Soutenance mémoire
Le pharyngostome ou fistule pharyngo-cutanée est une communication anormale entre la muqueuse pharyngée et la peau cervicale. Elle a pour corollaire une fistule avec issue salivaire et ou alimentaire, c’est la complication post- opératoire la plus fréquente après une laryngectomie totale [12, 22,28, 30, 38 ,47].De nombreux facteurs ont été incriminés comme prédisposant à la formation de pharyngostome. Sa présence entraîne une morbidité élevée, un retard dans le traitement adjuvant, une durée d’hospitalisation prolongée et un coût élevé du traitement [11, 22, 40, 55, 59]. La problématique posée par le pharyngostome est toujours d’actualité dans notre contexte. Ainsi à travers une série de 123 patients ayant subi une laryngectomie totale pour un cancer du larynx, nous avons mené une étude rétrospective. Nos objectifs étaient de :
– déterminer la prévalence des pharyngostomes chez nos patients ayant bénéficié d’une laryngectomie totale durant la même période
– identifier les facteurs de risque,
– analyser nos résultats dans la prise en charge de cette complication.
Anatomie
Le Pharynx
Anatomie descriptive
Le pharynx est un conduit musculo-membraneux étendu de la base du crâne en haut à la sixième vertèbre cervicale en bas. Cet organe fondamental est unique, commun aux voies respiratoires supérieures et à la partie initiale de l’appareil digestif.
Configuration générale
Le pharynx est un conduit musculo-membraneux, étendu verticalement depuis la base du crâne jusqu’à hauteur de la sixième vertèbre cervicale en arrière, ou le bord inférieur du cricoïde en avant, où il se poursuit par l’œsophage. En forme de gouttière médiane, symétrique, il épouse la courbure du rachis cervical sur lequel il s’applique sur toute sa hauteur. Cette gouttière est ouverte en avant et comporte sept orifices qui la divisent en trois étages (figure1) :
❖ étage nasal : ouverture des fosses nasales par les choanes et, latéralement, des trompes auditives ; c’est le nasopharynx ;
❖ étage buccal ou oropharynx qui communique avec la cavité buccale par l’isthme du gosier ;
❖ étage inférieur ou hypopharynx ou laryngo-pharynx.
Il se termine en bas au niveau de la bouche de l’œsophage. Sa hauteur totale est de 15 cm au repos. Le diamètre du pharynx est en moyenne de 4 à 5 cm dans le sens transversal, de 2 à 3 cm dans le sens antéropostérieur. Ce diamètre n’est pas régulier et diminue de haut en bas pour être de 2 cm à la jonction pharyngo-œsophagienne.
Structure du pharynx
On distingue dans la paroi pharyngienne quatre couches qui sont, de la superficie à la profondeur :
-la muqueuse, le fascia pharyngien, la couche musculaire et le fascia pharyngobasilaire.
Muqueuse (cf. configuration intérieure)
Fascia péri pharyngien
Lame conjonctive entourant les muscles pharyngés, il émet deux expansions :
❖ l’une postérieure, appelée cloison sagittale qui s’unit en arrière à la lame pré vertébrale du fascia cervical ;
❖ l’autre latérale, appelée l’aileron latéral du pharynx, qui unit la paroi latérale du pharynx au muscle stylo-pharyngien, partie la plus interne du diaphragme stylien ; ce fascia se poursuit en bas par la gaine viscérale du cou qui enveloppe la trachée, la thyroïde et l’œsophage. En arrière, il s’attache au fascia du muscle long de la tête.
Muscles
✓ Muscle constricteur supérieur du pharynx
Il réalise une lame musculaire mince, large et continue. Il est formé par quatre faisceaux :
❖ le faisceau ptérygo-pharyngien, qui s’insère sur le bord postérieur de la lame médiale du processus ptérygoïde et sur l’hamulus ptérygoïdien ;
❖ le faisceau oro-pharyngien, qui s’insère sur le raphé ptérygo-mandibulaire et se prolonge en avant par le muscle buccinateur ;
❖ le faisceau mylo-pharyngien, qui s’insère sur l’extrémité postérieure de la ligne mylohyoïdienne du corps de la mandibule, en arrière du muscle mylo-hyoïdien;
❖ le faisceau glosso-pharyngien, qui est une expansion musculaire qui se prolonge jusqu’au bord latéral de langue.
L’ensemble de ces fibres se dirige dorsalement et croise sur la ligne médiane les fibres des homonymes controlatéraux pour former un raphé médian.
❖ Muscle constricteur moyen du pharynx
Il naît en deux faisceaux, le faisceau cérato-pharyngien qui naît de la grande corne et le faisceau chondro-pharyngien qui naît de la petite corne de l’os hyoïde. Il s’ouvre en un large éventail dont les fibres supérieures recouvrent le constricteur supérieur et remontent jusqu’au niveau de l’atlas. Les fibres inférieures descendantes vont jusqu’au bord inférieur du cartilage thyroïde.
❖ Muscle constricteur inférieur du pharynx
Il naît en deux faisceaux, l’un thyro-pharyngien de direction ascendante, s’insérant sur la face externe du cartilage thyroïde, l’autre crico-pharyngien presque horizontal, s’insérant sur l’arcade fibreuse entre les cartilages thyroïde et cricoïde et sur le bord inférieur du cartilage cricoïde.
❖ Muscle stylo-pharyngien
Elément le plus médian du rideau stylien, il naît à la base du processus styloïde du temporal. Il s’insinue entre les fibres des muscles constricteurs supérieur et moyen. La terminaison, en éventail, est intra-pharyngienne et se fait sur le fascia pharyngobasilaire sous la tonsille palatine, sur le bord latéral et la face antérieure du cartilage épiglottique, sur la corne supérieure du cartilage thyroïde et enfin sur le bord supérieur du cartilage cricoïde. C’est un muscle élévateur du larynx et de la bouche de l’œsophage de 3 cm en moyenne, lors de la déglutition.
Fascia pharyngo-basilaire
C’est une couche conjonctive sous-muqueuse, fibreuse et résistante en haut, mince et cellulaire en bas, qui se prolonge par la sous-muqueuse des fosses nasales, du voile du palais, du larynx et de l’œsophage. Elle est en contact direct avec la tonsille palatine dont elle formerait la capsule.
Hiatus
Le bord supérieur du constricteur supérieur du pharynx atteint la base du crâne sur la ligne médiane postérieure au niveau du tubercule pharyngien de l’occipital. Latéralement, il existe un hiatus occupé par la trompe auditive. L’espace, situé entre le bord inférieur du constricteur supérieur et le bord supérieur du constricteur moyen, est emprunté par le muscle stylo-pharyngien et correspond à l’aire de projection de l’amygdale. Entre le bord inférieur du constricteur moyen et le bord supérieur du constricteur inférieur, il existe une déhiscence qui correspond à la projection du récessus piriforme.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE:RAPPELS
1. Anatomie
1.1. Le Pharynx
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.1.1. Configuration générale
1.1.1.2. Structure du pharynx
1.1.1.2.1. Muqueuse
1.1.1.2.2. Fascia péri pharyngien
1.1.1.2.3. Muscles
1.1.1.2.4. Fascia pharyngo-basilaire
1.1.1.2.5. Hiatus
1.1.1.3. Configuration interne
1.1.1.3.1. Muqueuse
1.1.1.3.2. Hypopharynx
1.1.2. Rapports du pharynx
1.1.2.1. Rapports de l’hypopharynx
1.1.3. Vascularisation
1.1.3.1. Artérielle
1.1.3.2. Drainage veineux
1.1.3.3. Drainage lymphatique
1.1.3.4. Innervation du pharynx
1.2. Le Larynx
1.2.1. Anatomie descriptive
1.2.1.1. Forme et dimensions
1.2.1.2. Les cartilages du larynx
1.2.1.3. Articulations du larynx
1.2.1.4. Membranes et ligaments du larynx
1.2.1.5. Muscles du larynx
1.2.1.6. Configuration interne
1.2.2. Rapports du Larynx
1.2.2.1. Rapports avec la paroi cervicale
1.2.2.2. Rapports pharyngés
1.2.3. Vascularisation et innervation
1.2.3.1 Vascularisation artérielle
1.2.3.2. Vascularisation veineuse
1.2.3.3. Vascularisation lymphatique
1.2.3.4. Innervation du larynx
2. Classification des cancers du larynx
3. Laryngectomie totale
3.1. Historique
3.2. Les différents types de laryngectomie totale
3.2.1. La laryngectomie totale
3.2.2. Les laryngectomies totales élargies
3.2.2.1. La laryngectomie totale étendue au corps thyroïde
3.2.2.2. La laryngectomie carrée
3.2.2.3. Techniques de fermeture pharyngée
4. Lambeau du muscle grand pectoral
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. Matériel et Méthode
1.1 Cadre d’étude
1.2. Malades et Méthodes
2. Résultats
2.1. Fréquence
2.2. Etude analytique des facteurs de risque
2.2.1. L’âge et sexe
2.2.2 Antécédents
2.2.2.1Tabac et alcool
2.2.2.2Diabéte et HTA
2.2.2.3. La radiothérapie pré- opératoire
2.2.3. Répartition selon la topographie de la tumeur
2.2.4. Classification TNM
2.2.5. La trachéotomie pré -opératoire
2.2.6. Le délai entre la trachéotomie pré- opératoire et la laryngectomie totale
2.2.7. Taux d’hémoglobine avant intervention chirurgicale
2.2.8. Taux d’hémoglobine après l’intervention chirurgicale
2.2.9. Protidémie
2.2.10. Transfusion sanguine pré-opératoire
2.2.11. Antibioprophylaxie
2.2.12. Types de laryngectomie totale
2.2.13. Evidements ganglionnaires cervicaux
2.2.14. Types de suture du pharynx et fils utilisés
2.2.15. Infection du site opératoire
2.3. Prise en charge du pharyngostome
2.3.1. Délai d’apparition du pharyngostome
2.3.2. Traitement médical
2.3.3. Traitement chirurgical
2.3.4. Délai d’ablation de la sonde naso-gastrique
2.3.5. Durée d’hospitalisation
2.3.6 La radiothérapie post -opératoire
2.3.7. Coût de la prise en charge du pharyngostome
2.3.8. Evolution des patients avec pharyngostome
DISCUSSION
3. Epidémiologie
3.1. Fréquence
3.2. Age et sexe
3.3. Diabète et HTA
3.4. Radiothérapie préopératoire
4. Etat général
5. Classification TNM
6. Trachéotomie préopératoire et délai entre trachéotomie et laryngectomie totale
7. Antibioprophylaxie per- opératoire
8. Transfusion sanguine per- opératoire
9. Hémoglobine post-opératoire
10. Type de laryngectomie totale et de curage ganglionnaire
11. Type de suture utilisé
12. Infection du site opératoire
13. Prise en charge du pharyngostome
13.1. Délai d’apparition du pharyngostome
13.2. Traitement médical
13.3. Traitement chirurgical
13.4. Conséquences
13.4.1 Cout de la prise en charge
13.4.2. Délai d’institution de la radiothérapie adjuvante et évolution des malades avec pharyngostome
CONCLUSIONS GENERALES
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
