Soutenance mémoire
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Indications
En prothèse, l’implantologie est possible dans tous les cas d’édentement à condition que l’état général du patient, les tissus osseux et muqueux du site implantaire le permettent. Cependant, les indications de choix sont :
– l’édentement total
– l’édentement unitaire avec des dents adjacentes saines,
– l’édentement terminal : unilatéral ou bilatéral
– et l’édentement intercalaire de grande étendue.
En orthodontie, l’implantologie est indiquée comme moyen d’ancrage orthodontique, dans les récupérations et traction de dents incluses, dans les corrections de diastèmes antérieurs, dans les redressements de molaires versées, dans les cas d’intrusion, d’extrusion, d’inversion d’articulé et de protraction d’une arcade complète.
Les indications d’ordre psychologique sont liées à l’incapacité du patient à s’adapter au port de prothèse avec un comportement de repli, des réactions phobiques.
Les indications d’ordre professionnel : les implants dentaires sont particulièrement indiqués chez les professionnels de la voix.
Contre-indications
• les contre-indications générales
Les contre-indications générales définitives
– Le diabète :
C’est une affection métabolique qui se caractérise, sur le plan biologique, par une hyperglycémie chez le sujet à jeun.
L’hyperglycémie chronique affecte différentes structures tissulaires, elle produit un effet inflammatoire et, stimule la résorption osseuse [84].
Sur le plan humoral, on observe une réduction du pouvoir anticorps des immunoglobines G (IgG) gliquées. Ceci explique l’altération de l’action des neutrophiles, la baisse du chimiotactisme et de la phagocytose prédisposant le diabétique à un risque accru aux infections [75].
Sur le plan psychologique, le diabétique est un sujet fragile, sensible au stress, ce qui peut aggraver son état.
Le diabète est actuellement considéré comme contre-indication relative pour le traitement implantaire[49].
– Les affections cardio-vasculaires :
Le risque cardiaque essentiel est l’endocardite infectieuse.
Chez les sujets atteints de lésions valvulaires, une simple bactériémie peut évoluer vers une septicémie et constituer une endocardite maligne dont la forme lente est la maladie d’OSLER.
Chez les sujets atteints de sclérose vasculaire, il y a des risques d’apparition d’accidents graves, tels qu’une crise d’angine de poitrine, un infarctus du myocarde avec risque de mort subite [61].
– Rhumatisme articulaire aigue(RAA)
Le RAA est une affection inflammatoire articulaire et viscérale qui entraine une atteinte du péricarde, du myocarde et de l’endocarde d’où sa gravité. Il se traduit par une lésion valvulaire [61].
– Insuffisance rénale chronique
Se traduit par une diminution définitive de la fonction rénale d’excrétion, entrainant une anémie sévère constante.
Les manifestations buccales sont : ulcérations, parodontopathies avec ostéolyse et mobilités dentaires, gingivorragies, halitose, augmentation du volume des glandes salivaires.
La radio montre une ostéite fibreuse [61].
– Les maladies du sang et de la série blanche : leucémies, agranulocytoses
Elles sont caractérisées par la prolifération exclusive de cellules hématopoïétique très peu différenciées provoquant une insuffisance médullaire qui se traduit par :
-une anémie et un syndrome hémorragique ;
-un syndrome tumoral.
Au plan buccal, on observe une pâleur des muqueuses, des parodontopathies, des gingivorragies, éventuellement une angine ulcérotique et des pétéchies.
Chez ces sujets la résistance est affaiblie, la moindre intervention peut être mortelle.
– La radiotherapie :
Le grand risque pour ces sujets est l’ostéoradionécrose. Il faut éviter par tous les moyens, toute intervention chirurgicale après le traitement irradiant [68].
– Les sujets ayant des troubles psychiatriques importants : Ces patients sont incapables d’assurer une hygiène bucco-dentaire
rigoureuse, des visites de contrôle régulières, une motivation efficace.
– Les sujets porteurs du VIH/SIDA
Chez ces sujets le système immunitaire est perturbé, et ils sont exposés à de multiples infections. Leurs manifestations buccales sont généralement des candidoses, des lésions herpétiques, des leucoplasies chevelues et des adénopathies cervicales.
– Les troubles hépatobiliaires
Il y a des perturbations considérables du métabolisme hépatique entraînant des risques hémorragiques et une susceptibilité à l’agression médicamenteuse.
– Hyperparathyroïdie
Elle résulte de l’hypersécrétion d’hormones parathyroïdiennes. Les organes atteints sont le plus souvent le rein et le squelette. Les symptômes sont sous forme de douleurs diffuses, de fractures spontanées des os longs, de tuméfactions osseuses (doigts, maxillaires) et de déformations du rachis. A la radio on peut observer une image kystique de la mandibule.
On note également des troubles de l’assimilation induisant une hypoprotidémie et une hypovitaminose, responsables de l’asthénie, de la fragilité vasculaire, de l’amaigrissement.
– L’éthylisme
Ce sont des sujets difficiles à anesthésier, saignant facilement, s’infectant volontiers. Il importe de les reconnaître. Les signes sont assez évocateurs : l’instabilité, les tremblements, une mauvaise haleine. L’alcool fragilise l’os et perturbe sa réparation [82].
x Les contre-indications temporaires
– La grossesse
Au cours de la grossesse, on note de nombreuses modifications physiologiques générales et locales ; il convient donc de reporter l’intervention après l’accouchement.
– La grande vieillesse
Cette période de la vie est marquée par l’involution tissulaire, un ralentissement fonctionnel aboutissant à des affections comme : obésité, hypertension, diabète, angio-cardiopathie, broncho-pneumopathie, cancer, ostéoporose.
La décision opératoire devra tenir compte des examens complémentaires, de la tolérance médicamenteuse qui est diminuée pouvant contre-indiquer une anesthésie locale.
Analyse radiologique
Cet examen permet de déterminer la position, le nombre, la longueur et l’axe des futurs implants. A partir de l’analyse radiologique, seront évaluées la qualité et la quantité d’os disponible, la présence d’obstacles anatomiques et d’un processus pathologique. Une première approche est faite par des examens radiologiques conventionnels : la radiographie panoramique, les radiographies retro-alvéolaires.
Ils sont complétés par des examens d’imagerie plus précis : le scanner, le scannora le dantascan.
Les radiographies conventionnelles
• la radiographie retro-alvéolaire [64]
Les radiographies retro-alvéolaires permettent d’obtenir des renseignements très précis sur une faible zone bien déterminée des maxillaires.
Elles permettent une parfaite définition de la trabéculation osseuse, des lésions dentaires et parodontales et de la hauteur d’os disponible.
Cependant, il est difficile, voire impossible, d’obtenir une stricte orthogonalité. La radiographie retro-alvéolaire donne une vision restrictive de la zone à implanter, ignorant les rapports avec les obstacles anatomiques voisines.
• la radiographie panoramique ou orthopantomogramme L’orthopantomogramme correspond à la première pierre dans le diagnostic radiologique [14].
Il permet d’avoir une première approche par une vue d’ensemble de la situation, et de détecter certaines lésions dentaires ou osseuses évoluant à bas bruit.
Elle permet au praticien d’obtenir sur un seul cliché la totalité du système dento-maxillaire. Ce cliché donne une estimation approximative de la hauteur de l’os pour un coût relativement bas.
Ces inconvénients majeurs sont un taux d’agrandissement de 1.3 et l’impossibilité d’une évaluation osseuse tridimensionnelle (3D) [45].
Les radiographies modernes
• Le scanner [52]
Il permet d’évaluer le volume et la structure du tissu osseux du site receveur de l’implant. Une étude à grandeur réelle est possible à condition que le champ d’exploitation soit d’agrandissement 1. Elle permet donc :
– une analyse du volume osseux : mesure de l’épaisseur véstibulo-linguale disponible sur chaque coupe et mesure de la hauteur de l’os disponible ;
– une analyse de la structure osseuse : sinus maxillaire, déminéralisation osseuse, canal dentaire inferieur, canal palatin antérieur.
Il existe cependant un certain nombre d’inconvénients :
– impossibilité de réaliser des coupes sagittales directes. Les coupes axiales seront les seules qui permettront de déterminer la longueur d’os dans les secteurs antérieurs,
– obliquité des coupes,
– impossibilité fréquente d’hyper-extension du cou chez certains patients âgés ou arthrosique,
– la présence d’éléments prothétiques métalliques générateurs d’artefacts liés à la saturation des détecteurs T.D.M par cette hyperdensité non physiologique,
– L’irradiation directe du cristallin, et de la glande thyroïde sont à craindre. Ces inconvénients sont supprimés par les procédés de reconstruction, rendus possibles par les progrès de logiciels récents tel que le DENTASCAN.
• Dentascan
Au début les premiers examens du scanner ne donnaient que des coupes axiales ou transversales directes. Pour pallier les inconvénients apportés à ces coupes les constructeurs proposent à partir des années 1990 des programmes spécifiquement adaptés à l’étude du maxillaire dont le plus connu est le dentascan [28].
Il fournit des informations sur les structures anatomiques et la hauteur d’os disponible. Les coupes transversales obliques permettent de distinguer l’inclinaison des crêtes osseuses dans le sens véstibulo-lingual ou palatin et l’épaisseur des corticales.
Il est surtout indiqué pour évaluer la hauteur d’os disponible au dessus du canal dentaire inferieur ou lorsqu’on veut déterminer le versant d’implantation vestibulaire ou lingual [52].
Un nouveau logiciel, le Denta PC permet une amélioration de la planification pré-chirurgicale.
Le logiciel Denta PC permet au praticien d’effectuer sur son ordinateur de type PC un plan de traitement pré-implantaire : simulation chirurgicale implantaire, mesure de densité dans la zone de forage et en périphérie de l’implant permettant de prévoir l’ostéointégration, localisation du canal mandibulaire, impression de documents en grandeur réelle, archivage, téléradiologie [28].
• Scanlam
Les maquettes scanlam sont d’une aide précieuse au diagnostic en chirurgie implantaire : c’est la matérialisation du bilan scanné en coupes axiales.
Il permet de choisir l’axe, la position et l’orientation de l’implant fournissant le meilleur résultat esthétique.
Analyse prothétique et esthétique
Cet examen clinique sera complété par la prise d’empreintes d’étude qui seront montées en articulateur. Etape incontournable de cette préalable et ceci d’autant plus que l’édentement est important.
Une première analyse concernera la dimension verticale d’occlusion et les rapports inter-arcades ; on effectuera des mesures précises de l’espace prothétique disponible .Puis, la réalisation de cires ajoutées de diagnostic (Wax Up) préfigurant la future prothèse sur implants au niveau des dents absentes validera le projet prothétique idéal.
Dans le cadre d’un édentement complet, il est déjà possible, à ce stade, d’orienter le traitement vers une prothèse complète fixée ou une prothèse amovible stabilisée.
De manière générale, quand l’édentement est important, il convient de réaliser un essayage esthétique avec de la cire et des dents du commerce montées sur la crête afin de vérifier le soutien de la lèvre du patient et de la ligne du sourire et décider si une fausse gencive ou une greffe osseuse seront nécessaires.
En fin ces modèles d’études serviront également à la réalisation d’un guide d’imagerie que le patient portera pour la réalisation du scanner [8].
Critères favorisants une bonne ostéointégration
La capacité pour un implant d’être ostéointégrée dépend de six facteurs qu’il faut soigneusement analyser pour obtenir des résultats prévisibles. Les trois premiers facteurs dépendent du fabricant de l’implant, les trois autres de l’opérateur [58].
• Biocompatibilité du matériau
Le matériau le plus utilisé en implantologie actuellement est le titane qualifié de commercialement pur c’est-à-dire que les impuretés y sont présentées à moins de 0,25 % [83].
Le titane est choisi en implantologie orale pour son excellente biocompatibilité, qui associée à ses propriétés mécaniques, permet de répondre aux exigences d’un implant que ce soit du point de vue de la toxicité mais aussi des fonctions que devra assurer l’implant.
La biocompatibilité du titane est assurée par une couche de passivation TiO2 qui le protège de la corrosion, de plus le titane est inerte chimiquement [38]. Il n’existe non plus aucune réaction connue d’allergie au titane [77].
• Dessin de l’implant [58]
Il existe différents dessins d’implants : vis, cylindres, lames .La préparation du site osseux receveur étant directement liée à la forme de l’implant, l’absence d’une instrumentation calibrée en fera rejeter certains, comme les lames. Les dessins d’implant les plus usités à l’heure actuelle sont les vis.
• Etat de surface
La couche d’oxyde qui se forme instantanément à la surface du titane permet l’intégration biologique de l’implant par l’incorporation des ions calcium et phosphore présents dans le caillot initial. Cette bio-intégration n’est possible qu’à deux conditions :
– que ce soit le sang du patient qui entre en premier contact avec la couche d’oxyde qui doit être très hydrophile permettant un établissement rapide des cellules et leur croissance [12].
– d’éviter la pollution de la couche d’oxyde en manipulant l’implant avec des précélles en acier inoxydables, ou avec des gants ou bien en aspergeant avec du sérum physiologique [41].
• Préparation du site osseux
Les conditions de la préparation du site osseux receveur ont une influence sur sa cicatrisation .Quelles que soient les précautions chirurgicales prises, une zone nécrotique apparaîtra inévitablement comme le résultat du traumatisme infligé à l’os. Il semble que le principal facteur de perturbation de la cicatrisation correcte de l’os soit la chaleur dégagée par les instruments rotatifs lors de la préparation du site osseux receveur.
• Technique chirurgicale
La préparation de la salle d’intervention doit suivre un protocole. (Voir préparation du local)
• Les conditions de mise en charge
AKAGAWA et COLL [4] montre avec deux matériaux différents (en titane et en alumine) que :
– lorsque l’implant est mis en charge immédiatement on trouve une ou plusieurs couches de tissu fibreux, surtout dans sa partie moyenne et dans sa partie apicale ;
– lorsque l’implant est laissé en nourrice, il existe un contact direct os –implant.
Selon SCHRIEDER l’enfouissement total de l’implant n’est pas une condition nécessaire pour l’obtention de l’ostéointégration [73].
Echecs de l’ostéointégration
Les échecs de l’ostéointégration peuvent être dus à:
– un échauffement de l’os pendant la préparation du site receveur
– une suppression de l’implant contre l’os créant une hyaline
– une mise en charge prématurée
– une mauvaise immobilisation immédiate de l’implant
– une infection per-opératoire.
Les échecs peuvent être classés en fonction du temps de pose de la prothèse en échecs précoces ou tardifs. Ils surviennent respectivement soit avant soit après la phase prothétique [19].
– Les signes cliniques : la mobilité observée lors de la connexion du pilier signe l’absence de l’ostéointégration osseuse [9].
La sensation de douleur souvent associée à la mobilité, entraine l’échec précoce de l’implant.
– Les signes radiologiques : ils peuvent être contradictoires, car parfois même en présence d’une situation clinique asymptotique l’échec précoce de l’implant est constaté [39].
Préparation du patient
Une antibioprophilaxie à base d’amoxicilline ou d’érythromycine sera administrée la veille de l’intervention ; puis poursuivie pendant 10 jours.
Chez certains patients anxieux, une prémédication à base de diazépam est administrée.
Les posologies sont adaptées à l’âge et au poids du sujet.
Avant de pénétrer dans le bloc, le patient effectue des bains de bouche avec une solution à base de chlorexidine à 0,1%.
Au bloc, il est habillé d’une casaque stérile, d’un calot sur la tête et de sur-chaussure. Une fois installé sur le fauteuil, l’aide operateur lui désinfecte le pourtour de la bouche, puis le couvre de champs stériles.
Préparation du praticien
– lavage chirurgical des mains jusqu’aux coudes (eau stérile si possible)
– séchage des mains, avec une serviette stérile
– l’habillage du praticien se fait par l’enfilage d’une casaque, de sur-chaussures, et d’une protection des cheveux.
SEQUENCES OPERATOIRES
Phase chirurgicale
Il existe deux techniques standard de pose d’implants :
• la technique en deux temps dite « système enfoui » qui comporte deux phases chirurgicales. Les implants sont mis en nourrice lors de la première séance, puis mis en charge dans un deuxième temps opératoire, 4 à 6 mois plus tard.
• la technique en un seul temps dite « système non enfoui » avec une seule phase chirurgicale
La technique enfouie [33]
La technique enfouie est un procédé de mise en place d’implant où l’implant est mis en nourrice sous la muqueuse gingivale pendant 4 à 6 mois avant sa mise en charge fonctionnelle.
C’est une technique mise au point par BRANEMARK en 1965, publié en 1975.
Elle comporte deux phases :
– la première phase chirurgicale : phase de chirurgie osseuse, les implants sont mis en place après forage de l’os.
– la deuxième phase chirurgicale : phase de chirurgie muqueuse, où les implants sont connectés avec les piliers transgingivaux : c’est la mise en charge.
La première phase chirurgicale Elle est encore appelée chirurgie osseuse
Les étapes initiales
► L’anesthésie
Sur un site édenté, l’os n’a pas d’innervation sensitive propre. L’anesthésie va concerner les tissu mous et sera donc uniquement local : vestibulaire et linguale ou palatine. Donc une anesthésie locale à base de xylocaine avec ou sans vasoconstricteur sera réalisée.
L’anesthésie tronculaire est contre-indiquée afin de pouvoir apprécier la proximité d’un nerf, en cours d’intervention.
►L’incision
→ Critère de l’incision
– elle doit être franche et suffisamment longue pour bien accéder à l’os.
– elle doit être suffisamment profonde jusqu’à l’os pour avoir des lambeaux de pleine épaisseur et exclure celle-ci pour les lambeaux de demi-épaisseur.
– elle doit respecter les éléments anatomiques de voisinage qui sont essentiellement vasculaires, nerveux et glandulaires.
Elle doit permettre une bonne cicatrisation par première intention.
→ Techniques d’incision [32] On peut citer :
● Technique d’incision standard
L’incision primaire est effectuée horizontalement sur la crête, et légèrement décalée en linguale .l’incision secondaire de décharge est perpendiculaire à la première et se termine au fond du vestibule, en muqueuse alvéolaire.
On décolle un lambeau de pleine épaisseur muccopériosté vestibulaire.
Il existe une variante à l’incision de décharge perpendiculaire : incision oblique du côté mésial. Elle permet une meilleure vascularisation du lambeau.
AVANTAGES
accès à l’os facile ;
peu de saignement ;
lambeau bien vascularisé ;
faible risque de contamination ;
bonne cicatrisation.
INCONVENIENT
risque de nécrose du lambeau (décalage lingual de la trace d’incision)
● Technique d’incision sur la crête
L’incision primaire est horizontalité ; elle se fera sur la crête. Elle est conduite jusqu’au niveau osseux. Ce qui permet de décoller un lambeau d’épaisseur totale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES
1 GENERALITES
1.1 RAPPELS ANATOMIQUES
1.1.1 Mandibule
1.1.1.1 La région de la symphyse mentonnière
1.1.1.2 La région du corps mandibulaire
1.1.2 Maxillaire
1.1.2.1 Prémaxillaire
1.1.2.2 Pilier canin
1.1.2.3 Sinus maxillaire
1.2 EXAMEN PRE-IMPLANTAIRE
1.2.1 Examen clinique
1.2.1.1 Interrogatoire
1.2.1.2 Bilan médical général
1.2.1.3 Examen local
1.2.1.4 Examens para-cliniques
1.2.1.5 Analyse prothétique et esthétique
1.3 LES TYPES D’IMPLANTS
1.3.1 Les implants juxta-osseux
1.3.2 Les implants endo-osseux
1.3.2.1 Les implants à insertion verticale
1.3.2.2 Les implants à insertion latérale ou dyskimplant
1.3.2.3 Les implants à insertion dite oblique
1.4 L’OSTEOINTEGRATION
1.4.1 Définition
1.4.2 Critères de succès de l’ostéointégration
1.4.2.1 Cliniques
1.4.2.2 Radiologiques
1.4.3 Critères favorisants une bonne ostéointégration
1.4.4 Echecs de l’ostéointégration
1.5 LES RISQUES LIES A LA POSE D’IMPLANT
DEUXIEME PARTIE: PROTOCOLE OPERATOIRE
2-PROTOCOLE OPERATOIRE
2.1 ASEPSIE
2.1.1 Préparation du local
2.1.2 Préparation du patient
2.1.3 Préparation du praticien
2.2 SEQUENCES OPERATOIRES
2.2.1 Phase chirurgicale
2.2.1.1 La technique enfouie
2.2.1.2 La technique non enfouie
2.2.2 La phase prothétique
2.2.2.1 Prise d’empreinte
2.2.2.2 Prothèse supra-implantaire
2.2.2.3 Prothèse implanto-portée
TROISIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
3-NOS OBSERVATIONS
3.1 CAS CLINIQUE
3.2 COMMENTAIRES
3.2.1 Le guide radiologique
3.2.2 Bilan radiologique
3.2.3 ASEPSIE
3.2.4 Type d’implant
3.2.5 Dimensions des implants
3.2.6 Technique opératoire
3.2.7 Coût du traitement
QUATRIEME PARTIE : PERSPECTIVES
4-PERSPECTIVE DE CREATION D’UNE UNITE D’IMPLANTOLOGIE
4.1 JUSTIFICATION DU PROJET
4.2 OBJECTIFS
4.3 RESSOURCES
4.3.1 RESSOURCES HUMAINES
4.3.2 LES RESSOURCES MATERIELLES
4.4 PLAN D’ACTION
4.5 BUDGET
4.6 RESULTATS ATTENDUS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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