. DEFINITION DE LA DOULEUR
2. PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR
2.1. Différents types de douleurs
2.1.1. Classification selon le mécanisme physiopathologique
2.1.2. Classification selon l’évolution
2.2. Composantes de la douleur
2.2.1. Composante comportementale
2.2.2. Composante sensori-discriminative
2.2.3. Composante affectivo-émotionnelle
2.2.4. Composante cognitive
2.3. Mécanismes de la douleur
2.3.1. Les nocicepteurs
2.3.2. Le relai spinal
2.3.2.1. Les neurones de la corne dorsale
2.3.2.1.1. Les inter neurones
2.3.2.1.2. Les neurones proprio spinaux
2.3.2.1.3. Les neurones de projection
2.3.2.2. Les neuromédiateurs spinaux
2.3.3. Les structures supraspinales
2.3.3.1. Les voies ascendantes
2.3.3.2. Les centres supraspinaux
2.3.4. Mécanismes du contrôle de la douleur
2.3.4.1. Contrôles segmentaires spinaux
2.3.4.2. Contrôles inhibiteurs descendants du tronc cérébral
2.3.4.3. Contrôles facilitateurs descendants
3. EVALUATION DE LA DOULEUR
3.1. Echelles globales ou unidimensionnelles (Echelles d’autoévaluation)
3.1.1. L’échelle visuelle analogique
3.1.2.Échelle numériqueµ
3.1.3. L’échelle verbale simple
3.1.4. Échelle des visages
3.2. Echelles multidimensionnelles
3..1. Mac Gill Pain Questionnary
3.2.2. Questionnaire de douleur de Saint- Antoine (QDSA)
3.2.3. L’échelle corporelle
3.3. Echelles d’hétéro évaluation ou comportementales
3.3.1. Echelle Doloplus
3.3.2. Echelle ALGOPLUS
4. ACCOUCHEMENT ET DOULEUR DU TRAVAIL OBSTETRICAL
4.1. Généralités sur la physiologie du travail obstétrical
4.2. Modes d’entrée en travail
4.2.1. Pré travail
4.2.2. Entrée en travail naturelle
4.2.3. Entrée en travail artificielle
4.2.4. Direction du travail
4.3. Phases de dilatation cervicale
4.4. Douleur du travail obstétrical
4.4.1. Voies de la douleur du travail et de l’accouchement
4.4.2. Conséquences maternelles et fœtales de la douleur
4.4.2.1. Conséquences Maternelles
4.4.2.2. Conséquences Fœtales
4.4.3. Influence de la douleur sur la progression du travail
4.4.3.1. Parité
4.4.3.2. Age maternel
4.4.3.3. Expériences antérieures
4.4.3.4. Anxiété
4.4.3.5. Fatigue
4.4.3.6. Rupture des membranes
4.4.3.7. Poids de naissance
4.4.3.8. Religion
4.5. Méthodes d’évaluation de la douleur obstétricale
4.5.1. Echelle visuelle analogique
4.5.2 Echelle verbale simple
4.5.3. Echelle numérique
5. TECHNIQUES NON PHARMACOLOGIQUES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL OBSTETRICAL
5.1. Hypnose et Sophrologie
5.2. Hydrothérapie
5.3. Neurostimulation électrique transcutanée (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ou TENS)
5.4. Acupuncture
5.5. Préparation à l’accouchement
5.6. Relaxation
5.7. Massage et points gâchette
6. TECHNIQUES PHARMACOLOGIQUES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL OBSTETRICAL
6.1. Analgésie par voie parentérale
6.1.1. Effets indésirables des analgésiques
6.1.2. Morphine et la Péthidine (Dolosal®)
6.1.2.1. Morphine
6.1.2.2. Péthidine
6.1.3. Fentanyl
6.1.4 .Sufentanyl
6.1.5. Rémifentanil
6.1.6. Alfentanil
6.1.7. Nalbuphine (Nubain)
6.2. Analgésie inhalatrice
6.2 .1. Protoxyde d’azote N2O
6.2. 2. Halogénés
6.3. Blocs nerveux périphériques
6.3.1. Bloc paracervical
6.3.2. Bloc des nerfs honteux internes ou bloc pudendal
6.4. Techniques périmédullaires
6.4.1. Rachianalgésie
6.4.2. Peri-rachianalgesie combinée
6.4.3. Analgésie péridurale APD
6.4.3.1. Consultation d’anesthésie
6.4.3.2. Technique de l’analgésie péridurale
6.4.3.2.1. Rappel anatomique
6.4.3.2.2. Indications et Contre-indications de l’analgésie péridurale
6.4.3.2.3. Produits utilisés pour l’analgésie péridurale
6.4.3.2.4. Conséquences de l’analgésie péridurale sur le travail obstétrical
6.4.3.2.5. Conséquences fœtales de l’analgésie péridurale
6.4.3.2.6. Réalisation et conduite de l’analgésie péridurale
6.4.3.2.6.1. Plateau technique
6.4.3.2.6.2. Préparation et monitoring
6.4.3.2.6.3. Position de la parturiente
6.4.3.2.6.4. Moment de la pose de l’analgésie péridurale
6.4.3.2.6.5. Technique de l’APD
6.4.3.2.6.6. Evaluation du bloc sensitif et du bloc moteur
6.4.3.2.6.7. Surveillance maternelle et fœtale6.4.3.2.6.8. Modalités d’induction et d’entretien
6.4.3.2.7. Complications et effets indésirables
6.4.3.2.7. 1. Hypotension artérielle
6.4.3.2.7. 2.Bloc moteur
6.4.3.2.7.3. Brèche duremérienne
6.4.3.2.7.4. Hématome périmédullaire
6.4.3.2.7.5. Abcès péridural
6.4.3.2.7.6. Fièvre
6.4.3.2.7.7. Tremblements et les frissons
6.4.3.2.7.8. Lésions nerveuses
6.4.3.2.7.9. Rétention urinaire
6.4.3.2.7.10. Prurit
6.4.3.2.7.11. Latéralisation de l’analgésie
6.4.3.2.7.12. Injection sous dural
6.4.3.2.7.13. Inefficacité, imperfections et échec
6.4.3.2.7.14. Dorsalgies
6.4.3.3. Conversion de l’analgésie péridurale pour césarienne
6.4.3.4. Acceptabilité maternelle de l’analgésie péridurale
6.4.3.5 .Satisfaction maternelle de l’analgésie péridurale
 ETUDE PRATIQUE
I. Hypothèse de travail
II. Objectifs de l’étude
1. Objectif principal
2. Objectif secondaire
III. Buts de l’étude
IV. Patientes et Méthodologie
1. Type d’enquête
2. Population d’étude et nombre de sujets nécessaire
3. Critères d’éligibilité
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères d’exclusion
3.3. Critères de non inclusion
3.4. Critères de participation et Consentement
4. Critères de jugement
5. Description du protocole
5.1. Technique de lise en place du cathéter de péridurale
5.2. Technique de mise en route de l’analgésie péridurale
6. Fiche de renseignement des variables à étudier dans le plan d’analyse
7. Aspects éthique
8. Déroulement de l’étude
9. Recueil, saisi et enregistrement des données
10. Analyse des données et application des tests statistiques
 Analyse descriptive univariée
 Analyse bivariée
V. Résultats
1. Caractéristiques générales des parturientes
1.1.  Répartition de la population d’étude selon l’âge
1.2. Répartition de la population selon l’indice de masse corporelle (IMC)
1.3.  Répartition de la population selon les antécédents
1.4.  Répartition de la population selon la gestité
1.5. Répartition de la population selon la parité
1.6.  Type de présentations obstétricales
2. Caractéristiques cliniques des parturientes
2.1.  Répartition de la population selon la dilatation cervicale en centimètres
à l’admission en salle d’accouchement avant la mise en place de l’APD
2.2.  Répartition de la population selon l’EVA de référence avant mise en place
de l’APD
3.  Caractéristiques de la mise en route et du déroulement de l’APD
3.1. Niveau de ponction au repérage de l’espace péridural
3.2.Difficulté technique au repérage de l’espace péridural
3.3. Nombre de ponction au repérage de l’espace péridural
3.4. Induction de l’analgésie péridurale
3.5. Délai d’installation de l’analgésie
3.6. Répartition de la population selon le niveau sensitif obtenu
3.7. Entretien de l’analgésie péridurale
3.8.Injection de bolus complémentaires
3.8.1 Réinjection de bolus de Bupovacaine0,125% et de fentanyl 0,5µg ml-1
3.8.2 Réinjection de bolus de lidocaïne 2% à l’explusion
3.9. Quantité totale moyenne de l’anesthésique local
3.10. Episiotomie
3.11. Echec et succès de l’analgésie péridurale
3.12. Conversion en césarienne
3.12.1. Taux de conversion
3.12.2. Répartition selon les indications de conversions en césarienne
3.12.3. Répartition selon le type d’extension de l’APD pour césarienne
4. Caractéristiques du déroulement de l’accouchement
4.4. Durée l’accouchement sous analgésie péridurale
4.2. Durée de la 1 ème phase du travail
4.3. Durée de la 2 ème phase du travail
5. Caractéristiques de l’évaluation de la douleur par l’échelle visuelle analogique
5.1.  Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique avant APD
5.2. Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique sous APD
6. Effets secondaires maternels, complications2
6.1. Bloc sympathique
6.2. Bloc moteur
6.3. Manœuvres instrumentales (Forceps) au cours des accouchements par voie basse
6.4. Autres effets adverses maternels
7.  Evaluation néonatale
7.1. Score d’Apgar à 1 min
7.2. Score d’Apgar à 5 min
7.3. Poids de naissance
7.4. Complications néonatales
8. Répartition de la population selon la connaissance de la technique, l’acceptabilité
et la satisfaction maternelles
8.1.  Répartition de la population selon la connaissance de la technique
8.2.  Répartition de la population selon l’acceptabilité
8.3.  Répartition de la population selon la satisfaction maternelle
VI. Interprétation des résultats
1. Caractéristiques générales des parturientes
1.1. Répartition de la population d’étude selon l’âge
1.2.  Répartition de la population selon l’indice de masse corporelle
1.3.  Répartition de la population d’étude selon les antécédents
1.4.  Répartition de la population selon la gestité
1.5.  Répartition de la population selon la parité
1.6.  Type de présentations obstétricales
2.  Caractéristiques cliniques des parturientes
2.1. Répartition de la population selon la dilatation cervicale en centimètres
à l’admission en salle d’accouchement et à la mise en place de l’APD
2.2.  Répartition de la population selon l’EVA de référence avant mise en place
de l’APD
3.  Caractéristiques de la mise en route et du déroulement de l’APD
3.1.  Niveaux de ponction pour le repérage de l’espace péridural
3.2.  Difficulté technique au repérage de l’espace péridural
3.3.  Nombre de ponction au repérage de l’espace péridural
3.4.  Induction de l’analgésie péridurale32
3.5. Délai d’installation de l’analgésie
3.6.  Répartition de la population selon le niveau sensitif obtenu
3.7.  Entretien de l’analgésie par seringue électrique
3.8.  Injection de bolus supplémentaires
3.8.1 Injections de bolus de bupivacaïne 0,125% et fentanyl 0,5 µg ml-1
3.8.2 Injections de bolus de xylocaïne à l’expulsion
3.9.  Quantité de l’anesthésique local
3.10.  Episiotomie
3.11. Succès et échec de la technique
3.12.  Conversion en césarienne
3.12.1. Taux de conversion en césarienne
3.12.2. Répartition selon les indications de conversion en césarienne
3.12.3. Répartition selon le type d’extension de l’APD pour césarienne
4.  Caractéristiques du déroulement de l’accouchement sous APD
4.1.  Durée de l’accouchement sous analgésie péridurale
4.2.  Durée de la première phase du travail
4.3.  Durée de la deuxième phase du travail
5. Caractéristiques de l’évaluation de la douleur par l’Echelle Visuelle Analogique
5.1.  Caractéristiques de l’évaluation de la douleur par l’EVA avant la pose
de l’APD
5.2. Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique sous APD
6.  Effets adverses maternels liés à la technique
6.1.  Hypotension artérielle par bloc sympathique
6.2.  Bloc moteur
6.3.  Manœuvres instrumentales (forceps) au cours des accouchements par voie basse sous analgésie péridurale
6.4.  Autres effets adverses maternels
7.  Evaluation néonatale
7.1. Score d’Apgar à 1min de vie
7.2.  Score d’Apgar à 5 min de vie
7.3. Poids de naissance
7.4. Complications néonatales
8.  Répartition de la population selon la connaissance de la technique,l’acceptabilité et la satisfaction maternelle
8.1.  Connaissance de la technique de l’APD
8.2.  Acceptabilité de l’analgésie péridurale par les parturientes
8.3.  Satisfaction maternelle
DISCUSSION
1. Caractéristiques générales des parturientes
1.1. Répartition de la population d’étude selon l’âge
1.2.  Répartition de la population selon la parité
2. Caractéristiques cliniques des parturientes
2.1. Répartition de la population selon la dilatation cervicale en centimètres
à l’admission en salle d’accouchement et à la mise en place de l’APD
2.2. Répartition de la population selon l’EVA de référence avant mise en place
de l’APD
3.  Caractéristiques de la mise e route et du déroulement de l’APD
3.1.  Niveaux de ponction pour le repérage de l’espace péridural
3.2.  Induction de l’analgésie péridurale
3.3. Délai d’installation de l’analgésie
3.4.  Répartition de la population selon le niveau sensitif obtenu
3.5.  Entretien continu de l’analgésie péridurale
3.6. Injections de bolus complémentaires de bupivacaïne 0,125%
et fentanyl 0,5 µg/ml
3.7. Conversion de l’accouchement par voie basse à la césarienne au cours du travail…173
3.7.1.  Taux de conversion
3.7.2. Répartition selon les indications de conversion en césarienne
4.  Caractéristiques du déroulement de l’accouchement sous APD
4.1.  Durée de la première phase du travail
4.2.  Durée de la deuxième phase du travail
5. Caractéristiques de l’évaluation de la douleur par l’Echelle Visuelle Analogique
5.1.  Caractéristiques de l’évaluation de la douleur par l’EVA avant la pose de l’APD
5.2.  Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique sous APD
6.  Effets adverses maternels liés à la technique
6.1. Hypotension artérielle par bloc sympathique
6.2.  Bloc moteur
6.3.  Manœuvres instrumentales (forceps) au cours des accouchements par voie
basse sous analgésie péridurale
6.4.  Autres effets adverses maternels
7.  Evaluation néonatale
8.  Répartition de la population selon la connaissance de la technique,l’acceptabilité et la satisfaction maternelle
8.1.  Connaissance de la technique de l’APD
8.2.  Acceptabilité de la technique de l’APD
8. 3.  Satisfaction maternelle de la prise en charge par l’analgésie péridurale durant l’accouchement
 CONCLUSION
 RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES
 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
 ANNEXES
 RESUME

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