Physiologie de la contraction utérine

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Ce qui se passe au niveau du col avant l’accouchement

La tonicité du col constitue un véritable verrou qui maintient le fœtus à l’intérieur de l’utérus gravide jusqu’à terme.
Le col est principalement constitué de tissu conjonctif dont des fibres collagènes (82%) et des fibres accessoires de glycosaminoglicanes, protéoglycanes, glycoprotéines, et, 6% seulement de tissu musculaire poids sec dans la partie basse et 29% de tissu musculaire dans la partie haute.
La modification du col survient quelques jours avant le début du travail par une augmentation :
– de l’activité enzymatique de certaines peptidases du col utérin qui diminuent le collagène, de l’hydratation du col par augmentation de la concentration d’acide hyaluronique.
– importante des glycoprotéines de structure
Toutes ces modifications chimiques du tissu conjonctif sont probablement hormono-dépendantes. La relaxine, les œstrogènes, les sulfates de déhydroépiandrostérones modifient le conjonctif cervical.
Les facteurs nécessaires au déclenchement du travail sont (3) :
-Une augmentation : de la concentration en substrat précurseur de la synthèse en prostaglandines (en particulier l’acide arachidonique au niveau des membranes amnios, chorion, caduque), de la tension intra- utérine, de la perméabilité des membranes aux prostaglandines.
– Une modification du col utérin, de myomètre.
– Une sécrétion de l’ocytocine maternelle.
– Une inversion du rapport œstrogène/ progestérone. Il y a une chute de la progestéronémie et une augmentation régulière dans le plasma de la femme enceinte jusqu’à terme du taux d’œstrogène.

Mécanisme physiologique de la contraction utérine

Les appareils contractiles

Les fibres myométriales sont riches en appareil contractile :
– Les filaments d’actine et de myosine
– Les filaments intermédiaires et corps denses
Chaque cellule myométriale semble capable de s’activer spontanément par dépolarisation lente ou semi-lente de la membrane plasmique. Les filaments d’actine se glissent entre ceux des filaments de myosine et entraînent le raccourcissement du muscle (4).
Les autres cellules qui ne présentent pas de dépolarisation peuvent être activées et se contractent également par l’intermédiaire du système de connexion appelé « Gap junction » assurant le couplage électrique et chimique d’une cellule à l’autre.
Les filaments intermédiaires et corps denses n’ont pas d’action contractile propre mais semblent plutôt jouer un rôle de cytosquelette et de point d’ancrage aux filaments d’actine.
Un trait caractéristique des muscles utérins est le raccourcissement de la cellule qui peut se faire dans toutes les directions grâce à son architecture multi-directionnelle ceci explique la capacité de l’utérus de s’adapter à la configuration du contenu utérin.

Le tissu conjonctif

Le tissu conjonctif joue un rôle de transmission des forces développées par les cellules actives. La lame basale et la membrane plasmique assurent le pont de transmission des forces entre les appareils contractiles, et les fibres collagènes.
La lame basale envoie des fibres vers la membrane plasmique et vers l’espace intercellulaire.

Le mécanisme moléculaire de la contraction utérine

La dépolarisation de la membrane plasmique des cellules myométrales dépend du gradient de concentration de calcium entre le cytoplasme et le compartiment extracellulaire.
Le glissement entre les filaments d’actine et de myosine serait due à l’élévation du calcium libre intracellulaire au-delà 1µM.
L’élévation du calcium intracellulaire résulte :
– de l’entrée du calcium du milieu extracellulaire vers le milieu intracellulaire. Cette entrée résulte de la modification du gradient de concentration du calcium de part et d’autre de la membrane plasmique.
– de la libération du Ca++ intracellulaire par le réticulum sarcoplasmique. Cette libération résulte de la liaison d’un agoniste (vasopressing, alpha 1 adrénergique) à ses récepteurs membranaires plasmiques entraînant la formation d’inisitol triphosphate (IP3), l’activation de la phospholipase C (PLC). Lorsque le phénomène inverse se produit, les muscles utérins se relaxent.

Rôle du système nerveux autonome et des neuromédiateurs

Le système nerveux autonome joue un rôle secondaire dans la fonction de l’utérus. Le système nerveux sympathique dont le neuromédiateur est représenté par la noradrénaline provient du neurone adrénergique. Le corps cellulaire se trouve au niveau des ganglions paracervicaux et l’axone dit court gagne l’utérus. La décharge noradrénalique post-synaptique entraîne la relaxation des muscles lisses utérins. (5)
Les fibres du système nerveux parasympathique dont le neuromédiateur est représenté par l’acétylcholine cheminent par le nerf pelvien et font relais dans les ganglions paracervicaux puis se distribuent à l’utérus. L’action de l’acétylcholine entraîne une contraction des fibres musculaires utérins.
Les neurones adrénergiques sont sensibles aux modifications hormonales stéroïdiennes. Une élévation du taux d’œstrogène entraîne une augmentation du contenu en noradrénaline et une élévation du taux de progestérone produit le résultat contraire.
On n’a pas mis en évidence une modification des neurones cholinérgigues pendant la gestation.

Mécanisme hormonal du travail

Les hormones qui sont mises en jeu au cours de la contraction utérine sont essentiellement : la progestérone, l’œstrogène, les prostaglandines, l’ocytocine, la relaxine.
-La progestérone et l’œstrogène : ces deux hormones n’agissent pas de façon directe dans la contraction utérine. Ils contrôlent la production des sites protéiques au niveau des gènes cellulaires cibles des autres hormones agonistes.
– Les prostoglandines : « l’administration de prostaglandines exogènes peut induire le travail quel que soit le terme » (6). Ce sont des hormones fabriquées par les membranes fœtales, amnios et chorion, la caduque et le myomètre. Toutes les prostaglandines ne sont pas inductrices de travail, certaines entraînent plutôt une relaxation utérine.
– L’ocytocine : C’est une hormone sécrétée par le lobe postérieur de l’hypophyse, elle possède des récepteurs dans l’endomètre et la myomètre. C’est une utérotonique très puissante. Les hormones stéroïdes sembleraient réguler les récepteurs à l’ocytocine dans l’utérus gravide (7), et ces récepteurs sont d’autant plus augmentés brutalement au moment de l’entrée en travail (8).

Histologie de l’utérus en travail

Les quelques notions suivantes nous montrent l’importance des muscles utérins. Quand la parturiente accuse une douleur au cours de la contraction utérine, nous pouvons voir sur le schéma n°1 que l’utérus est constitué par plusieurs couches musculaires lesquels muscles sont d’autant plus riches en fibres contractiles en fin de gestation.
Le myomètre est constitué de trois tuniques musculaires lisses :
-le paléomètre dont une couche longitudinale interne et une couche circulaire externe,
-le néomyomètre : c’est la couche moyenne à disposition plexiforme,
-le périomyomètre avec une couche dont les fibres musculaires sont longitudinaux. Le pourcentage de fibres musculaires au niveau de la région isthmique est environ le double de celui de la région du col mais moitié moindre qu’au niveau du corps utérin.
Les fibres musculaires sont constituées d’appareil contractile dont 80% occupent le volume cellulaire : les filaments d’actine, les filaments de myosine, les filaments intermédiaires et les corps denses.
Ces cellules musculaires lisses renferment un système protéique qui assure la liaison et la transmission de la dépolarisation d’une cellule à l’autre, ce système protéique est appelé « GAP JUNCTION ». Les « GAP JUNCTION » assurent le couplage électrique et chimique entre les cellules, responsable des contractions utérines, régulières et coordonnées qui affectent de façon synchrone l’ensemble des cellules musculaires lisses du myomètre.
De telles notions histo-physiologiques nous sont fondamentales pour donner une idée, une compréhension des notions d’intensité dans l’étude de la tocographie.

Le cardiogramme

Le cardiogramme est l’expression graphique des signaux électriques émis par le cœur fœtal à chaque battement. L’étude de ses données a repris le principe de l’auscultation clinique qui est l’élément essentiel de la surveillance fœtale pendant la grossesse et le travail. Cette méthode a pour but de dépister, par un enregistrement continu de la fréquence cardiaque, une souffrance fœtale.

Appareil

L’appareil utilisé est le même que l’on utilise au cours de l’enregistrement des CU c’est-à-dire le « CARDIOTOCOGRAPHE », ce qui fait que les résultats obtenus sont inscrits sur la même bande de papier gradué sur lequel les résultats de CU sont inscrits mais dont l’abscisse représente le temps, et l’ordonnée cette fois-ci représente les nombres de battements cardiaques fœtaux.

Principe

-Détecter et extraire un signal acceptable pour le comptage automatique des battements cardiaques fœtaux.
-Le signal doit être un signal clair, caractéristique, reproductible et en relation avec la contraction des muscles cardiaques.
Il existe trois façons d’enregistrer le battement cardiaque fœtal, par :
-la PHONOCARDIOGRAPHIE
-l’ULTRASONOGRAPHIE A EFFET DOPPLER -l’ELECTROCARDIOGRAPHIE.

Physiologie cardiaque fœtale

Il existe une multitude d’influences nerveuses et humorales qui agissent sur le cœur fœtal.
Le cardiogramme est une image de la réaction du cœur fœtal sur un nombre important de stimuli. Par le biais des tracés cardiographiques, nous pouvons déterminer de façon relative dans quel état clinique le fœtus se trouve à un moment donné, afin que nous puissions choisir l’attitude obstétricale adéquate pour garantir une santé néonatale optimale.
Dans les conditions physiologiques normales, l’équilibre métabolique du fœtus dépend essentiellement de 2 organes :
-le placenta : à la fois système respiratoire, nutritionnel et endocrinien -la pompe cardiaque et ses régulations complexes.
En l’absence d’une correction respiratoire de l’équilibre acido-basique, tout changement dans l’homéostasie fœtale est conditionné par une adaptation cardio-vasculaire. C’est ainsi que le cœur fœtal réagit différemment selon les contextes.

Méthodes d’enregistrement du R.C.F

Phonocardiographie fœtale

Elle traduit et enregistre ce que l’oreille perçoit à l’auscultation. Le microphone très sensible est placé sur l’abdomen au point où l’auscultation perçoit le mieux les bruits cardiaques, on fixe ensuite à l’aide de la ceinture.

Avantages

Elle ne nécessite pas la rupture des membranes.

Inconvenients

-Elle est gênée par l’agitation maternelle
-L’obésité ou la présence d’hydramnios rend difficile sinon impossible la captation des bruits du cœur.
-Le capteur peut perdre la source sonore car le fœtus est souvent en constant mouvement.
-L’enregistrement est mieux en décubitus dorsal ceci risque d’entraîner un « choc postural » pour la parturiente.
-Si l’intensité sonore est insuffisante, la captation ne peut se faire.
-Les bruits parasites rendent le tracé inintérpretable (bruits cardiaques maternels, bruits intestinaux, frottement du capteur sur la peau…)

L’ultrasonographie à effet doppler

Les faisceaux incidents émis par l’émetteur à ultrason sont réfléchis par le cœur en mouvement, la différence est proportionnelle à la rapidité de mouvement de la surface de réflexion : c’est l’effet Doppler.
Le récepteur des faisceaux réfléchis est placé dans le même émetteur à ultrason. La mise en place du capteur ultrasonore est facile, le capteur est placé au niveau du foyer de bruits cardiaques bien audibles. Lorsque le signal est maximum, on fixe le capteur.

Avantages

-Méthode externe non-invasive valable aussi bien à membranes intactes que rompues -Les résultats sont peu altérés chez les obèses
-Les résultats sont toujours de bonne qualité en cas d’hydramnios et pendant la CU -Les capteurs ne sont pas parasités par les bruits extérieurs

Inconvénients

-L’étude morphologique du signal Doppler ne renseigne en aucune façon sur l’état du fœtus, ce n’est qu’une traduction ultrasonore des bruits cardiaques.

L’électrocardiographie fœtale

Elle peut être INDIRECTE ou DIRECTE

L’électrocardiographie fœtale indirecte

Les électrodes sont placées sur la paroi abdominale maternelle en regard du meilleur signal cardiaque fœtal.
La première électrode est placée sur la zone sus-pubienne La deuxième électrode est placée au fond utérin
La troisième électrode est fixée sur la racine de la cuisse de la parturiente. Et le tout après avoir appliqué dessus de la pâte conductrice.

Avantages

-Une bonne qualité du R.C.F avec un calcul exact des oscillations rapides sans aucune interférence.
-Facilité de mise en place

Inconvénients

-Tout mouvement maternel, tout changement de position fausse le tracé qui devient inintérpretable
-Non utilisable pendant la période d’expulsion

L’électrocardiographie fœtale directe

L’électrode est placée directement au contact de la présentation fœtale par voie cervicale après rupture des membranes ou pendant l’expulsion.
Une autre électrode est en contact avec la mère.

Avantages

L’onde R de l’ECG direct représente le meilleur signal pour la détermination du R.C.F. C’est la méthode idéale pour enregistrer le R.C.F.

Inconvénients

-L’ECG direct ne peut être utilisée qu’après rupture des membranes au-delà de 1cm de la dilatation.
-Elle nécessite un personnel plus entraîné pour sa mise en place.

Le cardiogramme normal

Trois auteurs principaux ont commencé à étudier le RCF pendant le travail et accouchement : CALDEYERO-BARCIA, HON et HAMMACHER.
L’abscisse de donnée représente le temps L’ordonnée représente le battement cardiaque fœtal
Ce que nous allons apporter en rappel ce sont des études qualitatives du tracé se portant sur trois paramètres principaux :
-la fréquence de base
-la variation lente
-la variation rapide

Les erreurs

Remettre en question, telle est une devise que nous jugeons nécessaire et suffisante pour mieux avancer dans ce que nous entre-prendrons. Appliquée dans l’Étude de la tococardiographie, il nous est primordial de connaître les erreurs techniques et les erreurs d’interprétation que nous pourrions rencontrer.

Les erreurs liées à des artefacts techniques

•Les tracés de mauvaise qualité par défaut de captation de signal cardiaque fœtal, le tracé est ininterprétable.
•Les fausses bradycardies par décrochage de l’électrode, le rythme cardiaque fœtal chute brutalement.
•Le phénomène de « JITTER » dû au tremblotement de la plume enregistreuse, lié à un mauvais contacte de l’électrode. Ce phénomène se voit surtout lors de l’enregistrement aux ultrasons et aussi par éléctrocardiographie fœtale directe.
Le JITTER masque les variations des oscillations rapides et empêche l’interprétation d’une diminution des oscillations.

Les mauvaises interprétations du signal

•Confusion entre rythme cardiaque fœtal et rythme cardiaque maternel surtout si le capteur est haut placé en position péri-ombilicale. On peut résoudre ce problème par l’auscultation et la palpation du pouls radial avant la fixation de l’électrode.
•Fausse tachycardie par décompte des deux bruits du cœur. Lorsque la différence entre B1 B2 et B2 B1 est faible, le fréquence mètre peut enregistrer les deux à la fois.
•Les extra-systoles et les grandes arythmies du rythme cardiaque fœtal, très bien perçu à l’oreille, ne sont pas enregistrées par l’appareil. Elles peuvent donner l’aspect de « JITTER » ou de tracé perturbé.
Maintenant, nous allons voir brièvement les indications de la tococardiographie.

Indications de la cardiotocographie

La tococardiographie est indiquée pour apprécier la réaction du cœur fœtal représentée par le cardiogramme au cours de la grossesse normale et les grossesses dites à risque. Elle est indiquée également pour apprécier l’activité utérine représentée par le tocogramme.

La grossesse normale ou apparemment d’évolution normale

Une indication de la tococardiographie au cours de la grossesse normale constitue une pratique de routine et une méthode pour donner une confiance à la gestante par le biais du tococardiogramme qui est un élément objectif tout en lui donnant une explication sur le tracé.

Les grossesses à risque élevé

En obstétrique : . la grande multipare
. âge ³ 35 ans
. l’hydramnios, anamnios, oligoamnios
. travail > 24 heures
. liquide amniotique teinté
. au début du travail, grossesse supposée prolongée
Les pathologies obstétricales :
. grossesse et les maladies systémiques importantes (anémie, diabète, HTA, maladie rénale, maladie cardiaque)
. toxémie
. hémorragie prénatale
. amniotite
. MAP
En chirurgie : la chirurgie utérine antérieure.
Bref, les indications de la cardiotocographie se résume comme suit :
– Mère n’ayant aucun antécédent pathologique au cours de la grossesse
– Mère ayant un antécédent pathologique au cours de la grossesse c’est-à-dire grossesse + affection
– Fœtus supposé fragile : prématurité, faible poids, post-mature.
Pour conclure cette première partie, nous aimerions insister sur une notion physiopathologique de l’état d’acidose fœtal.
La notion d’acidose fœtale serait liée à une hyperproduction d’acide lactique rencontré dans les circonstances suivantes chez la mère :
– les états de mal convulsif
– les exercices musculaires intenses
– un apport d’oxygène insuffisant
– les états de choc
– les hémorragies
– les états d’hypoxie majeure
– les lymphomes
– certaines tumeurs malignes
– les insuffisances hépatiques
– diabétiques traités par biguanides
Devant toutes ces circonstances, il faut toujours envisager un mauvais pronostic en raison de la gravité de la maladie et/ou de l’importance de production périphérique des lactates.
La conséquence de l’acidose chez le fœtus a fait que la connaissance de la physiopathologie est primordiale pour motiver la rapidité du traitement et de l’extraction fœtale à temps.
Les conséquences de l’acidose fœtale sont :
-les atteintes neurologiques : dépression du système nerveux central
-les atteintes cardio-vasculaires : diminution de la contractilité myocardique et vasodilatation périphérique.
Au cours de l’acidose, l’efficacité des catecholamines est diminuée (37).
Les réactions tachycardiques, bradycardiques aperçues sur les tracés cardiotocographiques sont donc des mécanismes d’adaptation cardio-vasculaire fœtale à l’hypoxie et à l’acidose.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR LE TRAVAIL ET LA CARDIOTOCOGRAPHIE
1- RAPPEL SUR LE TRAVAIL
1-1- Définition
1-2- Physiologie de la contraction utérine
1-3- Histologie de l’utérus en travail
1-4- Diagnostic du travail
1-5- Pour plus de rappel
2- LA CARDIOTOCOGRAPHIE
2-1- Principe
2-2- Description de l’appareil
A- Le tocogramme
1- Méthode
1.1. Tocographie externe
1.2. Tocographie interne
1.3. Le papier
2- Les données générales du tocogramme normal
2.1. Définition des paramètres
2.2. Les valeurs numériques de chaque paramètre en Fonction de la dilatation
3- Les tracés tocographiques anormaux et pathologiques
3.1. Définition
3.2. Expression tocographique- clinique- cause-Pronostic et conduite à tenir devant le tocogramme Anormaux
B- Le cardiogramme
1- Appareil
2- Principe
3- Physiologie cardiaque fœtale
4- Méthodes d’enregistrement du rythme cardique fœtale
4-1-Phonocardiographie fœtale
4.3- Eléctrocardiographie fœtale
5- Le cardiogramme normal
5.1. Le niveau du rythme de base
5.2. Le cardiogramme normal
5.3. Les variations de la fréquence de base
C- Les indications de la cardiotocographie
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
1- Le recrutement des patientes
a- Lieu
b- Date
c- Modes
2- Sélections des dossiers des patientes
3- Méthodologies
4- Analyse statistique
5- Résultat du recrutement
5-1- Age
5-2- La gestité- la parité
5-3- Age de la grossesse
5-4- Caractéristiques des parturientes retenues pour l’étude
5-5- Durée d’expulsion
5-6- Résultats de l’évaluation des paramètres retenus
6- Relevés des facteurs compromettants
6-1- Tracés normaux et APGAR< 7
6-2- Ces facteurs sont-ils retrouvés dans les tracés normaux avec APGAR>7
6-3- Tracés pathologiques et APGAR>7
6-4- Tracés pathologiques : délai écoulé entre l’heure d’enregistrement des tracés et la fin de l’expulsion du fœtus dans l’ APGAR>7
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE ET DISCUSSION
1- Les caractéristiques des parturientes retenues pour l’étude
1-1- Age
1-2- Parité
1-3- Age de la grossesse
1-4- Antécédents et motifs d’admission
1-5- Durée d’expulsion
2- Sur le plan épidémiologique
3- Les tracés normaux
3-1- Aperçu général
4- Les tracés anormaux
4-1- Aperçu général
5- Les tracés pathologiques
5-1- Aperçu général
5-2- Les facteurs contribuant au bon état clinique fœtal malgré la présence des tracés pathologiques
5-3- Evaluation de la valeur diagnostique des tracés perturbés
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet