PHENOMENE DE RAYNAUD

Réponse vasculaire cutanée à l’exposition au froid

      De nombreuses études ont montré que les sujets atteints d’un phénomène de Raynaud primaire ou secondaire présentaient un flux sanguin digital plus faible par rapport à des groupes témoins même dans un environnement thermoneutre. En réponse à un refroidissement local des doigts, ces patients présentaient une sensibilité plus accrue au froid, avec des réductions sévères et prolongées du flux sanguin des doigts. Le flux sanguin digital comprend, à la fois, le flux sanguin nutritionnel et le flux à travers les AAVs. Chez les sujets témoins, le flux total et des AAVs étaient réduits dans un environnement frais par rapport à un environnement chaud, mais le flux capillaire nutritionnel n’était pas affecté et restait constant. En revanche, les flux nutritionnel, des AAVs et total étaient tous significativement réduits chez les sujets ayant un phénomène de Raynaud dans les mêmes conditions thermiques. [15] De plus, la diminution du flux sanguin nutritionnel était plus marqué chez les patients atteints de sclérodermie systémique, en comparaison avec les sujets ayant une maladie de Raynaud. [40] A des températures relativement chaudes, le diamètre des capillaires des deux groupes était similaire. Lorsque la température locale a été progressivement réduite, les artères digitales de ces derniers se sont comportées, initialement de manière similaire avec une légère constriction. Cependant, les artères digitales des sujets atteints de phénomène de Raynaud ont montré une sensibilité dramatique au froid, à une température de 19°C environ, aboutissant à un vasospasme des artères digitales. Les témoins, quant à eux, n’ont présenté qu’une légère vasoconstriction en réponse au froid, même lorsque la température locale avait été réduite à 14°C. Fait, intéressant, le vasospasme au froid local des artères digitales se produit sur une plage de températures induisant une fermeture des AAVs observée chez le groupe témoin. [59]

Facteurs vasoactifs dérivés de l’endothélium

     L’endothélium a la faculté de former et de libérer des facteurs paracrines modulant l’état de contraction-relaxation du muscle lisse vasculaire. Les facteurs relaxants connus actuellement sont l’oxyde nitrique (NO) formé à partir de la L-arginine, et la prostacycline. Les agents contractants sont des peptides regroupés sous le nom d’endothélines, l’angiotensine II, le thromboxane A2 et un radical libre de l’oxygène, l’anion superoxyde. Le NO est synthétisé de façon continue et sa libération accroît en réponse à une augmentation du flux intravasculaire (vasodilatation flux-dépendante). Le NO et la prostacycline agissent également de façon synergique pour inhiber l’adhésion et l’agrégation plaquettaire, contribuant ainsi à la fonction anti- thrombotique de l’endothélium. De plus, le NO inhibe la libération de noradrénaline des terminaisons nerveuses. Dans le système artériel, les facteurs relaxants prédominent, à l’inverse de ce qui est observé dans le système veineux. I1 est alors possible qu’un défaut congénital ou acquis des cellules endothéliales des artères des patients porteurs d’un phénomène de Raynaud entraîne soit une diminution de synthèse des facteurs relaxants, soit une production et/ou une libération exagérée de facteurs contractants. L’endothéline 1 (ET-1) est un peptide compose de 21 acides aminés et de deux ponts disulfures intracaténaires. Dans la famille des endothélines, il a été rapidement démontré que seule I’ET-1 était libérée par l’endothélium vasculaire et qu’il était le plus puissant vasoconstricteur isolé jusqu’ à présent. L’immunoréactivité de I’ET-1 est présente dans le plasma humain pour des concentrations basales de l’ordre de 5 pmol/L, suggérant une sécrétion basale physiologique.

Eviter les médicaments vasoconstricteurs

     Il convient de conseiller aux patients d’éviter, si possible, la consommation de médicaments susceptibles d’aggraver les vasospasmes. C’est le cas notamment de certains médicaments, en vente libre, pour la décongestion nasale contenant des agents vasoconstricteurs tels que la phénylephrine et la pseudoéphédrine. Certains médicaments antimigraineux contenant de l’ergotamine et de la caféine, les récepteurs de la sérotonine, les pilules amaigrissantes ainsi que les herbes contenant de l’éphédra devront également être évités. Le rôle déclenchant ou aggravant des bétabloquants au cours du phénomène de Raynaud n’est plus à démontrer. Cependant, certaines études viennent contredire cette thèse. Coffman et al. ne notaient aucun changement significatif dans le nombre de crises vasospastiques chez 16 patients traités par propranolol ou métoprolol versus placebo. [15] De plus, d’autres études suggèrent l’amélioration du flux sanguin par les bétabloquants sélectifs tel que le métoprolol. [26] Ce dernier, combiné aux inhibiteurs calciques, améliorerait significativement les symptômes du phénomène de Raynaud. [17] Ainsi le phénomène de Raynaud ne constituerait pas une contre-indication absolue à l’utilisation des bétabloquants sélectifs. Un traitement oestrogénique sans opposition a été associé au phénomène de Raynaud chez les femmes ménopausées, contrairement au traitement substitutif combiné avec des progestatifs. Ce dernier est donc à privilégier

Les aspects cliniques

     La durée d’évolution du phénomène de Raynaud chez nos patients était de 6,97 ans ± 7,10 avec un minimum de 2 mois et un maximum de 23 ans. De Angelis et al. avait retrouvé une durée d’évolution de 8.1 ans ± 6,4. [18] Les antécédents personnels des patients étaient essentiellement d’ordre gynécologique. Ces derniers n’avaient pas d’implication directe avec le phénomène de Raynaud. On notait également la notion d’une toxidermie de type DRESS au Diltiazem chez une patiente suivie pour une immunodépression par le VIH. Cependant nous n’avons noté aucun cas d’antécédent familial de phénomène de Raynaud. Tous nos patients rapportaient une notion de douleur des extrémités avec un changement de couleur au contact du froid. La phase asphyxique était retrouvée dans 100% des cas, décrite comme un blanchissement de la couleur de la peau au contact du froid associé à une perte de la sensibilité suivie d’une sensation de brûlure ou de picotements. La phase cyanotique avec des doigts qui devenaient bleus ou violets a été rapportée par 12 patients soit 40% des cas. La phase rouge, quant à elle, n’a été retrouvée que chez 4 patients soit 13,33% des cas. Une étude américaine menée à Baltimore par Gelber et al. consistait à évaluer les comorbidités associées au phénomène de Raynaud dans la population générale Afroaméricaine. Ils avaient relevé l’existence d’une sensibilité au froid avec un changement de couleur des extrémités qui devenaient blanches ou bleues chez 286 participants soit 12.2% de leur échantillon. [27] Il n’existe, à notre connaissance, aucune étude décrivant les différentes phases du phénomène de Raynaud chez des sujets de phototype foncé en Afrique Subsaharienne. Toutefois, quelques cas de phénomène de Raynaud ont été rapportés de manière isolée. Agbor et al. avaient rapporté le cas d’une agricultrice camerounaise âgée de 43 ans présentant une pâleur et des ulcérations nécrotiques digitales. Celle- ci avait des antécédents de douleurs des extrémités au contact du froid mais sans changement de couleur. [2] Oguntana et al. avait décrit un cas similaire chez une nigériane de 45 ans chez qui il avait retrouvé une notion de pâleur et de douleurs digitales déclenchées par le froid. [47] Nyantumbu et al. s’étaient intéressés au phénomène de Raynaud d’origine vibratoire chez des mineurs Sud-africains et dont la population d’étude était de phototype clair et foncé. Ces derniers rapportaient une notion de pâleur ou de blanchissement des doigts avec une sensation de picotement et d’engourdissement. [46] Les crises vasospastiques étaient déclenchées par le froid chez tous nos patients. Par ailleurs certaines émotions telles que le stress ou la colère provoquaient ces crises chez 8 patients soit 26,67% des cas. Le phénomène de Raynaud peut toucher toutes les extrémités, celles-ci étant riches en anastomoses artério-veineuses. Dans notre étude, les doigts étaient concernés dans plus de 93% des cas suivis de l’atteinte des orteils dans plus de 63% des cas. On notait l’atteinte du nez chez 5 patients soit 16,67% des cas et celle des tétons chez une seule patiente. Aucun cas de phénomène de Raynaud de la langue n’a été retrouvé. La topographie était bilatérale et symétrique chez 25 patients soit dans 83.33% des cas. La crise durait moins de 30 min dans la moitié des cas et plus d’une heure dans 20% des cas. Nous avions réalisé un test au froid dans le but d’objectiver le changement de la coloration cutanée liée au phénomène de Raynaud. Toutefois, celui-ci ne permet pas de poser le diagnostic de manière formelle. En effet, le contact avec le froid entraîne une vasoconstriction avec une réduction du flux sanguin digital au niveau des AAVs, induisant une pâleur digitale transitoire. Par ailleurs, cette vasoconstriction est moins bien tolérée en deçà d’une certaine température chez les patients présentant un phénomène de Raynaud. Chez ces derniers, le vasospasme au froid local des artères digitales induit une fermeture des AAVs. [39] Singh et al. avait évalué le calibre des artères digitales chez des patients présentant un phénomène de Raynaud et un groupe de témoins appariés selon l’âge et le sexe. Le calibre artériel était mesuré à l’aide d’un échographe à haute fréquence en mode A après exposition des mains à des températures variant entre 14 et 35°C. A des températures supérieures à 25°C, la réponse aux stimuli thermiques des artères digitales était similaire dans les deux groupes. Cependant, à des températures inférieures à 25°C, la vasoconstriction était plus marquée chez les patients présentant un phénomène de Raynaud, induisant une fermeture complète de l’artère digitale. [59] Par conséquent, le test au froid serait pertinent et pourrait contribuer au diagnostic s’il était associé à la mesure du calibre des artères digitales au moment de la crise. La manœuvre d’Allen objectivait une recoloration homogène des mains dans 90% des cas avec un temps de recoloration inférieur à 5 secondes dans 80% des cas. Cette dernière témoigne de la bonne perméabilité des artères radiale et cubitale. Cependant il n’a pas pu être réalisé chez deux patients en raison d’une déformation en griffe et une raideur des articulations interphalangiennes. Les autres manifestations cliniques étaient en rapport avec les différentes étiologies. Toutes fois, sur le plan dermatologique, on notait des signes directement liés au phénomène de Raynaud et qui constituaient les complications de celui-ci. Nous avons retrouvé des cicatrices stellaires de la pulpe digitale dans plus de 66% des cas. Les ulcères digitaux et les nécroses digitales ont été retrouvées chez, respectivement, 8 patients soit 26,67% des cas et 3 patients soit 10% des cas. Trois patients avaient des moignons d’amputation digitale. Une gangrène digitale a été retrouvée chez deux patients. Ces signes ont été largement décrits dans la littérature. Leur présence était statistiquement associée à la durée d’évolution du phénomène de Raynaud avec p =0,03. Une atteinte cardiaque a été retrouvée chez 17 patients soit dans 56,67% des cas, avec comme chef de file les troubles du rythme et de la conduction observés dans 33.33% des cas. Les autres manifestations cardiaques étaient représentées par l’hypertension artérielle pulmonaire, la péricardite et l’insuffisance cardiaque. Ces atteintes entrent probablement dans le cadre des maladies auto-immunes sous-jacentes. Toutefois, au cours de la sclérodermie systémique, certains auteurs avaient décrit une entité appelée « Phénomène de Raynaud Cardiaque ». Il s’agit d’une ischémie myocardique transitoire décrite pour la première fois par Alexander et al. en 1986. [4] Cette dernière est objectivée par tomoscintigraphie par émission monophotonique après un test de provocation au froid et injection intraveineuse de Thallium 201, permettant ainsi l’évaluation de la perfusion myocardique. [31]. Mizuno et al. avaient mené une étude prospective sur l’impact à long terme du phénomène de Raynaud cardiaque sur la fonction systolique et diastolique du ventricule gauche et du remodelage morphologique cardiaque au cours de la sclérodermie systémique. Ils concluent qu’un phénomène de Raynaud cardiaque sévère est un puissant prédicteur à long terme du dysfonctionnement systolique du ventricule gauche chez les patients suivis pour une sclérodermie systémique. [43] Une atteinte pulmonaire a été observée chez 16 patients soit 53,33% des cas. Il s’agissait essentiellement d’une pneumopathie interstitielle diffuse entrant dans le cadre de la maladie sous-jacente.

Traitement

     Les inhibiteurs calciques sont le traitement de première intention du phénomène de Raynaud avec comme chef de fil la Nifédipine. Ils avaient été prescrits chez 20 patients. La Nifédipine et l’Amlodipine avaient été prescrites chez, respectivement 9 et 3 patients. Le Diltiazem avait été administré chez 8 patients. Ce dernier est parfois mal toléré et est potentiellement inducteur de toxidermie. C’était notamment le cas d’une de nos patients, suivie pour une connectivite mixte sur un terrain d’immunodépression par le VIH et qui avait un antécédent de toxidermie de type DRESS suite à la prise de Diltiazem. Les toxidermies aux inhibiteurs calciques ont été rapportées dans la littérature, celles-ci pouvant aller d’un simple prurit jusqu’aux formes cliniques les plus graves. Des cas de SJS, de syndrome de Lyell, de PEAG et de DRESS ont été décrits par plusieurs auteurs. [36] Bien que tous les inhibiteurs calciques restent potentiellement pourvoyeurs de toxidermies, le Diltiazem est la molécule la plus fréquemment imputée. [29] Outre le risque de toxidermies, les inhibiteurs calciques peuvent également induire d’autres effets secondaires, notamment une hypotension artérielle, des œdèmes des membres inférieurs ou encore des céphalées. [533333] L’Iloprost était indiqué chez certains de nos patients présentant un phénomène de Raynaud sévère avec des troubles trophiques. Cependant, cette molécule pose un problème de disponibilité et d’accessibilité, celle-ci n’étant pas commercialisée au Sénégal. Toutefois, le Bosentan, indiqué dans le traitement des ulcères digitaux chez les patients sclérodermiques, a été récemment commercialisé. Le Rivaroxaban avait été prescrit chez deux patients en raison de l’existence d’un risque potentiel d’ischémie. D’autres traitements avaient également été instaurés. Ces derniers dépendaient de la pathologie sous-jacente. Il s’agissait notamment de la corticothérapie, de l’hydroxycholoroquine et des immunosuppresseurs. Des indications de traitement chirurgical ont été posées chez 4 patients. Il s’agissait d’un débridement de nécrose digitale chez trois patients et une amputation digitale chez un patient qui présentait une gangrène de la troisième phalange de la main gauche.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I HISTORIQUE 
II EPIDEMIOLOGIE 
III PHYSIOPATHOLOGIE 
III.1 Réponse vasculaire cutanée à l’exposition au froid
III.2 Hyperactivité du système sympathique
III.3. Anomalie locale
III.3.1 Récepteurs adrénergiques
III.3.2 Récepteurs sérotoninergiques
III.4 Facteurs vasoactifs dérivés de l’endothélium
IV DIAGNOSTIC POSITIF 
V DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 
V.1 Erythermalgie ou Erythromélalgie
V.2 Acrocyanose essentielle
V.3 Engelures
V.4 Ischémie digitale permanente
V.5 Syndrome de l’orteil ou du doigt bleu
V.6 Autres acrosyndromes
VI DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 
VII TRAITEMENT 
VII.1. Objectifs
VII.2 Moyens
VII.2.1 Mesures générales
VII.2.2 Moyens systémiques
VII.2.3 Traitements physiques
VII.2.4 Traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I CADRE D’ETUDE 
I.1 Service de Dermatologie de l’Institut d’Hygiène Sociale
I.2 Clinique de Dermatologie
I.3 Service de Médecine Interne du CHU A. Le Dantec
I.4 Centre des explorations fonctionnelles de l’Hopital Principal
II PATIENTS ET METHODE 
II.1 Patients
II.1.1 Définition d’un cas
II.1.2 Critères d’inclusion et de non-inclusion
II.1.2.1 Critères d’inclusion
II.1.2.2 Critères de non- inclusion
II.2 Méthode
II.2.1 Type d’étude
II.2.2 Matériel
II.2.3 Déroulement
III ANALYSE STATISTIQUE 
IV ASPECTS ETHIQUES 
RESULTATS
I ETUDE DESCRIPIVE 
I.1 Epidémiologie
I.1.1 Répartition selon le site de recrutement
I.1.2 Répartition selon les données socio-démographiques
I.1.2.1 Répartition selon le sexe
I.1.2.2 Répartition selon l’âge
I.1.2.3 Répartition selon l’occupation professionnelle
I.1.3 Les habitudes et mode de vie
I.1.3.1 Consommation alcolo-tabagique
I.1.3.2 Prise médicamenteuse
I.1.3.3 Utilisation d’objets ou d’instruments vibrants
I.1.3.4 Contact avec le froid en milieu professionnel
I.1.3.5 Contact avec des produits chimiques
I.1.3.6 Activité sportive
I.2 Données cliniques
I.2.1 Répartition selon les antécédents et terrain
I.2.2 Phénomène de Raynaud
I.2.2.1 Durée d’évolution
I.2.2.2 Déroulement de la crise
I.2.2.3 Les facteurs déclenchants
I.2.2.4 Topographie du phénomène de Raynaud
I.2.2.5 Distribution du phénomène de Raynaud
I.2.2.6 Durée de la crise
I.2.2.7 Le test au froid
I.2.2.8 La Manœuvre d’Allen
I.2.3 Autres manifestations cliniques
I.2.3.1 Les manifestations dermatologiques
I.2.3.2 Autres manifestations systémiques
I.3 L’examen dermoscopique
I.4 Les examens complémentaires
I.4.1 Immunologie
I.4.2 L’imagerie
I.5 Diagnostic étiologique du phénomène de Raynaud
I.6 Répartition selon le traitement reçu
I.6.1 Traitements vasodilatateurs et anti-ischémiques
I.6.2 Autres traitements
I.7 Evolution
II ETUDE ANALYTIQUE 
II.1 Données épidémiologiques
II.2 Facteurs déterminants
II.2.1 Rémission en période de chaleur
II.3 Données cliniques
II.3.1 Corrélation entre la durée d’évolution et la présence de troubles trophiques
II.3.2 Corrélation entre les troubles trophiques et les manifestations systémiques
II.3.3 Corrélations entre les troubles trophiques et les ANA
II.3 Corrélations entre le paysage dermoscopique et le diagnostic étiologique
DISCUSSION
I LES LIMITES ET LES POINTS FORTS DE L’ETUDE 
II LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 
III FACTEURS FAVORISANTS 
III.1 Facteurs professionnels
III.2 Le tabac
III.3 Alcool
III.4 Activités sportives
IV LES ASPECTS CLINIQUES 
V LA DERMOSCOPIE 
VI LES DONNEES PARACLINIQUES 
VI.1 Immunologie
VI.2 Echodoppler artériel des membres supérieurs
VII LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 
VIII TRAITEMENT 
XIX EVOLUTION 
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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