Soutenance mémoire
Perturbations des fonctions rénales endocriniennes
Vitamine D
Au cours de l’IRC, l’activité de l’enzyme impliquée dans l’hydroxylation en position 1 alpha de la 25 OH D3 (calcidiol) diminue progressivement ce qui conduit à une diminution du taux de calcitriol circulant. Les mécanismes en cause sont la réduction de la masse néphronique, l’augmentation du phosphore intracellulaire et l’acidose métabolique [77].
Érythropoïétine
L’érythropoïétine (EPO) est le facteur régulateur principal de l’érythropoïèse. Elle est produite principalement au niveau du rein, qui contribue à la production de 85% de cette hormone. Les cellules rénales qui produisent l’EPO n’ont pas été identifiées avec certitude. Il pourrait s’agir de cellules du secteur interstitiel comme les fibroblastes ou les cellules endothéliales, ou bien de cellules tubulaires [46]. La réduction de la masse néphronique s’accompagne d’une diminution de la synthèse d’érythropoïétine, donc d’une diminution de la production érythrocytaire. Cette diminution est très variable d’un patient à l’autre et dépend du type de néphropathie [78].
Diagnostic L’IRC
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
L’IRC peut être découverte dans des circonstances variées :
– lors d’un examen de santé systématique ;
– surveillance d’un patient pour une néphropathie sans IRC ;
– -surveillance d’un patient à risque ;
– avant certaines prescriptions médicamenteuses ;
– en cas d’anomalie clinique ou biologique potentiellement due à une IRC.
Signes cliniques
Il s’agit des manifestations du syndrome d’urémie chronique qui est d’apparition tardive au cours de la MRC (souvent au stade 4 ou 5). Il associe une Constellation croissante des signes cliniques; chaque malade ayant un tableau qui lui est propre. Chez certains, on est surpris par la tolérance extrême de l’urémie. Les symptômes restant réduits jusqu’à une phase très avancée.
– Signes généraux et syndrome anémique : fatigabilité, asthénie permanente, diminution de la qualité de vie favorisée par l’anémie. La maladie devient peu à peu invalidante
– Signes digestifs : inappétence, dégoût électif pour les viandes, odeur urémique de l’haleine, nausées. La surcharge azotée favorise également les hémorragies digestives.
– Signes cardio-vasculaires : hypertension artérielle (HTA) permanente,nécessitant d’être traitée. L’œdème et la dyspnée ne s’observent qu’en cas de surcharge sodée manifeste, d’une péricardite urémique.
– Signes neuromusculaires : crampes nocturnes des membres inférieurs, syndrome des jambes sans repos. Les crampes sont favorisées par l’hypocalcémie. On note parfois des sensations de brûlure, une diminution de la sensibilité profonde, une hyporéflexie.
– Signes ostéoarticulaires : crises de goutte (par hyperuricémie secondaire à la rétention de l’acide urique), douleurs osseuses (hyperparathyroïdie).
– Signes cutanées : Peau sèche, squameuse, Purpura, prurit parfois intense, apparition tardive d’une mélanodermie accentuée par l’ensoleillement et le givre d’urée.
– Signes oculaires : conjonctivite urémique par dépôt calcique.
– Signes endocriniens : aménorrhée, diminution de la libido, impuissance.
Confirmation de l’IRC
L’IRC est évoquée devant le syndrome d’urémie chronique et affirmée par le dosage de la créatinine et de l’urée sanguine. Sa chronicité est facile à établir lorsqu’ils existent des antécédents de maladie rénale connue et suivie avec des valeurs déjà diminuées de clairance de la créatinine. Les arguments paracliniques permettent de faire le diagnostic de certitude de la chronicité : Sur le plan biologique :
– à la numération formule sanguine (NFS) : une anémie normochrome normocytaire arégénérative pouvant être profonde , mais souvent bien
– tolérée du fait de son caractère chronique.
– un bilan phosphocalcique perturbé : hypocalcémie et hyperphoremie Sur le plan morphologique : L’échographie rénale objective une diminution de la taille des reins (sauf en cas de diabète ; d’amylose, de polykystose rénale, d’HIV ou d’hydronéphrose bilatérale ) avec une mauvaise différenciation cortico-médullaire.
Diagnostic différentiel
Devant une altération de la fonction rénale, une IRA doit être éliminée par l’absence d’antécédents de maladie rénale chronique. Les explorations paracliniques objectivent un taux d’hémoglobine souvent normal, une calcémie normale et à l’échographie des reins de taille normale avec une bonne différentiation cortico-médullaire [61].
Diagnostic étiologique
Toutes les néphropathies chroniques évoluent à plus ou moins long terme vers une insuffisance rénale chronique.
❖ Néphropathies glomérulaires:
❖ Arguments cliniques :
Elles sont évoquées devant un syndrome de néphropathie glomérulaire qui regroupe une protéinurie à la bandelette à deux croix et/ou hématurie associées ou non à une HTA et/ou des œdèmes.
❖ Arguments paracliniques :
Protéinurie supérieure à 1,5 g/24h avec 50% d’albumine, ou un ratio protéinurie/créatininurie supérieur à 500mg/g. Le sédiment urinaire pourrait objectiver une hématurie avec des hématies dysmorphiques et des cylindres hématiques. L’échographie rénale pourrait mettre en évidence des reins symétriques, à contours réguliers ou une atrophie harmonieuse à un stade évolué.
❖ Les principales causes des glomérulopathies chroniques sont :
Le diabète, les vascularites, l’amylose AA ou AL, le lupus érythémateux disséminé, les néoplasies, les atteintes virales (VIH, hépatite C ou B), les atteintes bactériennes (endocardite infectieuse ou streptocoque).
❖ Néphropathies tubulo-interstitielles :
❖ Arguments cliniques :
A l’interrogatoire, rechercher des antécédents urologiques notamment d’infections urinaires hautes récidivantes, la prise de médicaments néphrotoxiques, en particulier d’antalgiques ou l’exposition à des toxiques, des antécédents de goutte ou de maladie métabolique. Les œdèmes et l’HTA sont généralement absents (souvent sont plus tardifs).
❖ Arguments paracliniques:
Il existe une protéinurie de faible débit, généralement inferieure 1 g/24 h ou un rapport protéinurie/créatininurie < 100 mg/g ou < 100 mg/mmol de type tubulaire (sans albuminurie), une leucocyturie abactérienne positive, des cylindres leucocytaires et une acidose hyperchlorémique avec trou anionique normal. L’échographie rénale montre une atrophie rénale asymétrique et des contours bosselés.
❖ Les principales causes des néphropathies tubulo-intertitielles sont :
Les uropathies malformatives (reflux) et acquises (tuberculose, bilharziose, lithiase, obstacles prostatiques, fibrose rétro-péritonéale). Les causes toxiques : AINS, antalgiques, sulfamides, aminosides et les métaux lourds Les anomalies métaboliques: hypercalcémie chronique, Hypokaliémie chronique, goutte, oxalose,cystinose Les causes immuno-allergiques: la vaccination, la sérothérapie, la rifampicine.
❖ Néphropathies vasculaires :
Arguments cliniques :
L’interrogatoire recherche : une HTA ancienne et mal contrôlée, des facteurs de risque vasculaire (tabagisme, diabète, hypercholestérolémie, antécédents familiaux, etc.), des antécédents cardio-vasculaires (accident vasculaire cérébral, coronaropathie, artérite), la dégradation de la fonction rénale sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II. L’examen physique recherche : une abolition de pouls, des souffles sur les trajets vasculaires ou des anomalies vasculaires au fond d’œil.
❖ Arguments paracliniques :
Une protéinurie faible inferieure à 1g/24h. Une échographie Doppler des artères rénales (surtout chez les sujets jeunes) à la recherche de signes directs et indirects de sténoses des artères rénales, avec mesure des index de résistance vasculaire intra-rénale, l’évaluation du retentissement de l’HTA (hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG et surtout à l’échographie cardiaque).
❖ Les causes des néphropathies vasculaires :
La sténose de l’artère rénale : cette sténose, athéromateuse dans la plupart des cas, provoque une diminution de la perfusion rénale. Il s’en suit une activation du système rénine-angiotensine qui provoque une hypertension artérielle et une hypokaliémie. Les embolies de cristaux de cholestérol : elles correspondent à la rupture de plaques athéromateuses, notamment au niveau aortique, avec migration de cristaux de cholestérol dans tous les organes, notamment les reins et les membres inférieurs. Ces embolies ont lieu dans les artérioles rénales de petit calibre, surtout chez des personnes coronariennes et lors de manœuvres endovasculaires telles que coronarographies, artériographies, de chirurgies vasculaires ou chez les personnes sous anticoagulants oraux.La néphroangiosclérose (NAS): elle est caractérisée par des lésions histologiques vasculaires (épaississement de l’intima) et un rétrécissement de la lumière des artères de petit calibre et des artérioles préglomérulaires. Ces lésions sont souvent la conséquence d’une hypertension artérielle ancienne et généralement sévère.
❖ Néphropathies héréditaires :
Les antécédents familiaux de néphropathie doivent être systématiquement recherchés. Un arbre généalogique doit également être fait. Les étiologies les plus fréquentes de MRC génétique chez l’adulte sont : surtout la polykystose rénale autosomique dominante et le syndrome d’Alport.
FACTEURS DE PROGRESSION DE LA MRC
Selon les recommandations de NICE de septembre 2008, un patient progresseur est un patient dont le DFG décroit de : 5 ml/min/1,73 m2 en un an, et/ou supérieur à 10 ml/min/1,73m2 en 5 ans. . Plusieurs facteurs peuvent accélérer la dégradation du DFG, parmi lesquels nous retrouvons principalement :
❖ Le polymorphisme génétique : Actuellement, des études ont montré l’existence de polymorphismes génétiques associés à une progression plus rapide de l’IRC. En dehors des maladies rénales entièrement expliquées par des facteurs génétiques (la polykystose), l’existence des facteurs héréditaires favorisant la survenue de maladies rénales différentes dans une même famille est connue. Les Afro-Américains ont une créatininémie plus élevée en moyenne que les Américains d’autre origine avec un risque d’insuffisance rénale chronique terminale multiplié par 4 par rapport aux Américains d’origine européenne.
❖ Les facteurs rénaux : Les lésions rénales (la glomérulosclérose, la fibrose tubulo-interstitielle et la sclérose vasculaire) sont responsables de la production de certains facteurs qui aggravent l’IR: Sp1, Smad3/Smad4, Smad7, EGF (epidermal growth factor), le PAI-1, la propyl-4- hydroxylase, TIMP-1, MMP9.
❖ La protéinurie : plusieurs études cliniques ont démontré que le niveau d’une protéinurie >3g /L est un facteur puissant de progression de la maladie rénale et que sa réduction par un traitement adapté était associée au ralentissement de la progression de l’IR. Il s’agit toujours de protéinurie composée d’albumine et de molécules de haut poids moléculaires, telles que la béta2-micro- globuline, les immunoglobulines IgG et IgM.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I MALADIE RENALE CHRONIQUE
I-1 Définition
I-2 Epidémiologie
I-3 Physiopathologie de l’IRC
I.3.1.Mécanisme d’adaptation fonctionnelle
I.3.1.1.Excrétion de l’eau
I.3.1.2.Excrétion du sodium
I.3.1.3.Excrétion du potassium
I.3.1.4.Excrétion de l’ion H+
I.3.1.5.Excrétion du phosphore
I.3.1.6.Excrétion de déchets azotés
I.3.2.Perturbations des fonctions rénales endocriniennes
I.3.2.1.Vitamine D
I.3.2.2.Érythropoïétine
I-4 Diagnostic L’IRC
I-4-1 Diagnostic positif
I-4-1-1 Circonstances de découverte
I -4-1-2 Signes cliniques
I –4-1-3 Confirmation de l’IRC
I-4-2. Diagnostic différentiel
I-4-3 Diagnostic étiologique
I-5 FACTEURS DE PROGRESSION DE LA MRC
I-6 Traitement de l’IRC
I-6-1 Buts
I-6-2 Moyens
I-6-2-1 Traitement conservateur
I-6-2-2 Traitement de suppléance de la fonction rénale
I-6-2-2-1 Hémodialyse
I-6-2-2-2 Dialyse péritonéale
I-6-2-2-3 Transplantation rénale
I-6-3 Indications
I-6-4 Complications au cours de l’hémodialyse
I-6-4-1 Complications cardiovasculaires
I-6-4-2 Complications infectieuses
I-6-4-3 Autres complications
II Hépatites B et C
II-1 Hépatite B
II-1-1 Structure du virus
II-1-2 Epidémiologie
II-1-3 Pathogénie
II-1-4 Diagnostic
II-1-4-1 Clinique
II-1-4-1-1 Hépatite aigue
II-1-4-1-2 Hépatite chronique
II-1-4-1-2 Biologie
II-1-4-3 Anatomo-pathologie
II-1-5 Traitement
II-1-5-1 Traitement curatif
II-1-5-2 Préventif
II-2 Hépatite C
II-2-1 Structure du virus
II-2-2 Epidémiologie
II-2-3 Pathogénie
II-2-4 Diagnostic
II-2-4-1 Clinique
II-2-4-1-1 Hépatite aigue
II-2-4-1-2 Hépatite chronique
II-2-4-2 Biologie
II-2-4-3 Anatomo-pathologie
II-2-5 Traitement
II-2-5-1 Traitement curatif
II-2-5-1 Indications
II-2-5-2 Préventifs
Deuxième partie : Travail personnel
II.CADRE DE L’ETUDE
II – Patients et méthodes
II-1 Patients
II-1-1 Population d’étude
II-1-2 Critères d’inclusion
II-1-3 Critères de non inclusion
II-1- 4 Outils de dialyse
II-1-5 Choix de la machine par rapport au patient
II-2 Type et période d’étude
II-2-1 Collecte des données
II-2-2 Paramètres étudiés
II-2-3 Prélèvements
II-2-4 Analyse statistique
III Résultats
III-1 Prévalence
III-2 Aspects épidémiologiques
III-2-1 Age
III-2-2 Genre
III -2-3 Néphropathie initiale
III-2-4 Durée en hémodialyse
III-2-5 Statut transfusionnel
III-3 Aspects cliniques
III-3-1 Signes de l’hépatite
III-4 Aspects paracliniques
III-4-1 Aspect biologique
III-4-1-1 Taux d’hémoglobine
III-4-1-2 Transaminases
III-4-1-3 Bilirubine conjuguée
III-4-1-5 Phosphatase alcaline(PAL)
III-4-2 Aspects morphologiques
III-4-2-1 Aspect du foie a l’échographie abdominale
III-5 Aspect virologique
III-5-1 Répartition des patients selon leur statut virologique
Discussion
I-Epidémiologie
I-1 Prévalence
I-1-1 Hépatite B
I-1-2 Hépatite C
I-1-3 Co-infection Hépatite B et C
I-2 Age
I-3 Genre
I-4 Durée en hémodialyse
I-5 Statut transfusionnel
II Clinique
II-1 Néphropathie causale
II-2 Autres manifestations cliniques
III Paraclinique
III-1 Biologie
III-1-1 Hémogramme
III-1-2 Bilan hépatique
III-1-2-1 Transaminases
III-1-2-2 Bilirubine conjuguée
III-1-2-3 Gamma-glutamyl-transférase
III-2 Morphologie
III-2-1 Aspect échographique du foie
Conclusion
