Soutenance mémoire
ARTERE PULMONAIRE
Origine
La naissance de l’artère pulmonaire s’effectue dans la partie antérieure du médiastin, occupant le plan le plus antérieur des vaisseaux supra cardiaques : elle est donc située en avant et discrètement à gauche de la naissance de l’aorte et va la croiser par sa face gauche. L’orifice valvulaire pulmonaire est plus cranial que l’orifice valvulaire aortique.
Trajet et morphologie
Le tronc de l’artère pulmonaire est court (50mm) et oblique en arrière : il s’enroule en spirale autour de l’aorte, se situant d’abord en avant puis à gauche et enfin en arrière et presque dans un plan horizontal. Son diamètre est de 35mm environ. Il est presque totalement intra péricardique.
La bifurcation de l’artère pulmonaire se situe au dessous et dans un plan un peu antérieur que la bifurcation trachéale.
L’artère pulmonaire droite continue la courbe initiée par le tronc de l’artère pulmonaire et se porte presque horizontalement vers la droite, discrètement en arrière, restant en avant de la bronche intermédiaire et au dessus de la bronche lobaire supérieure droite.
Dans ce trajet médiastinal long de 50mm (diamètre 22mm), l’artère pulmonaire passe sous la crosse de la veine azygos et de l’aorte ; et en arrière de l’aorte ascendante et de la veine cave supérieure.
Immédiatement après avoir croisé la veine cave supérieure, l’artère pulmonaire droite donne son volumineux rameau apical (l’artère médiatinale du lobe supérieur).
L’artère pulmonaire gauche est plus courte (30mm) et moins volumineuse (20mm) et se place dans un plan presque sagittal, oblique en arrière et discrètement latéralement. Elle a d’abord un trajet ascendant en avant de la branche principale gauche, puis s’infléchit au dessus puis en arrière de la bronche lobaire supérieure avant de descendre sur la bronche lobaire inférieure.
Cette crosse de l’artère pulmonaire se situe donc au dessous et à gauche de la crosse aortique à laquelle elle est reliée au niveau de son origine par le ligament artériel.
La morphologie et le trajet du tronc pulmonaire font que son analyse est mieux effectuée sur les coupes axiales et frontales obliques passant par les deux branches artérielles droite et gauche
La nomenclature de Boyden [34] est plus communément employée pour identifier les artères segmentaires et sous segmentaires. Elle est simple car les artères droites et gauches, les bronches, les segments et les veines sont identifiés à partir de la même numérotation, et ne tient pas compte des nombreuses variations anatomiques. (Tableau l et 2)
TRONC CORONAIRE
Artère coronaire droite
Elle naît du sinus de Valsalva antéro-droit et chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire droit. Dans son segment proximal (ou segment 1), elle donne l’artère du noeud sinusal, l’artère auriculaire antérieure droite et infandibulaire (artère de conus). Au niveau de son segment 2, elle donne naissance aux artères marginales puis contourne le bord droit (segment 3) jusqu’à la croix du coeur où elle se divise en artère interventriculaire postérieure et en artères rétroventriculaires. Dans le sillon interventriculaire inférieur, l’artère coronaire droite donne des artères septales inférieures vascularisant le cloison. La première se nomme artère du noeud de Tawara.1261
Artère coronaire gauche
Elle naît du sinus de Valsalva antéro-gauche. Elle chemine dans la dépression séparant l’artère pulmonaire et l’oreillette gauche puis se divise en deux branches, l’artère interventriculaire inférieur et l’artère circonflexe. Ce court trajet commun, avant la bifurcation correspond au tronc coronaire gauche. Il mesure 4,5± 0,5mm. Dans 30% des cas, il ne s’agit pas d’une bifurcation mais d’une trifurcation.
L’artère interventriculaire antérieure gagne la pointe du coeur en cheminant le long du sillon interventriculaire. Son diamètre moyen passe de 3,8± 0,3mm à son origine à 1,7± 0,4mm à son extrémité distale. Ses branches de division majeure sont les artères septales et les artères diagonales.
L’artère circonflexe chemine le long du sillon auriculo-ventriculaire et se termine au niveau de l’extrémité postérieure du sillon interventriculaire inférieur.
TECHNIQUES D’EXPLORATION
SCANNER HELICOÏDAL
Le scanner hélicoïdal, appelé encore scanner spiralé ou scanner spiralé volumique, a révolutionné la technique scannographique.
Schématiquement, l’examen s’effectue en trois phases :
Phase d’acquisition
Elle permet d’évaluer un volume allant de la crosse de l’aortique jusqu’aux coupoles diaphragmatiques. Ceci représente une hauteur d’acquisition d’environ 15cm. Les branches artérielles pulmonaires principales, interlobaires, lobaires et segmentaires des lobes supérieurs, moyen et inférieurs, ainsi que l’origine de la plupart des artères segmentaires peuvent être analysées chez la plupart des patients [48 -231
Le temps de rotation de 0,5 seconde sur 360° doit être utilisé à chaque fois que possible en imagerie.
La collimation a une importance primordiale sur la qualité d’image en AMC. Elle conditionne le temps d’apnée. Celle qui est recommandée est de 2,7 à 3mm avec un déplacement de table de 4 à 5mm/s, soit un pas de 1,5 à 1,7.
L’intervalle de reconstruction optimal est de 2mm. Néanmoins, il apparaît qu’une collimation de 2mm avec un pas de 2, lorsqu’on utilise un appareil permettant un temps de rotation sur 360° inférieur à la seconde, améliore de façon significative le nombre moyen de vaisseaux segmentaires et sous segmentaires identifiés par rapport au protocole sus-décrit.
Inversement, chez les patients corpulents ou obèses, il est recommandé d’augmenter la collimation à 5mm afin d’améliorer le rapport signal / bruit.
La plus fine collimation doit être utilisée pour les vaisseaux millimétriques ; surtout lorsqu’ils sont perpendiculaires ou obliques par rapport à l’axe longitudinal du patient.
L’acquisition, d’une durée de 24 à 28 secondes en moyenne, s’effectue de façon idéale en apnée en fin d’inspiration profonde.
L’injection du produit de contraste
Une quantité de produit de contraste de 100 à 140cc est injectée à l’aide d’un injecteur automatique. Le débit d’injection varie selon les auteurs entre 2 et 7 ml par seconde et la concentration utilisée de 24 à 37%.
Un calibre de cathéter de 20G ou plus dans une veine antécubitale ou un cathéter veineux central sont les voies d’abord les plus adaptées.
Phase de reconstruct ie n cou El etre l je.fo
A partir des données enregistres cquisition, l’ordinateur reconstruit des coupes dont l’épais%eure est égale à l’épaisseur du faisceau de rayons-X. A la demande de l’utilisateur, ces coupes vont se chevaucher ou être jointives.
Il faut prendre la mise sur film, l’interprétation, et l’archivage de centaines d’images dont le nombre va encore augmenter avec 16 coupes par rotation de 0,5 à 0,75mm de collimation.
Phase de reconstruction bi-dimensinnelles et tri- dimensionnelles
Les reconstructions multiplanaires bidimensionnelles (2D — MP) sont utiles pour préciser certains détails difficiles à analyser sur les coupes axiales. Le plan de reconstruction est défini de manière interactive et peut être orthogonal aux coupes axiales, oblique dans l’axe de la crosse aortique ou curviligne.
Les reconstructions tridimensionnelles qu’elles soient de type surfacique ou volumique, pseudo-angioscopique ou projectif, n’ont pas d’indication en dehors d’une reconstruction 3D de surface qui sert à repérer rapidement le plan oblique d’un vaisseau. Ce qui orientera la reconstruction 2D selon le grand axe de ce vaisseau.
MATERIELS ET METHODOLOGIE
CADRE D’ETUDE
Notre étude a pour cadre le service de radiologie de HOGGY qui comporte deux salles de radiographie conventionnelle, une salle de scanner, une salle d’échographie.
Trois radiologues dont le chef de service, trois internes, six techniciens manipulateurs, six aides manipulateurs et trois secrétaires constituent l’équipe.
TYPE D ETUDE
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur quatre vingt sept angioscanners thoraciques réalisés sur 46 mois de fonctionnement effectif du scanner de février 2003 à octobre 2007.
Les examens ont été réalisés sur un scanner CT SOMATOM Esprit, monobarette de marque SIEMENS selon le protocole suivant :
– une acquisition spiralée de 8mm sans injection de contraste puis une acquisition de 3mm pour les artères pulmonaires et de 5mm pour l’aorte avec injection de 60 à 100m1 de produit de contraste.
Pour chaque patient, les paramètres suivants étaient étudiés : l’âge, le sexe, l’indication clinique et les données diagnostiques scannographiques.
DISCUSSION
LES EMBOLIES PULMONAIRES
Dans notre étude, 12 embolies pulmonaires ont été retrouvées à l’angioscanner pour 66 suspicions d’embolies.
La mise en évidence d’un défect ou lacune endovasculaire ou un thrombus central hypodense, nous avait permis de diagnostiquer 8 embolies aigues distales jusqu’au niveau des vaisseaux de troisième ordre et 4 embolies aigues proximales.
Un thrombus qui obstrue complètement une artère de diamètre normal (ou augmenté) ou un thrombus central entouré de produit de contraste est en faveur d’une embolie aigue. [58,57,49,44] Par contre un thrombus mural excentrique collé à la paroi, un thrombus recanalisé ou un thrombus calcifié est en faveur d’une embolie chronique. Il existe également des critères indirects : irrégularité de la paroi, sténose artérielle, diminution de l’ensemble des vaisseaux, thrombus obstruant complètement des vaisseaux sténosés. [23,53] SCHWICKT et al [53] ont également décrit des modifications parenchymateuses : petite opacité sous pleurale, qu’ils attribuent à des séquelles d’infarctus, à des zones hyperdenses réalisant un aspect en mosaïque que les auteurs attribuent à des réorganisations vasculaires.
Outre les images d’épanchement pleural, des images d’infarctus sont présentes dans 10 à 15% des cas, sous forme d’images triangulaires à base pleurale, denses et bien limitées pouvant contenir des lobules préservés en leur centre [28,25]. Dans notre série, 2 embolies étaient associées à un infarctus pulmonaire et deux autres à un épanchement pleural.
L’intérêt majeur de l’angioscanner pulmonaire par rapport aux autres méthodes de diagnostique de certitude de l’embolie pulmonaire réside dans la possibilité d’établir un diagnostic différentiel. Ainsi, les diagnostics alternatifs les plus fréquents sont : la pneumopathie infectieuse, le pneumothorax, la dissection aortique, la fibrose pulmonaire, l’épanchement pleural et péricardique, la médiastinite et même dans certains cas la pathologie coronarienne. [43]
Ces données peuvent être superposables aux résultats obtenus dans notre étude. En effet, nous avons mis en évidence, 11 cardiomégalies globales décompensées, 2 pneumothorax, 2 épanchements péricardiques, 11épanchements pleuraux, 2 syndromes alvéolaires et une pneumonie basale gauche.
Dans ce travail, plusieurs facteurs pourraient expliquer ce faible taux d’ embolie :
-une mauvaise prescription des médecins ; en effet la suspicion d’embolie pulmonaire est un problème quotidien pour le clinicien. Les signes et les symptômes de la maladies sont banals et peu spécifiques. Thiam et al. [60] de l’hôpital principal de Dakar avaient dans leur travail diagnostiqué une embolie pulmonaire à travers 4 observations très polymorphes. L’analyse des facteurs de risques, des symptômes et des signes permet d’établir la probabilité clinique d’embolie pulmonaire soit de façon empirique, soit à l’aide d’un score ( Tableau 4). D’importants progrès accomplis ces dernières années ont aboutit à la validation de plusieurs algorithmes diagnostiques. Ceux-ci reposent sur l’association d’examens non invasifs, toujours précédés de l’estimation par le clinicien de la probabilité clinique d’embolie pulmonaire qui constitue la clé de voûte de la démarche diagnostique ultérieure.
– la sensibilité des appareils de première génération munis d’une seule série de détecteurs (scanners dits monobarettes) comme celui du service de radiologie de HOGGY avec lequel cette étude est réalisée, n’est pas suffisante pour éliminer l’embolie pulmonaire [36]. Une étude prospective publiée en 1992 portant sur 4500 angioscanners thoraciques injectés, pratiqués en mode séquentiel classique avait permis de mettre en évidence de façon fortuite 22 cas d’embolie pulmonaire.
– une mauvaise injection du produit de contraste qui se fait dans le service par la main peut être incriminée. Cinq pour cent des examens ne permettent pas de conclure en raison d’une opacification insuffisante ou d’artéfacts respiratoires [36]. Si la plupart des auteurs conviennent de l’efficacité du scanner dans la détection des thrombi proximaux, lobaires et segmentaires, certains le critiquent par sa faible capacité de détecter les thrombi sous segmentaires [57,24].
– l’existence de faux négatifs : les faux négatifs publiés en rapport avec la localisation distale sous segmentaires sont peu nombreux. Dans ce travail, 23 patients suspects d’embolie ont eu un scanner normal. Il s’agitlà d’une des limites actuelles de la technique tomodensitométrique. De nombreuses études prospectives multicentriques ont évalué le risque de récidive de maladie thromboembolique à 3 mois chez des patients suspects d’embolie pulmonaire avec un angioscanner normal, admis dans les services des urgences[31,63]. Dans ces études, l’angioscanner n’était jamais réalisé seul et s’inscrivait dans une stratégie diagnostique utilisant la probabilité clinique, les D-dimères et souvent l’échodoppler veineux des membres inférieurs. Le risque de récidive de maladie thromboembolique à 3 mois dans ces études est en moyenne de 1,3% [33,31,63]. Musset et al. ont notamment utilisé une stratégie combinée couplant l’angioscanner à l’échodoppler veineux des membres inférieurs[37]. La négativité de ces deux examens permet d’exclure formellement une embolie pulmonaire.
Dans l’étude de GOODMAN la sensibilité et la spécificité, qui sont respectivement de 86 et 92 % sur les artères proximales, chutent à 63 et 89 % lorsque les localisations emboliques sous segmentaires sont incluses [24].
L’incidence des embolies sous segmentaires isolées rapportée dans les différentes séries est très variable de 1 à 36% [59].L’ étude PIOPED fait état d’une fréquence de 5,6% sur une très large série [59].
LES DISSECTIONS AIGUES DE L’AORTE THORACIQUE
La dissection aigue de l’aorte thoracique demeure une urgence cardiovasculaire dont l’évolution spontanée est particulièrement défavorable. L’échographie trans-oesophagienne (ETO), la TDM et l’IRM ont, depuis des années, remplacé efficacement l’aortographie considérée jusque là comme l’examen de référence dans le diagnostic decette pathologie.
L’ETO, avec l’utilisation de sonde multiplan et sa facilité de réalisation au lit du malade, est la technique de première intention. Elle apporte une certitude diagnostic de 90 %. Il n’en demeure pas moins que la TDM occupe une place importante dans le diagnostic et le bilan d’extension d’une dissection aortique. Elle sera utilisée en première intention en cas de non disponibilité d’une ETO, ou rarement, en deuxième intention en complément de l’exploration ultrasonique.
Le scanner qui a permis notre étude est dit monobarrette. Ce type d’appareil de première génération nécessite un temps d’acquisition long et un temps de latence important pour chaque coupe. Ceci est source d’artefacts notamment au niveau de l’aorte ascendante. La durée totalede l’examen ne permet donc pas d’obtenir une opacification satisfaisantede l’aorte sur l’ensemble des coupes.
Chez 13 patients suspects de dissection aortique (17 %), 4 étaient porteurs de la maladie. Si les premiers signes tomodensitométriques de la dissection aortique ont été décrits par Harris et al en 1979, la classification de Stanford permet de les classifier en deux types. Le type
A correspond à une dissection intéressant l’aorte ascendante et/ou la crosse de l’aorte, le type B à toutes les autres variétés. Dans notre étude nous avons trouvé deux dissections de type A et deux de type B. Cetteclassification ne tient pas compte du siège de la porte d’entrée.
Les signes tomodensitométriques directs en faveur du diagnostic sont :
– visibilité de la membrane intimale disséquée dans la lumière aortique, sous forme d’une image linéaire hypodense.
– mise en évidence d’un double chenal aortique avec le plus souvent retard d’opacification du faux chenal.
– déplacement vers le centre des calcifications intimales.
– visualisation d’un orifice d’entrée et de sortie de la dissection aortique sous forme de disparition plus ou moins large et étendue de la membrane intimale faisant communiquer le vrai et le faux chenal.
Alors que les signes indirects se résument à une augmentation du diamètre aortique ou la présence d’une thrombose aortique plus oumoins étendue siégeant au niveau du faux chenal, d’un hématomemédiastinal, d’un hémopéricarde, d’un épanchement pleural.
A partir de 1992 le scanner hélicoïdal est devenu la récente évolution technique dans le diagnostic de la dissection aortique. Erbel et al [21,16] ont rapporté une sensibilité du scanner de 83 % et une spécificité de 100 %. Nienaber et al [38] ont observé une sensibilité de 94 % et une spécificité de 87 %, tout type de dissection confondu. Dans les dissections de type B, la sensibilité est de 96 % et la spécificité de 89 % ;
pour les dissections de type A, la sensibilité chute à 83 %, la spécificité restant élevée à 100 %. Pour la mise en évidence d’une thrombose du faux chenal, la sensibilité est de 92 % et la spécificité proche de 96 %.
Pour la mise en évidence d’un épanchement péricardique, la sensibilité et la spécificité sont de 100 %. Dans sa série l’auteur suggère que l’examen TDM n’est pas fiable dans la détection de la porte d’entré de la dissection aortique. Et d’autres limites lui sont imputables :
– incapacité de mettre en évidence et de quantifier une insuffisance aortique, présente dans près de 50 % des formes aigues du type A
– absence de renseignement sur l’état des artères coronaires
– nécessité d’une injection de produit de contraste
– difficulté de visualiser le siège exact de l’orifice d’entrée de la dissection, mais cela est surtout vrai pour les techniques classiques séquentielles
– existence de faux positifs liés aux artefacts de mouvement sur l’aorte ascendante, en sachant que cette limite devrait être évitée par les appareillages de dernière génération
– nécessité de transporter le malade au Service de Radiologie
– difficulté de mettre en évidence une extension de la dissection aux troncs supra aortiques et aux artères viscérales (intérêt des nouvelles techniques hélicoïdales avec reconstruction 2D et 3D)
Cependant il présente un certain nombre d’avantages :
– grande disponibilité (en Europe mais pas réellement en Afrique subsaharienne)
– rapidité (temps d’acquisition de l’ensemble des images de l’ordre de 1 minute pour une exploration complète de l’aorte)
– relative innocuité (seul l’injection du produit de contraste pouvant être facteur limitant en cas d’allergie, d’insuffisance cardiaque ou en cas d’insuffisance rénale grave)
– Précision dans le diagnostic différentiel des autres causes d’élargissement du médiastin.
LES ANEVRYSMES
Aorte et ses branches
Les anévrysmes de l’aorte et de ses branches sont fréquents et leur traitement bien codifié. La TDM est la seule exploration ne donnant de l’aorte thoracique qu’une représentation transverse. Cependant, ce handicap est en grande partie levé par la possibilité de reconstruction multidimensionnelle dont la qualité a été métamorphosée par les scanners hélicoïdaux. Dans notre travail, un anévrysme de l’aorte était mis en évidence sous forme d’une double ectasie de l’aorte descendante dont une dans sa portion thoracique de 8,2cm de diamètre maximal et une hauteur de 7,02cm. Le collet supérieur est égal à 2,4cm de diamètre, le diamètre inférieur à 2,2cm pour une hauteur de 1,5cm. La constatation d’un flap intimai endoluminal à hauteur des collets militait en faveur d’une dissection anévrysmale chez un patient.
Des dilatations anévrysmales du tronc brachiocéphalique, de la sousclavière et de la carotide primitive sous forme d’une formation vasculaire bilobée à cheval sur les trois structures vasculaires étaient également retrouvées chez un autre patient.
Dans les anévrysmes, le rôle de l’imagerie est de réaliser le bilan anatomique et étiologique. Outre la localisation, elle doit permettre de réaliser une véritable cartographie vasculaire des lésions anévrysmales : topographie et rapports avec les branches collatérales de l’aorte. Le plus grand diamètre de référence est mesuré dans le plan perpendiculaire à l’axe du plan directeur de l’aorte au niveau de la portion anévrysmale.
Le diamètre et la longueur des collets doivent être définis. L’analyse de l’état de la paroi aortique au niveau de l’anévrysme et des collets est indispensable.
L’examen de référence pour la mesure des diamètres aortiques des segments 0 et I est l’échographie cardiaque trans-thoracique. Plusieurs études ont permis de réaliser les abaques de mesure des références en fonction du sexe et de l’âge [30,52].
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Table des matières
INTRODUCTION
1 PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1.1 ANATOMIE DESCRIPTIVE
1.1.1 AORTE THORACIQUE (fig.5 6)
1:1.1.1 Origine
1.1.1.2 Trajet et situation
L1.1.3 Branches collatérales de l’aorte
1.1.2 ARTERE PULMONAIRE (fig. 4, 6)
1.1.2.1 Origine
1.1.2.2 Trajet et morphologie
1.1.3 TRONC CORONAIRE
1.1.3.1 Artère coronaire droite (fig. 1 et 2)
1.1.3.2 Artère coronaire gauche (fig. 1 et 2)
1.2 TECHNIQUES D’EXPLORATION
1.2.1 SCANNER HELICOÏDAL
1.2.1.1 Phase d’acquisition
1.2.1.2 L’injection du produit de contraste
1.2.1.3 Phase de reconstruction en coupes axiales
1.2.1.4 Phase de reconstruction bi-dimensinnelles et tri-dimensionnelles
1.2.2 ANGIOGRAPHIE
1.2.3 IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)
1.3 RADIOANATOMIE. NORMALE
1.3.1 AORTE THORACIQUE 1
1.3.1.1 Mensurations
1.3.1.2 Collatérales
2 TRAVAIL PERSONNEL
2.1 MATERIELS ET METHODOLOGIE
2.1.1 CADRE D’ETUDE
2.1.2 TYPE D ETUDE
2.2 RESULTATS
2.2.1 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
2.2.1.1 Repartition selon le sexe
2.2.1.2 Repartition selon l’âge
2.2.2 ASPECTS CLINIQUES
2.2.3 ASPECTS SCANNOGRAPHIQUES
2.3 DISCUSSION
2.3.1 LES EMBOLIES PULMONAIRES
2.3.2 LES DISSECTIONS ALGUES DE L’AORTE THORACIQUE 31
2.3.3 LES ANEVRYSMES
2.3.3.1 Aorte et ses branches
2.3.3.2 Artère pulmonaire
2.3.4 ANOMALIES CORONARIENNES
3 CONCLUSION
4 ICONOGRAPHIE
5 BIBLIOGRAPHIE
6 TABLE DES MATIERES
