Perte d’attache et de support osseux dans la maladie parodontale

Facteurs généraux ou systémiques et environnementaux

L’influence des maladies systémiques sur l’état parodontal a d’abord était démontrée par les études avec les patients diabétiques de type 1 et 2.15,24 Le diabète est un facteur de risque reconnu des maladies parodontales par les troubles circulatoires qui l’accompagnent et favorisant ou aggravant les maladies parodontales. La parodontite est actuellement classée au 6ème rang des complications du diabète par l’Association Américaine pour le diabète.25 On peut également citer la grossesse et les hémopathies qui ont une manifestation parodontale. Le facteur environnemental (aussi qualifié de comportemental) majeur reconnu est le tabagisme qui a fait l’objet d’études longitudinales et qui est fortement associé à la parodontite et qui en augmente le risque d’apparition. L’impact du tabac par ses composants (nicotine et cotinine) sur la vascularisation a été largement démontré, de même que sur la sévérité de l’atteinte parodontale.

Classification des poches parodontales

Les premières poches sans perte d’attache se forment déjà avec la gingivite sous forme de poches gingivales ou pseudo-poches. Les critères de la vraie poche parodontale sont la perte d’attache, la prolifération en profondeur de l’épithélium jonctionnel et sa transformation en épithélium de poche.42 Le type de poche est évalué par la mesure de la profondeur, l’examen clinique et l’étude des radiographies. Suivant le rapport avec l’os alvéolaire on distingue deux formes :
– les poches supra-osseuses avec perte osseuse horizontale dans lesquelles le fond de la poche est corronaire au sommet de la crête osseuse,
– les poches intra-osseuses avec perte osseuse verticale ou oblique où la limite inférieure de la poche est apicale au sommet de la crête osseuse.

Evaluation de la perte d’attache

Le niveau d’attache clinique est la distance de la jonction amélo-cémentaire (JAC) au fond du sulcus ; lorsque la JAC n’est pas visible, un niveau d’attache relatif peut être considéré comme référence (limite cervicale d’une restauration). Sa quantification fournit une évaluation relativement objective de la perte de support parodontal, notamment dans les suivis longitudinaux de sites. En effet les mesures de perte d’attache et de profondeur au sondage font partie des critères utilisés pour déterminer la sévérité de l’atteinte parodontale. Cependant, le sondage parodontal présente de nombreuses sources d’erreurs qui le rendent imprécis. La profondeur de la pénétration de la sonde augmente avec la force d’insertion et l’état inflammatoire des tissus. La sonde pénètre, même avec la force faible recommandée (0,75 Newton) toujours plus loin que le fond du sillon gingivo-dentaire ou de la poche. En présence d’une parodontite, la sonde pénètre à travers l’épithélium de poche et à travers le tissu conjonctif infiltré riche en vaisseaux (saignement) jusqu’aux premières fibres collagènes intactes qui s’insèrent dans le cément radiculaire. L’erreur de mesure entre la véritable profondeur de poche histologique et la mesure clinique (profondeur de sondage) peut atteindre 2 mm en cas d’atteinte sévère du parodonte. Il existe ainsi différents types de sondes utilisées pour mesurer cette valeur et tenter de réduire ces erreurs.

Parodontite agressive

Elle constitue une forme très destructrice des maladies parodontales survenant chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune et pouvant aboutir à la perte prématurée des dents (figure 6). Elles regroupent les anciennes appellations de parodontites précoces, pré-pubertaires, juvéniles, à progression rapide et réfractaires. Sur le plan clinique, elle est caractérisée par :
– une inflammation d’intensité variable,
– une perte d’attache,
– des profondeurs de poche supérieures à 5mm,
– des mobilités dentaires accrues.
Une des caractéristiques des formes localisées (anc. parodontites juvéniles localisées) est l’atteinte préférentielle des incisives et des premières molaires permanentes, ce contrairement aux parodontites chroniques qui affectent de façon aléatoire les dents. Les raisons de ce siège électif demeurent encore inconnues. La quantité de plaque est faible et l’inflammation discrète contrastant avec la sévérité des lésions parodontales. Sur le plan radiologique, on note une alvéolyse angulaire, un élargissement de l’espace desmodontal et une absence de lamina dura. Dans les formes localisées, les atteintes sont souvent bilatérales symétriques à l’analyse radiographique donnant des lésions « en miroir ».4 La parodontite est dite localisée lorsque moins de 30% des sites sont atteints, et généralisée lorsque plus de 30% des sites le sont. Les destructions sont le plus souvent disproportionnées par rapport à l’importance des dépôts sur les surfaces dentaires et sont associées à la virulence bactérienne notamment celle d’Aggregatibacter actinomycetemcomitans.

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Table des matières

Introduction
Première partie : Anatomo-physiopathologie du parodonte et étude clinique des parodontites
1. Anatomie et physiopathologie parodontales
1.1. Définition
1.2. Eléments constitutifs du parodonte.
1.2.1. Gencive
1.2.2. Attache épithélio-conjonctive
1.2.2.1. Définition
1.2.2.2. Eléments structurels
1.2.3. Desmodonte
1.2.4. Cément
1.2.5. Os alvéolaire
1.3. Etiopathogénie des maladies parodontales
1.3.1. Définition
1.3.2. Facteurs étiologiques
1.3.2.1. Facteurs locaux
1.3.2.2. Facteurs généraux ou systémiques et environnementaux
1.3.2.3. Facteurs constitutionnels
1.3.3. Pathogénie
1.3.3.1. Théorie bactérienne
1.3.3.2. Théorie fonctionnelle
1.3.3.3. Théorie immunologique
1.3.3.4. Mécanisme pathogénique
1.3.3.5. Perte d’attache clinique et poche parodontale
1.3.3.5.1. Définitions
1.3.3.5.2. Formation de la poche parodontale
1.3.3.5.3. Classification des poches parodontales
2. Diagnostic des parodontites
2.1. Rappel de la classification des maladies parodontales
2.2. Moyens diagnostiques
2.2.1. Evaluation de la perte d’attache
2.2.1.1. Moyens de sondage parodontal
2.2.1.2. Intérêt clinique du sondage
2.2.2. Examens paracliniques
2.3. Diagnostic positif
2.3.1 Parodontite chronique
2.3.2. Parodontite agressive
2.4. Examen radiographique
2.4.1. Généralités
2.4.2. Techniques radiographiques utilisées en parodontie
2.4.2.1. Bilan radiographique du long cône
2.4.2.2. Radiographie panoramique ou orthopantomographie
2.4.2.3. Radiographie numérique
2.4.3. Radiodiagnostic des maladies parodontales
2.4.3.1. Aspects radiologiques du parodonte sain
2.4.3.1.1. Os maxillaires et crête alvéolaire
2.4.3.1.2. Septum interdentaire
2.4.3.1.3. Zone interradiculaire
2.4.3.1.4. Espace desmodontal
2.4.3.1.5. Lamina dura
2.4.3.2. Aspects radiologiques du parodonte pathologique
2.4.3.2.1. Alvéolyse
2.4.3.2.2. Crête alvéolaire et septum interdentaire
2.4.3.2.3. Lamina dura
2.4.3.2.4. Zone interradiculaire
Deuxième partie : Etude des corrélations entre perte d’attache, profondeur de poche, perte osseuse et pertes dentaires dans la parodontite chronique et la parodontite agressive
1. Justification et objectif de l’étude
2. Type d’étude
3. Matériel et méthode
3.1. Echantillonnage
3.2. Critères de sélection
3.3. Cadre et durée de l’étude
3.4. Matériel
3.5. Méthode
3.7. Analyse des données
4. Résultats
4.1. Caractéristiques socio-démographiques
4.2. Matériel d’hygiène orale
4.3. Caractéristiques cliniques et radiographiques des parodontites
4.4. Pertes dentaires
4.5. Corrélations partielles de la perte osseuse après ajustement de l’âge
5. Commentaire
5.1. Limites de l’étude
5.2. Caractéristiques socio-démographiques
5.3. Caractéristiques cliniques
5.4. Pertes osseuses et dentaires
5.5. Recommandations
Conclusion
Références
Annexes