Soutenance mémoire
Le type histologique
Dans la phase 1: Le carcinome urothéliale a été retrouvé chez 33 patients (91.6 %), 3 patients (8.4%) ont présenté un carcinome épidermoide.
Dans la phase 2: le carcinome urothéliale a été retrouvé chez 48 patients (94.2 %), 3 patients (5.8%) ont présenté un carcinome épidermoide.
8.2. Le stade PT :
Dans la phase 1:
Le stade PTa sur 6 pièces opératoires (16.7%).
le stade PT1 sur 8 pièces (22.2%).
Le stade PT2 sur 10 pièces (27.8%).
Le stade PT3 sur 7 pièces (19.4%).
Le stade PT4 a été retrouvé sur 5 pièces opératoires (13.9%).
Dans la phase 2 :
Le stade Pta chez 3 cas (5.8%).
Le stade Pt1 a été retrouvé chez 19 cas (37.3%)
Le stade Pt2 chez 18 cas (35.4 %).
Le stade Pt3 chez 7 cas (13.7%).
le stade Pt4 a été retrouvé chez 4 cas (7.8%).
Dans la phase 1 : Parmi les 31 patients ayant bénéficié d’un curage ganglionnaire
8 cas (25.8%) de métastase ganglionnaire N(+),
21 cas (67.7%) l’étude anatomopathologique n’a pas montré de métastase ganglionnaire N (-).
2 cas (6.5%) de statut N(x).
Dans la phase 2 : Parmi les 46 patients ayant bénéficié d’un curage ganglionnaire
10 cas (21.7%) de métastase ganglionnaire N(+),
35 cas (76.1%) l’étude anatomopathologique n’a pas montré de métastase ganglionnaire N (-).
1 cas (2.2%) de statut N(x).
Les marges chirurgicales
Dans la phase 1:Nous retrouvons des marges chirurgicales positives chez trois patients, il s’agit de :
Deux cas avec des marges chirurgicales vésicales.
Un cas avec une marge chirurgicale urétérale gauche.
Dans la phase 2 : Nous retrouvons des marges chirurgicales positives chez deux patients, il s’agit de :
Un cas avec une marge chirurgicale vésicale.
Un cas avec une marge chirurgicale prostatique.
Les résultats retrouvées ci-dessus nous montre que la courbe d apprentissage n’ a pas compromis les résultats carcinologiques même en maitrisant la technique laparoscopique et en y devenant expert. Cela est du au fait que le chirurgien est déjà familiarisé avec la cystectomie radicale ouverte et connaissait d’avance les principes carcinologiques à respecter .
La survie et le suivi oncologique
Avec un suivi moyen de 38 mois, l’étude de la survie a été effectuée sur l’ensemble de la population. Le tableau ci dessous a pour but de représenter la survie en fonction du statut ganglionnaire et des marges chirurgicales positives.
Les paramètres déterminant la qualité de l’apprentissage
Le temps opératoire
L’évaluation de la courbe d’apprentissage est souvent établie en fonction du nombre de cas nécessaires afin d’observer une diminution du temps opératoire ou une phase de plateau.
Nos résultats démontrent une différence statistiquement significative de la durée opératoire entre les deux phases de l’expérience (p<0.05), nous remarquons que la durée opératoire moyenne diminue avec l’expérience du chirurgien.
Dans notre série la durée opératoire moyenne de la cystectomie laparoscopique totale est de 290±48min, avec une durée moyenne qui passe de 328.3 ± 44.32min pour la phase 1 à une durée moyenne de 262.4±27.68min pour la phase 2.
Les mêmes conclusions ont été rapportées dans la littérature ; Pruthi RS (33) dans une série prospective étudiant 50 cystectomies coelioscopiques, a déterminé l’apprentissage de la technique en deux phases et avait retrouvé une durée opératoire moyenne de 348 min dans la première phase significativement plus longue que la durée dans la deuxième phase estimée à 270 min avec (P<0.05). Omar M. Abou Marzouk et Thomas Drewa (26), dans une série prospective de 65 cystectomies laparoscopiques, ont retrouvé une durée opératoire significativement plus longue dans la première phase d’apprentissage ; avec 303±28min dans la phase1 et 285±22min dans la phase 2 . Matthew H.Hayn(34), dans sa série prospective de 496 cystectomies laparoscopiques, a retrouvé une durée opératoire qui diminue au cours de ses trois phases de l’expérience, avec 454 min pour la première phase et 392 min dans la deuxième phase et 339 min pour la troisième phase avec un p<0.05. Kyle A.Richards et MD (36) dans leur série de 60 cystectomies laparoscopiques ont conclu à une durée significativement diminuant entre les trois phases de leur expérience.
En effet, dans la plupart des séries de CRL publiées à ce jour, la durée opératoire moyenne de la cystectomie coelioscopique diminue avec l’augmentation de l’expérience du chirurgien.
Pertes sanguine et transfusions
Les pertes sanguines et la nécessité de transfusions per ou post-opératoire sont parmi les critères retenues pour l’évaluation d’une courbe d’apprentissage mais qui ne diminuent pas de manière significative dans la plupart des études.
De façon générale, la laparoscopie permet une dissection plus précise, une meilleure vision des petits vaisseaux et une coagulation soigneuse à la pince bipolaire, ce qui permet une réduction du saignement per opératoire ainsi que le taux de transfusion per et post opératoire.
En analysant les cystectomies laparoscopiques dans différentes séries, il s’avère que les pertes sanguines moyennes des patients traités diminuent au cours des différentes phases de l’expérience mais pas toujours de manière significative.
Dans la littérature, Pruthi RS (33) dans une série prospective étudiant 50 cystectomies coelioscopiques, les pertes sanguines moyennes dans la 1ère phase de l’apprentissage étaient 326ml alors que dans la 2ème phase de l’apprentissage, les pertes sanguines ont diminué à 215ml avec p<0.05. Omar M. et Thomas (26), dans leurs série prospective de 65 cystectomies laparoscopiques, ont retrouvé des résultats non significatifs avec des pertes sanguines qui diminuent durant les deux phases d’apprentissage, avec 259,69±102,2ml dans la phase1 et 240±89,2 ml dans la phase2.
Dans notre série, les pertes sanguines ont diminué durant les deux phases de l’expérience, avec une moyenne de 333,7 ±133,9 ml dans la phase 1 et 194,3±80,36 ml dans la phase 2 (p=0,0003).
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Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
I. Historique des techniques chirurgicales de la cystectomie
II. Historique des modalités de classification des complications chirurgicales
RAPPEL ANATOMIQUE
I. Anatomie descriptive de la vessie
1. Situation et projection
2. Morphologie extérieure
3. Dimensions
4. Configuration interne
5. Moyens de fixité
II. Rapports topographiques de la vessie
1. Chez l’homme
2. Chez la femme
III. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de la vessie
1. La vascularisation de la vessie
2. Les lymphatiques de la vessie
3. Les nerfs de la vessie
RAPPEL SUR LES TUMEURS VESICALE
I. Epidémiologie des tumeurs de la vessie
II. Physiopathologie
1. Facteurs de risque
III. Anatomopathologie
1. Histologie
2. Histoire naturelle et pronostic
IV. Diagnostic
1. Hématurie
2. Troubles mictionnels
3. Liées à l’extension locorégionale ou à distance
4. Fortuite
5. Dépistage par cytologie urinaire
6. Cystoscopie
V. Prise en charge
1. Tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)
2. Tumeur infiltrant le muscle (TVIM) au stade localisé
3. Prise en charge palliative
MATÉRIEL ET METHODES
I. But de l’étude
II. Population de l’étude
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
III. Recueil des données
IV. L’évaluation de la douleur postopératoire
V. TECHNIQUE OPERATOIRE
1. L’installation du patient
2. Equipe chirurgicale
3. les voies d’abord de l’intervention
4. La cystoprostatectomie chez l’homme
5. la pelvectomie antérieur chez la femme
6. Le curage ganglionnaire
7. la dérivation urinaire
8. La fin de l’intervention
VI. L’analyse statistique
RÉSULTATS
I. Analyse descriptive de l’échantillon global
1. Les données démographiques
2. Les circonstances de découverte et données cliniques
3. La cystoscopie avec résection initiale de la tumeur de vessie
4. Imagerie
5. Biologie
6. Les conditions préopératoires
7. Données per et postopératoires
8. Les données histologiques
II. Représentation graphique de l’apprentissage
1. Représentation de la courbe d’apprentissage du temps opératoire
2. Représentation de la courbe d’apprentissage des pertes sanguines
3. Représentation de la courbe d’apprentissage des transfusions postopératoires
4. Représentation de la courbe d’apprentissage des ganglions lymphatiques
5. Représentation de la courbe d’apprentissage des marges positives
6. Représentation de la courbe d’apprentissage des grades definitifs des complications selon la classification de clavien
7. Représentation de la courbe d’apprentissage de la première prise alimentaire
8. Représentation de la courbe d’apprentissage de la reprise du transit
9. Représentation de la courbe d’apprentissage de l’ambulation
III. Analyse multivariée
1. Données démographiques selon les deux phases d’apprentissage
2. La cystoscopie avec résection initiale de la tumeur de vessie selon les deux phases d’apprentissage
3. Imagerie
4. Biologie
5. Les conditions préopératoires selon les deux phases d’apprentissag
6. Données per et post opératoires selon les deux phases d’apprentissage
7. Les facteurs péri opératoires prédictifs de complications
8. Les résultats onco-histologiques selon les deux phases d’apprentissage
9. La survie et le suivi oncologique
DISCUSSION
I. Les paramètres déterminant la qualité de l’apprentissage
1. Le temps opératoire
2. Pertes sanguine et transfusions
3. Douleur postopératoire
4. Reprise du transit
5. Les complications post opératoires
6. Les facteurs péri opératoires prédicateurs de complications
7. Séjour postopératoire
8. la cicatrice post opératoire
II. Les résultats carcinologiques
1. Impact des marges chirurgicales positives
2. L’envahissement ganglionnaire
3. Résultats histologiques
4. Le suivi oncologique et la survie
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉ
BIBLIOGRAPHIE
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